Барьеры для участия частных медорганизаций в системе ОМС

168

Частные медорганизацииУвеличение числа частных медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС, не означает аналогичного прироста объема их услуг.

Это создает дополнительные сложности в работе системы ОМС и затрудняет контроль за качеством медицинской помощи.

Существует несколько блоков проблем, препятствующих расширению участия негосударственных организаций в ОМС. Это перекосы в финансировании услуг, ограничения направлений расходования средств.

Государственные учреждения не воспринимают частные организации как равноправных партнеров в системе ОМС и отказывают в безвозмездном обслуживании по их направлениям. Интеграцию негосударственных компаний в реализацию территориальной программы госгарантий часто обеспечивает «ручной режим» управления в конкретных регионах.

Полемика об интеграции частных медорганизаций в систему ОМС обычно разворачивается в двух направлениях.

Одно касается риска вытеснения государственных учреждений из сферы ОМС — говорится, что это может привести к фактическому прекращению их деятельности, что, в свою очередь, снизит гарантии бесплатности помощи для населения.

Другое — барьеров для добросовестной конкуренции на рынке медицинских услуг и необходимости более тщательного регулирования правового поля.

Важно! Сегодня число негосударственных медорганизаций составляет 23% от всех участвующих в системе обязательного медицинского страхования.

Однако доля средств, которые частные поликлиники и больницы получают за свои услуги, не превышает 5% от всех затрат на оплату медицинской помощи по ОМС 

Очевидно, что множество организаций, каждая из которых оказывает маленький объем услуг, создает дополнительные сложности и затрудняет контроль за качеством медицинской помощи.

Главная причина несоответствия числа провайдеров медуслуг и объемов их деятельности в сфере ОМС в том, что для многих частных медорганизаций не установлены плановые объемы помощи. Более того, в значительном числе случаев для выделения запрашиваемых объемов нет достаточных оснований.

Важно! Практически все частные медорганизации оказывают только ограниченный набор услуг, выбираемых ими в зависимости от величины тарифа ОМС

Рассмотрено, что именно препятствует участию частных медорганизаций в системе ОМС на примере работы центра общей врачебной практики «Полис. Участковые врачи».

Пример работы центра общей врачебной практики

Это проект государственно-частного партнерства по оказанию полного спектра услуг первичного звена здравоохране- ния. Центр не оказывает платных услуг, и единственный источник его финансирования — средства ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
посмотреть/скачать>>

Инвестиции в проект составили 210 млн руб. Всего организовано 19 филиалов в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области, г. Ульяновске и Ульяновской области. На медицинское обслуживание прикреплено 200 тыс. человек и эта цифра продолжает увеличиваться.

Трехлетний опыт работы в системе ОМС позволил выделить пять блоков проблем:

  1. Недостаточность финансирования в сфере ОМС.
  2. Законодательные ограничения направлений расходования средств, полученных за услуги по ОМС.
  3. Унификация способов оплаты помощи по территориальным программам ОМС.
  4. Недостатки нормативной базы для реализации проектов ГЧП.
  5. Непрозрачность работы системы ОМС для частных медорганизаций.

Недостаточность финансирования в сфере ОМС

Принципы финансирования помощи в рамках территориальных программ ОМС существенно различаются по субъектам РФ. В стране нет единых тарифов ОМС, отличаются и способы оплаты, преимущественно используемые в том или ином регионе.

Важно! Несмотря на унификацию способов оплаты в федеральной программе госгарантий (по подушевому нормативу финансирования для амбулаторно-поликлинической помощи, по законченному случаю лечения по КСГ для стационарной помощи), на практике действуют нерыночные принципы финансового обеспечения деятельности медорганизаций 

Распределение плановых объемов медицинской помощи предполагает, по сути, установление плановых объемов финансирования. Такое распределение базируется, в первую очередь, на потребностях государственных учреждений в финансовых ресурсах для обеспечения своего существования.

Это ведет к необоснованности устанавливаемых тарифов, разделению услуг на более и менее «выгодные», недостатку финансирования целых направлений помощи.

Например, тарифы ОМС на высокотехнологичную помощь более чем конкурентоспособны по сравнению с ценами на аналогичные платные услуги.

Важно! Поскольку платежеспособный спрос населения на дорогостоящие процедуры (КТ, МРТ, ЭКО и т. д.) ограничен, частные организации, имеющие возможности для необходимых инвестиций, стремятся оказывать такие услуги именно по ОМС

В то же время первичная медико-санитарная помощь недофинансирована.

Эта проблема особенно важна на фоне сегодняшнего акцента на профилактику, что требует, прежде всего, развития амбулаторного звена здравоохранения.

Есть вопросы и в отношении тарифов для «обычной» специализированной помощи в стационарных условиях.

Традиционно стационары получают больший объем финансирования, чем поликлиники. Но организация стационара - очень затратный проект, и действующие тарифы ОМС не позволяют окупить его в разумные сроки. Поэтому негосударственных стационаров, работающих только в системе ОМС, в России не существует.

Схема финансирования первичного звена

Большинство тарифов на услуги первичной медико-санитарной помощи являются комплексными. Они включают в себя не только консультацию участкового врача или врача-специалиста, но и лабораторные и инструментальные исследования, физиотерапию, а также дополнительные «социальные» виды помощи (например, содействие отказу от курения или услуги кабинета психологической помощи).

Важно! Многие услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи не могут быть оплачены отдельно — для них просто нет отдельного тарифа 

Если весь комплекс услуг по первичной помощи оказывается на базе одной медорганизации, такая схема финансирования еще работает. Если же эти услуги выполняют несколько медорганизаций, то возникают вопросы распределения финансовых средств.

Во многих случаях частные медицинские компании не готовы принимать на себя весь комплекс услуг первичной медико-санитарной помощи (с учетом установленных низких тарифов на комплексные услуги) и не понимают, как будут оплачены отдельные исследования и приемы узких специалистов.

Проект «Полис. Участковые врачи» — пример адаптации сложившихся практик с точки зрения «разумной достаточности». По согласованию с региональными органами управления здравоохранением центры берут на себя весь спектр услуг участковой службы. Однако содержание кабинетов «социальной» помощи остается за государственными медицинскими учреждениями.

Читайте бесплатно в системе «Главный врач»:

Ограничения направлений расходования средств ОМС

В соответствии с ч. 7 ст. 35 Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходование целевых средств ОМС допускается по 26 статьям.

Установленный перечень не включает в себя целый ряд статей, согласно которым формируется отчетность негосударственных медорганизаций:

  • приобретение оборудования стоимостью выше 100 тыс. руб.;
  • амортизация оборудования стоимостью выше 100 тыс. руб.;
  • капитальный ремонт помещений;
  • расходы по долговым обязательствам любого вида;расходы на бухгалтерские, юридические, информационные, консультационные и другие услуги, оказанные сторонними организациями;
  • расходы по набору работников, включая расходы на услуги специализированных организаций по подбору персонала;
  • расходы по оплате штрафов и пеней федеральных контролирующих организаций.

Кроме того, негосударственная медицинская организация не может отчитываться по прибыли, полученной в результате предоставления услуг в сфере ОМС.

Важно! Согласно ст. 50 гл. 4 ГК РФ основной целью коммерческой организации является извлечение прибыли. При невозможности формирования прибыли целесообразность участия коммерческой организации в системе ОМС вызывает сомнения

В первую очередь, это касается коммерческих организаций, которые не оказывают платных медицинских услуг населению и рассматривают деятельность в сфере ОМС в качестве единственного источника доходов.

При этом, анализ тарифов ОМС на высокотехнологичные виды помощи показал, что они соответствуют рыночным ценам.

Например, в г. Санкт-Петербурге тариф ОМС на проведение ЭКО составляет около 110 тыс. руб. (без обследования). В Санкт-Петербурге средняя рыночная стоимость протокола ЭКО, включая обследование, составляет от 120 тыс. руб.

Это подтверждает, что размеры ряда тарифов позволяют формировать прибыль. И это не говоря о «скрытой рентабельности», которая появляется, если рассматривать комплексное финансирование всех взаимосвязанных услуг.

Унификация способов оплаты помощи по программам ОМС

Спсобы оплатыПодушевое финансирование первичной медико-санитарной помощи с использованием принципа фондодержания — прогрессивный способ оплаты, стимулирующий профилактическое направление работы и позволяющий экономить ресурсы медорганизаций.

Максимально эффективно подушевое финансирование может работать в регионах, где все учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, имеют примерно одинаковую структуру и оказывают схожий объем услуг в расчете на одинаковое количество прикрепленного населения.

Однако в случае установления единого подушевого тарифа на первичную помощь действующие модели участия частных компаний в оказании услуг по ОМС могут прекратить свое существование. Для этого есть ряд причин.

Во-первых, финансировать по подушевому принципу можно только те организации, которые имеют прикрепленное население. Если прикрепленного населения нет и организация не может предоставлять весь комплекс услуг ПСМП, а может оказывать только отдельные услуги, то ее существование в ОМС будет невозможным.

Во-вторых, «классические» поликлиники получают преимущество по сравнению с другими организациями, которые будут вынуждены тратить большую часть полученных средств на закупку недостающих видов услуг.

Конкуренция между государственными и частными медорганизациями будет еще более затруднена.

Важно! Переход на подушевое финансирование первичного звена — это шаг к сокращению числа негосударственных медорганизаций в системе ОМС и к прекращению успешно работающих проектов

Недостатки нормативной базы для реализации проектов ГЧП

Несмотря на принятие Закона от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», который во многом прояснил правовое поле для реализации капиталоемких проектов с привлечением частного капитала в сфере здравоохранения, многие вопросы базы остаются непроясненными.

Во-первых, на сегодняшний день нет механизмов для передачи неэффективных государственных медицинских учреждений в управление частным компаниям.

Это не позволяет опытным частным медицинским операторам приходить в систему ОМС для управления действующими учреждениями, повышая эффективность системы здравоохранения в целом.

Во-вторых, у инвесторов нет прямого доступа к информации о текущих потребностях регионов в тех или иных видах помощи.

Частные компании, которые готовы работать на текущих условиях, не понимают, в каком регионе какие направления наиболее востребованы, и не могут оперативно принять решение о начале своей деятельности в системе.

Непрозрачность работы системы ОМС для частных медорганизаций

Опыт работы центров «Полис. Участковые врачи» в нескольких регионах РФ показал, что единых принципов определения плановых объемов, на выделение которых может рассчитывать медорганизация, сегодня не существует.

В некоторых регионах опираются на располагаемый фонд рабочего времени врачей и нормативы загрузки. В других исходят из средних показателей посещаемости в расчете на каждого прикрепленного. В третьих разрабатывают внутренние сметные нормативы.

Конечная сумма максимального объема финансирования, который может получить медицинская организация, зависит исключительно от того, насколько средств, имеющихся в территориальном фонде ОМС, достаточно для того, чтобы удовлетворить все заявки на финансирование.

Важно!  Сокращение ранее распределенных объемов может произойти достаточно неожиданно для медорганизации, без каких-либо объяснений и гарантий, что ситуация будет исправлена до конца финансового периода

Согласно Дорожной карте на 2015—2018 гг. по развитию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения все медорганизации, работающие в системе ОМС, обязаны обеспечить обмен данными с федеральными сервисами для ведения медицинской документации в электронном виде.

Учитывая централизованную программу информатизации госучреждений, это тоже ставит частных провайдеров медуслуг в неравные условия с государственными.

Сложившаяся ситуация такова, что государственные учреждения не рассматривают частные организации как полноценных партнеров по работе в системе ОМС.

Важно! В государственных организациях принято отказывать в безвозмездном обслуживании по направлениям из частных клиник — считается, что если пациент однажды обратился в коммерческую организацию, то оттуда его могут направить только на платные услуги 

Фактически, только «ручной режим» управления в конкретных регионах обеспечивает интеграцию негосударственных компаний в реализацию территориальной программы госгарантий.

Традиционно считается, что частная компания «более богатая» — имеет больше финансовых средств, нежели государственная. Исходя из этого представления, даже если источником доходов частной организации являются только средства ОМС, на нее пытаются возложить более высокие расходы. Единственным вариантом урегулирования проблемы остаются индивидуальные переговоры о более справедливом распределении нагрузки.

В заключение отметим, что первые лица государства подтверждают, что частные медорганизации, работающие в системе ОМС, готовы расширять сотрудничество, делая акцент на капиталоемкие проекты.

Однако перечисленные свыше факторы являются барьером для расширения присутствия негосударственных медицинских организаций в системе ОМС.

Сегодняшнее увеличение числа частных компаний в ОМС не означает аналогичного прироста объема их услуг. Зачастую частные компании вступают в систему ОМС «на всякий случай» или заведомо предполагая использование ОМС в качестве механизма для первичного доступа к пациенту.

Это ведет к распылению средств ОМС на большое число маленьких закупок медицинских услуг с негарантированным качеством.

По мнению авторов, негосударственная организация должна приходить только туда, где в этом есть реальная потребность, и приносить в систему здравоохранения не только инвестиции, но и более эффективные методы управления и организации лечебного процесса.

*Статья из журнала "Здравоохранение", № 01, 2016г.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×

    ×