Медицинская карта: требования к оформлению

705

Деффект ведения документацииЗаполнение медицинской карты

Заполнение медицинской карты — один из утвержденных критериев для оценки качества медицинской помощи. 

Но дефект ведения медицинской документации не всегда говорит о ненадлежащем качестве медицинской помощи.

Судебная практика показывает, что все разделы должны быть заполнены аккуратно и максимально подробно — это позволяет доказать обоснованность и правильность действий медицинского персонала.

Как оформлять медицинскую карту, а также подпись пациента под записями врача позволяет доказать, что он проинформирован о необходимости выполнения плана лечения. Медицинская организация не несет ответственности за вред, возникший из-за невыполнения пациентом рекомендаций врача.

Новый порядок ознакомления пациента с оригиналами медицинской документации

Новый порядок ознакомления пациента с оригиналами медицинской документации
посмотреть/скачать>>

Ведение медицинской карты — основного документа, в котором отражаются действия медработников в отношении пациента — должно учитывать много аспектов, имеющих юридическое значение. Они касаются врачебной тайны, права пациента на информацию о его здоровье, преемственности в действиях медицинского персонала и т. д. Один из главных аспектов — использование этого документа для оценки качества медицинской помощи.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (Закон № 323-ФЗ) содержит лишь самое общее описание качества медицинской помощи — это «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Программа государственных гарантий тоже содержит раздел о качестве и доступности медицинской помощи, но приведенные там критерии не позволяют оценивать помощь, оказанную конкретному пациенту.

Важно! Правовая позиция, при которой отсутствие каких-либо записей в медицинской карте «автоматически» означает низкое качество медицинской помощи как минимум спорная

Судебная практика подтверждает: «как оформлять медицинскую карту и дефект ведения медицинской документации сам по себе не может рассматриваться как свидетельство ненадлежащего качества оказанной медицинской услуги или предоставления недостоверной информации об этой услуге».

Суды подтверждают важность медицинской карты: «точные данные о заболеваниях и применявшихся методах лечения позволят другому лечащему врачу правильно подобрать методику следующего лечения». Однако правильно вести медицинскую документацию — должностная обязанность медицинского работника.

А ненадлежащее заполнение медицинской карты — это дисциплинарный проступок со всеми вытекающими для работника последствиями. Но оценки заполнения медицинской карты недостаточно, чтобы сделать вывод о качественной или некачественной медицинской помощи.

Во-первых, карта должна соответствовать утвержденной форме, но формы многих карт имеют рекомендательный, а не обязательный характер.

Так, в 2009 г. Минздрав России сообщал, что, поскольку «после отмены Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом». Такая ситуация существовала до марта 2015 г., когда вступил в силу приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, утвердивший унифицированные формы медицинской документации — только для поликлиник.

Как оформлять медицинскую карту и позже педъявлять претензии к ведению документа при отсутствии обязательных требований к его форме — нонсенс.

Во-вторых, для оценки качества помощи гораздо важнее, что именно было сделано, а не в каком разделе документа и как об этом было написано.

В России принимаются во внимание только «бумажные» медицинские карты, а в отношении электронной истории болезни разработаны только общие положения.

Важно! Даже если медицинская документация ведется в электронном виде, она должна храниться в распечатанном виде

Медицинская карта заполняется только на русском языке, аккуратно и без сокращений. Многие врачи считают, что записи на латыни (вместо «опухоль» — «tumor») и сокращения (вместо «мочекаменная болезнь» — «MКБ») или сокращения латыни (вместо «рак» — «cr») понятны профессионалам и допустимы. Однако с учетом «врачебного почерка» понять такую запись не всегда могут и эксперты.

И тогда в судебном решении появляется запись: «в связи с противоречивыми данными, содержащимися в материалах дела и медицинских документах, не представляется возможным обоснованно судить об адекватности назначенного лечения».

Мнение, что сокращения позволяют «не пугать больного», ошибочно: по закону пациент имеет право на информацию о своем здоровье. Кроме того, достаточно безобидное сокращение может быть истолковано как фатальный диагноз. В практике автора был случай, когда запись уролога «МКБ» обернулась большим стрессом для пациентки: она решила, что это рак.

В медицинской карте не допускается замазывание текста штрих-корректором, заклеивание бумагой, стирание ластиком, многократное обведение цифр и т. п. Единственный правильный способ исправления — зачеркивание одной линией и написание нового текста с указанием даты и подписью врача.

Слишком краткое описание жалоб не позволяет доказать обоснованность медицинского вмешательства в рамках судебного процесса. Иногда пациент начинает придумывать новые жалобы, при которых он якобы был не способен понимать слова врача. Желательно получать подпись пациента под записями врача — но на практике этого почти никогда не происходит.

Помимо результатов врачебного осмотра нужно резюмировать результаты дополнительных исследований (лабораторных, рентгенологических и т. д.), повлиявшие на постановку диагноза. В конфликтной ситуации это позволит оценить и полноту обследования, и обоснованность выводов лечащего врача, на основании которых была выбрана тактика лечения.

Вклеенные, прикрепленные степлером, скрепкой или просто вложенные в карту бланки исследований могут оторваться и потеряться. А запись наиболее важных результатов исследования в дневнике или эпикризе всегда останется.

Диагноз должен быть сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней. Несмотря на простоту этого требования, оно часто нарушается. Формально, неверно сформулированный диагноз немногим лучше отсутствия диагноза — он не позволяет оценить правильность назначений.

В клинически сложных случаях в карте стационарного больного должно быть отдельное обоснование клинического диагноза, подписанное лечащим врачом и заведующим отделением.

В медицинской карте фиксируется план обследования и лечения. Напомним, что с точки зрения права пациент — потребитель медицинских услуг. Это касается не только «платных» пациентов, но тех, кто получает медицинскую помощь по ОМС.

Суды подтверждают, что если пациенту не было предоставлено «информации об изменении плана лечения и его возможных последствиях», то это «лишило возможности реализовать свое право на отказ от медицинского вмешательства».

А если в медицинской карте «не отражены какие-либо решения лечащего врача об изменении согласованного с пациентом плана лечения с разъяснением последнему последствий такого изменения», то «были нарушены права пациента — получение в доступной форме информации об услуге».

Важно! Некоторые юристы, специализирующиеся в области медицинского права, обращают внимание на необходимость получать подпись пациента не только под стандартным текстом информированного согласия на вмешательство: она может подтверждать и согласование плана лечения

«Формы медицинской отчетности ведутся медицинскими организациями в одностороннем порядке, что противоречит духу гражданского права. Простым, но эффективным решением проблемы может стать внесение места для подписи пациента в существующие формы». «Амбулаторная карта отражает содержание лечения, то есть характер, вид и объем медицинских процедур.

Подпись пациента

Необходимым условием является наличие подписи пациента, подтверждающей его согласие на условия лечения, на прохождение указанных в ней процедур. В этом отношении наиболее значимой является подпись пациента под планом лечения».

Подпись пациента под информацией врача в медицинской карте позволяет избежать проблем при невыполнении рекомендаций или при неявке на прием в назначенный срок. Обязанность пациента соблюдать режим лечения установлена ст. 27 Закона № 323-ФЗ.

Если больной игнорирует предписания, это медицинская организация освобождается от ответственности в случаях, установленных Законом о защите прав потребителей (Закон № 2300–1): за вред, причиненный вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования работы или услуги (ч. 5 ст. 14 ст. Закона № 2300–1, ст. 1098 ГК РФ).

Примером такого вреда может быть ухудшение состояния больного при несоблюдении постельного режима после инфаркта миокарда;недостатки работы или услуги, на которую установлен гарантийный срок, связанные с нарушением правил использования результата работы или услуги, действий третьих лиц или непреодолимой силы (ч. 4 ст. 29 Закона № 2300–1).

Гарантийный срок часто устанавливают, например, для работ и услуг в стоматологии;просрочку выполнения работы или оказания услуги (ч. 6 ст. 28 Закона № 2300–1). Сроки выполнения медицинских услуг регламентированы территориальными программами государственных гарантий (предельные сроки ожидания исследований, госпитализации и т. д.) и договорами на оказание платных медицинских услуг.

Юристы указывают, что «при невыполнении предписаний врача, несообщении необходимых сведений о себе, нарушении режима потребитель несет риск снижения качества оказываемых услуг или освобождения исполнителя от ответственности за нарушение сроков их оказания.

В самом общем плане можно говорить об обязанности потребителя оказывать содействие надлежащему исполнению договора (ст. 718 ГК РФ, если провести аналогию с законодательством о договорах подряда, положения которых применимы к договорам об оказании услуг)…".

Важно! Подпись пациента подтверждает, что и медработник сообщил ему все требования, которые должны быть выполнены

«Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения указанных требований».

При несоблюдении пациентом предписанного режима лечения суды снижают размер ответственности медицинской организации  или полностью освобождают от нее. 

Пример судебного решения по иску о восстановлении нарушенных прав потребителя

Пациентка обратилась в медицинский центр с жалобами на боли в области поясницы. После обследования был установлен диагноз «хронический пиелонефрит, обострение мочекаменной болезни, конкременты в бокалах правой почки». Была назначена медикаментозная терапия, контрольный анализ мочи через 10 дней и явка на прием с результатами исследования.

Пациентка прошла исследование значительно позже и пришла на прием только через 22 дня. В связи с отсутствием положительной динамики врач назначил другие лекарства, контроль анализов крови и мочи через 5 дней и повторную явку на прием. Пациентка прекратила лечение, на исследования и прием не пришла, в другие медицинские организации не обращалась.

Самостоятельно продолжала прием обезболивающих препаратов, в итоге была госпитализирована и прооперирована, а затем подала судебный иск к медицинскому центру.

Суд оставил без удовлетворения требования о восстановлении нарушенных прав потребителя, взыскании убытков, неустойки и компенсации морального вреда.

«Качество оказанной медицинской услуги зависит в том числе и от исполнения потребителем обязанностей по соблюдению всех назначений и рекомендаций исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения, своевременному посещению лечебных, контрольных и последующих профилактических приемов, немедленному извещению исполнителя об изменениях в состоянии здоровья в процессе оказания услуг.

Доказательств, свидетельствующих о наличии вины в действиях медицинского персонала… и наступившими неблагоприятными последствиями в виде перенесенного оперативного лечения по причине ненадлежащим образом оказанной медицинской услуги, не представлено».

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×