Лабораторная диагностика нарушений сердечно-сосудистой системы

43

Представлены результаты определения содержания ST2 и NT-proBNP в динамике госпитального периода и их взаимосвязь с ранними осложнениями инфаркта миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.Динамика госпитального периода

Показано, что более чувствительным показателем течения госпитального периода ИМ является уровень ST2, по сравнению с NTproBNP.

Выявлена высокая диагностическая чувствительность и специфичность комбинированного использования оценки ST2 и NTproBNP

Проблема прогнозирования течения и исхода инфаркта миокарда

Проблема прогнозирования течения и исхода инфаркта миокарда (ИМ) остается одной из важнейших в современной кардиологии.

Перенесенный ИМ у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) является пусковым фактором структурного преобразования ткани и камеры левого желудочка (ЛЖ), приводящего к развитию постинфарктного ремоделирования ЛЖ, являющегося ключевым звеном формирования и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Установленные на сегодняшний день факторы риска не в полной мере оценивают прогноз данной категории пациентов. Более полной стратификация риска может быть при использовании биомаркеров, отражающих различные патофизиологические процессы.

Одной из фундаментальных ответных реакций миокарда ЛЖ на гемодинамический стресс (в т. ч. и в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ) является секреция ряда гуморальных факторов, таких как хромогранин, А, адреномедуллин, стимулирующий фактор роста ST2, предсердный (ANP) и мозговой натрийуретические (BNP) пептиды — так называемые маркеры миокардиального стресса.

Однако из всего многообразия существующих современных биохимических маркеров лишь натрийуретические пептиды вошли в рутинную клиническую практику. Однако один биомаркер не может учесть все аспекты синдрома сердечной недостаточности.

Маркер нового поколения ST2

На современном этапе маркером нового поколения является ST2 — член семейства рецепторов интерлейкина-1, экспрессирующийся на кардиомиоцитах, фибробластах и эндотелиальных клетках. Белок ST2 имеет 2 изоформы, напрямую вовлеченные в развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): растворимая форма (sST2) и мембран-связанная форма рецептора (ST2L) в кардиомиоцитах и эндотелиальных клетках. Schmitz J. с соавторами показали, что лигандом ST2 является цитокин интерлейкин-33 (ИЛ-33).

При биомеханической деформации сердечных фибробластов или кардиомиоцитов происходит активация системы рецептор/лиганд (IL-33), которая запускает каскад реакций принимающих непосредственное участие в ремоделировании сердца и фиброза при сердечной недостаточности.

Cогласно результатам различных исследований ST2 обладает большей прогностической ценностью, чем уровень предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP).

Для оценки клинико-лабораторной значимости определения ST2 у пациентов с ИМ в динамике госпитального периода было проведено исследование на базе ФГБНУ НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово.

Обследовано 88 пациентов (64 мужчины и 24 женщины) с ИМ, средний возраст 59 ± 8,36 года.

Критерии для отказа в принятии биоматериала

Критерии для отказа в принятии биоматериала
посмотреть/скачать>>

Верификацию диагноза проводили на основании клинических, электрокардиографических, эхокардиографических и лабораторных характеристик ИМ. На 1-е и 12-е сутки ИМ в сыворотке крови определяли содержание стимулирующего фактора роста ST2 и NT-proBNP методом ИФА (наборы реагентов производства Critical diagnostics (США) и Biomedica (Словакия) соответственно).

Протокол исследования, разработанный в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (приказ Минздрава России от 19.06.2003 № 266) соответствовал стандартам локального этического комитета и строился на принципе добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании (с подписанием соответствующей формы). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели

абс.

%

АГ в анамнезе

68

77,3

Отягощенный семейный анамнез ИБС*

22

25

Гиперхолестеринемия*

26

29,5

Клиника стенокардии до развития ИМ

38

43,2

ИМ в анамнезе

12

13,6

Острое нарушение мозгового кровообращения / транзиторные ишемические атаки в анамнезе

8

9,1

Характеристики ИМ

С зубцом Q на ЭКГ

72

81,8

Без зубца Q на ЭКГ

16

18,2

Локализация ИМ

Задняя стенка ЛЖ

47

53,4

Задняя стенка ЛЖ с захватом правого желудочка

15

17,1

Передняя стенка ЛЖ

22

25

Осложнения госпитального периода ИМ

Острая сердечная недостаточность (по Killip): I класс II класс III класс IV класс

66; 18; 2; 2

7; 5; 20,5; 2,3

Нарушения ритма сердца

2

2,3

Ранняя постинфарктная стенокардия

8

9,1

Сопутствующая патология

Хронический бронхит

20

22,7

Язвенная болезнь в стадии ремиссии

18

20,5

Хронический пиелонефрит

22

25

Стратегия лечения / группы препаратов

β-адреноблокаторы

68

77,3

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

76

86,4

Блокаторы Са2+-каналов

75

85,2

Диуретики

30

34,1

Нитраты

13

14,7

Аспирин

87

98,9

Гепарин

87

98,9

Клопидогрель

81

92,1

Статины

88

100

* Соответствует Национальным клиническим рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов.

Среди всех пациентов, включенных в исследование, анамнез 68 был отягощен артериальной гипертензией (АГ), 26 — гиперхолестеринемией, у 12 — ранее перенесенным ИМ. 

У 36 больных выявлена стенокардия различного функционального класса, острые нарушения мозгового кровообращения зафиксированы у 8 пациентов. Семейный анамнез у 22 человек был отягощен ИБС. Количество курящих больных составило 54 человека.

На всем протяжении периода наблюдения в стационаре (в среднем 12 дней) применялась стандартная коронароактивная терапия. Контрольную группу составили 20 человек, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной группы без заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Статистический анализ данных проводился с помощью программы Statistica 6.1. Для всех показателей расчитывали значение медианы, а также 25 и 75 процентилей.

  • Для оценки и анализа полученных данных применялись непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни.
  • Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
  • Для оценки информативной значимости изучаемых показателей госпитального прогноза применяли логистический регрессионный анализ, значимым считали р <0,05.

У пациентов с ИМ на 1-е сутки содержание ST2 в сыворотке крови было в 2,4 раза (р = 0,002) выше, чем у лиц контрольной группы (табл. 2). К 12-м суткам выявлено значимое снижение уровня ST2 в 2,5 раза (р = 0,0001).

Содержание ST2 и NT-proBNP у пациентов с инфарктом миокарда — медиана (25; 75 процентили)

Параметры

Группа контроля, n = 20

1-е сутки

12-е сутки

1

2

3

ST2, нг/мл

18,81 (15,12; 21,03)

44,75 (26,52; 57,39) Р1-2 = 0,002

17,82 (13,98; 21,55) Р2-3 = 0,0001

NT-proBNP, фмоль/мл

8,23 (5,61; 11,12)

36,84 (25,78; 57,31) Р1-2 = 0,001

25,90 (18,25; 68,77)

Концентрация NT-proBNP была также повышена на 1-е сутки ИМ в 4,5 раза (р = 0,001) по сравнению с контрольной группой, в то время как на 12-е сутки выявлена лишь тенденция к снижению уровня маркера.

В течение госпитального периода фиксировали осложнения ИМ: острую сердечную недостаточность (ОСН), раннюю постинфарктную стенокардию (РПИС), рецидив ИМ, жизнеопасные нарушения ритма сердца (ЖНРС), по наличию которых пациенты были распределены на группы благоприятного (n = 58) и неблагоприятного (n = 30) течения заболевания.

Структура госпитальных осложнений ИМ представлена на рисунке. Так у 8 пациентов (9,1%) была выявлена РПИС, у 4 (4,5%) обнаружены нарушения ритма, рецидив ИМ зафиксирован у 6 (6,8%) больных и клинические проявления ОСН (II–IV класс по Killip) — у 22 больных (25,1%).

Стимулирующий фактор роста ST2

Структура госпитальных осложнений инфаркта миокарда​

В группе пациентов с благоприятным течением концентрация стимулирующего фактора роста ST2 в 1-е сутки была в 1,8 раза выше значений у лиц контрольной группы.

На 12-е сутки содержание маркера снижалось до уровня нормальных значений (табл. 3).

Аналогичная динамика содержания ST2 выявлена и среди пациентов с госпитальными осложнениями ИМ. 

При этом уровень маркера в этой группе пациентов был статистически значимо в 2 раза выше в сравнении с группой благоприятного течения ИМ.

Содержание NT-proBNP в обеих группах пациентов было резко повышенным в сравнении с контрольными значениями (в 4 и 6,8 раза соответственно).

На 12-е сутки уровень маркера не претерпевал существенных изменений (табл. 3). У пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением ИМ не было отмечено статистически значимой разницы в содержании NT-proBNP.

Содержание ST2 и NT-proBNP у пациентов с инфарктом миокарда в динамике госпитального периода — медиана (25; 75 процентили)

Параметры

Группа контроля, n = 20

Благоприятное течение ИМ, n = 58

Неблагоприятное течение ИМ, n = 30

1-е сутки

12-е сутки

1-е сутки

12-е сутки

1

2

3

4

5

ST2, нг/мл

18,81 (15,12; 21,03)

35,45 (24,44; 53,79) Р1-2 = 0,001

17,00 (14,78; 20,84) Р2-3 = = 0,000

69,99 (45,87; 216,20) Р1-4 = 0,000 Р2-4 = 0,031

20,20 (16,47; 39,78) Р4-5 = 0,001

NT-proBNP, фмоль/мл

8,23 (5,61; 11,12)

33,45 (24,34; 55,38) Р1-2 = 0,002

26,35 (16,68; 67,76)

56,14 (19,03; 187,90) Р1-2 = 0,003

41,66 (17,65; 161,65)

Результаты логистического регрессионного анализа свидетельствуют о большей информативности стимулирующего фактора роста ST2 в отношении прогнозирования риска развития госпитальных осложнений ИМ (ОШ 1,7; 95% ДИ (1,6–2,8), AUG равно 0,78, р = 0,003, чувствительность - 76,9%, специфичность — 69,4%), в то время как повышение уровня NT-proBNP сопровождалось повышением развития неблагоприятного исхода лишь в 1,2 раза (ОШ 1,2; 95% ДИ (1,1–1,6), AUG равно 0,69, р = 0,034), при этом не отличаясь высокой диагностической чувствительностью (69,6%), и специфичностью (65,3%).

Определение уровня ST2 в комбинации с NT-proBNP увеличивает их диагностическую значимость (ОШ 1,92; 95% ДИ (1,7–3,2). При совместном использовании этих показателей, определенных в ранние сроки развития ИМ, повышается качество модели: чувствительность — 81%, специфичность — 72%, площадь под кривой — 0,86.

Таким образом, у пациентов с ИМ наблюдается более выраженная динамика стимулирующего фактора роста ST2 по сравнению с NT-proBNP, что тесно связано с развитием неблагоприятных исходов в госпитальном периоде заболевания. Определение концентрации ST2 может быть использовано в качестве маркера неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза при ИМ.

Принимая во внимание высокую распространенность и смертность от ССЗ, важно своевременно выявлять пациентов с высоким риском их развития. Современная терапия является весьма затратной, поэтому поиск простых и недорогих диагностических тестов становится все более необходимым для выбора оптимальной стратегии лечения.

Многочисленные исследования роли биомаркеров в оценке прогноза течения заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью продемонстрировали значимость клинического использования современных биохимических показателей.

Прогностическая значимость натрийуретического пептида

Среди маркеров миокардиального стресса более всего зарекомендовал себя NT-proBNP. Представлены данные о том, что высокий уровень NT-proBNP является маркером неблагоприятного прогноза хронической сердечной недостаточности (ХСН), кроме того его роль активно обсуждается в прогнозе ИМ.

По данным исследований OPUS-TIMI 16, GUSTO-IV у больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST повышенный уровень BNP является независимым фактором неблагоприятного прогноза.

В нашей работе также наблюдалось значимое повышение уровня NT-proBNP в ранние сроки после развития ИМ, однако на 12 сутки госпитального периода была отмечена лишь тенденция к снижению данного маркера.

В исследовании Барбараш О.Л. и соавторов (2010) показано, что повышенный уровень NT-proBNP на 10-14-е сутки ИМ является достоверным маркером развития ХСН, прогрессирующей стенокардии и смерти в течение одного года после ИМ.

Однако несмотря на доказанную прогностическую значимость NT-proBNP в нашем исследовании при изучении динамики данного маркера в зависимости от госпитальных осложнений ИМ было обнаружено, что уровень NT-proBNP не зависит от течения заболевания.

Кроме того, имеется ряд факторов, при которых интерпретация уровня маркера является затруднительной. Так, по литературным данным, колебание физиологических границ уровня NT-proBNP зависит от суточного дисбаланса гормонов, от пола, возраста, индекса массы тела, кроме того, его содержание может изменяться при различных заболеваниях почек, а также после перенесенной инфекции.

В связи с этим в настоящее время ведется активный поиск новых достоверных предикторов неблагоприятного прогноза ИМ, к таким маркерам можно отнести стимулирующий фактор роста ST2.

Прогностическая значимость стимулирующего фактора роста

В настоящее время большое количество исследований посвящено изучению роли ST2 в развитие ССЗ. Концентрация стимулирующего фактора роста ST2 связана с функциональной активностью ЛЖ, величиной зоны некроза и является маркером постинфарктного ремоделирования: у пациентов с СН нарушение передачи сигналов ST2 приводит к постепенному ремоделированию ткани миокарда. Согласно данным исследований уровень ST2 ассоциируется с тяжестью СН независимо от риска, связанного с повышением уровня NT-proBNP и влияния других факторов риска (других биомаркеров).

Согласно нашим данным уровень ST2 в первые сутки ИМ был резко повышен, что отражает патологические изменения, вызванные биомеханическим повреждением кардиомиоцитов [6], а также активацию воспалительного ответа характерного для острого ИМ.

Полученные нами данные согласуются с рядом других исследований. Так в работе M. S. Sabatine показано, что содержание ST2 повышается в ранние сроки развития ИМ. Однако к концу госпитального периода происходит снижение концентрации маркера до контрольных значений аналогично данным, полученным A. Bayes-Genis и коллег.

Умеренное увеличение концентрации ST2 носит, вероятно, защитный характер, что проявляется у больных с благоприятным течением заболевания. Увеличение концентрации ST2 при неблагоприятном течении может быть связано с повышением содержания растворимой формы маркера, образующейся при повреждении кардиомиоцитов, а также обусловлено выраженной декомпенсацией гемодинамики и активацией провоспалительного статуса в условиях ишемии/реперфузии.

Согласно данным различных исследователей повышенный уровень ST2 [6, 21, 22] у пациентов с ИМ с подъемом ST является сильным предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в раннем восстановительном периоде независимо от уровня традиционных факторов риска.

Нами показано, что ST2 является более информативным маркером оценки риска развития осложнений ИМ по сравнению с NT-proBNP: повышение его концентрации на 1-е сутки увеличивает риск развития осложнений ИМ в 1,7 раза, в то время как NT-proBNP — в 1,2 раза.

Однако определяющее значение в развитии осложнений имеет не только высокий уровень ST2, но и наличие других факторов, в частности, увеличение NTproBNB.

Так, совместное использование этих двух маркеров существенно повышало диагностическую чувствительность и специфичность прогнозирования риска развития неблагоприятного течения. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования Sabatine M.S и соавторов (2008), в котором неблагоприятный исход в течение 30 суток наблюдения отмечался при высоких уровнях обоих маркеров (риск летального исхода или развития СН был в 6,5 раза выше).

Таким образом, более информативным лабораторным показателем оценки риска развития госпитальных осложнений ИМ является концентрация ST2, по сравнению с традиционным NT-proBNP. Диагностическая чувствительность ST2 возрастает при комбинировании исследований с N-концевым мозговым натрийуретическим пептидом.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль