Оценка лейкоцитарной формулы

45

Подсчет лейкоцитарной формулы кровиВ статье продемонстрированы подходы к интерпретации результатов, когда производят подсчет лейкоцитарной формулы крови, представлены основные причины нейтрофилии, лимфоцитоза, моноцитоза, базофилии и эозинофилии.

Также рассмотрены причины сдвига лейкоцитарной формулы влево и вправо. Показаны направления развития метода автоматизированного подсчета лейкоцитарной формулы.

Дифференцированный подсчет лейкоцитов впервые выполнил в 1877 г. Пауль Эрлих, предложив окрашивание фиксированного мазка крови смесью трех анилиновых красителей. В таком препарате удалось четко различить несколько типов лейкоцитов: гранулоциты, лимфоциты и мононуклеары.

Следующим важным шагом было предложение дифференцировать лейкоциты по степени их зрелости, на основании исследования морфологии и структуры ядра (Арент, 1912 г.). Школа Арента предложила 81 критерий оценки лейкограммы, в настоящее время широко в практике используется лишь анализ степени зрелости нейтрофилов — известный всем сдвиг лейкоцитарной формулы влево и вправо.

В последующие годы были изучены изменения числа лейкоцитов и их субпопуляционного состава при различных заболеваниях, предлагались различные подходы к оценке выявленных особенностей. Отечественные гематологи (Кассирский И.А., Крюков А.Н., Мошковский Ш.Д., Бобров Н.Н. и др.) внесли огромный вклад в изучение данного вопроса.

И сегодня и завтра будет актуальным высказывание И. А. Кассирского: «Правильный учет гемограммы помогает разобраться в сложной диагностической обстановке, и напротив, недооценка картины крови приводит к частым диагностическим ошибкам».

Следует обратить внимание, что диагностическое значение имеет абсолютное число различных типов клеток белого ряда, а не их процентное содержание. Это необходимо учитывать при выявлении любого вида «пении» или «цитоза».

При использовании анализатора класса 3-diff для морфологического исследования окрашенного препарата периферической крови при микроскопии были получены следующие результаты: палочкоядерные нейтрофилы — 1%; сегментоядерные нейтрофилы — 61%; лимфоциты — 14%, моноциты — 19%; эозинофилы — 4%; базофилы — 1%. Обращает на себя внимание лейкопения, относительная лимфоцитопения и моноцитоз.

Для определения абсолютного числа субпопуляций лейкоцитов необходимо составить пропорцию для каждого вида клеток.

Подсчет абсолютного числа лимфоцитов (х) осуществляют через составление пропорции:

3,5×109/л — 100%

х — 14%.

Таким образом, х = 0,49×109/л.

В данном случае следует констатировать наличие у пациента абсолютной и относительной лимфоцитопении.

Составляем пропорцию для расчета числа моноцитов:

3,5×109/л — 100%

х — 19%.

В результате получаем: х = 0,67×109/л. В данном случае абсолютное число моноцитов находится в пределах референсного интервала (0,09×109/л — 0,7×109/л). У пациента моноцитоз только относительный, следовательно, можно полагать, что моноцитарно-макрофагальный росток нормально функционирует, пролиферации клеток данного направления дифференцировки нет.

При применении анализатора класса 5-diff или еще более современных моделей отсутствует необходимость подсчета лейкоцитарной формулы методом световой микроскопии для достаточно широкого круга пациентов.

Также нет необходимости ручным методом определять абсолютное число популяций лейкоцитов у многих больных.

Знаком # обычно обозначается абсолютное число различных субпопуляций лейкоцитов. В некоторых случаях знака # нет, но указаны единицы измерения — 109/л, 103/мкл.

Для оценки выявленных изменений в лейкоцитарной формуле необходимо знать основные функции клеток крови. Очевидно, реактивные изменения крови связаны с увеличенной потребностью организма в каком-то виде клеток для выполнения ими своей функции (например, если у пациента паразитарное заболевание, то увеличение числа эозинофилов связано с выполнением этими клетками их основной функции — участия в обеспечении противогельминтного иммунитета).

Приказ о качестве проведения лабораторных исследований

Приказ о качестве проведения лабораторных исследований
посмотреть/скачать>>

Изменения могут быть связаны с гематологическим заболеванием. Недостаток какого-то вида клеток (количественный или качественный их дефект) будет проявляться отсутствием возможности выполнения определенной функции (фагоцитоза, продукции антител и т. д.).

Основной функцией нейтрофилов является борьба с чужеродными микроорганизмами путем фагоцитоза, также они участвуют в воспалительной реакции, продуцируя целый ряд цитокинов; фактически данные клетки представляют собой первую линию защиты от повреждающих организм агентов.

Выделяют следующие основные причины нейтрофилеза (более 6×109 /л):

  • инфекции (бактериальные, грибковые, генерализованные или локализованные);
  • воспаление (ревматоидный артрит, тиреодит, детматит, миозит, нефрит и т. д.);
  • повреждение, некроз тканей (травмы, в т. ч. операционная, инфаркт, ожог, обморожение);
  • лейкозы (хронический миелолейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз и др.);
  • злокачественные новообразования;гипоксия (острая постгеморрагическая анемия, гемолитические анемии);
  • интоксикация (ацидоз, уремия, подагра, эклампсия, печеночная недостаточность).

Умеренное увеличение количества нейтрофилов в крови может также наблюдаться при некоторых физиологических состояниях (физическая нагрузка, физиотерапевтические процедуры, воздействие низкой или высокой температуры, боль, прием пищи, стресс, прием глюкокортикоидных препаратов) — т. н. перераспределительный нейтрофилез.

Эозинофилы имеют множество функций. В их числе защита от гельминтов (внеклеточный цитолиз, повреждение и гибель личинки гельминтов), также клетки обладают слабой фагоцитарной активностью — могут уничтожать бактерии, грибы, продукты распада, иммунные комплексы.

Эозинофилы принимают участие в реакциях гиперчувствительности немедленного типа: осуществляют инактивацию гистамина, гепарина, вызывают угнетение дегрануляции тучных клеток.

Главными причинами эозинофилии в периферической крови являются

  1. Паразитарные заболевания.
  2. Аллергические заболевания.
  3. Опухоли;иммунодефицитные состояния.
  4. Системные заболевания соединительной ткани.
  5. Хронические миелопролиферативные заболевания.

Функции моноцитов и макрофагов также многочисленны. Одна из основных — фагоцитоз: клетки уничтожают микроорганизмы, циркулирующие иммунные комплексы, апоптотические тельца, элементы разрушенных клеток и др.

Макрофаги осуществляют захват и особую переработку антигенов, что необходимо для запуска специфического иммунного ответа. Активированные макрофаги продуцируют цитокины, запускающие воспалительный процесс (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, фактор некроза опухоли-α и др.).

Макрофаги принимают участие в регуляции гемопоэза: в клетках хранятся основные запасы железа в организме в виде ферритина. Макрофагам отводится существенная роль в процессах репарации и заживления ран.

Основными причинами моноцитоза являются:

Базофилы принимают участие в реакции гиперчувствительности немедленного типа: в гранулах этих клеток содержатся гистамин, гепарин, серотонин, многочисленные ферменты.

Результат действия многочисленных биологически активных веществ при дегрануляции базофилов и тучных клеток — дилятация и повышение проницаемости сосудов, гиперемия, зуд, гиперпродукция слизи и т. д.

Базофилы и тучные клетки также способны к фагоцитозу. Тучные клетки выполняют пластическую функцию — обеспечивают нормальную структуру соединительной ткани за счет синтеза гликозаминогликанов.

Основными причинами базофилии являются:

  1. Аллергические заболевания.
  2. Ранняя стадия ревматизма.
  3. Хронические миелопролиферативные заболевания.

Выделяют несколько субпопуляций лимфоцитов, две из них основные и наиболее многочисленные — это Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Т-лимфоциты участвуют главным образом в формировании клеточного иммунитета и регулируют степень гуморального ответа.

В-лимфоциты и один из вариантов их конечного этапа дифференцировки — плазматические клетки обеспечивают гуморальный иммунитет. Т- и В-лимфоциты для осуществления своих функций должны распознать антиген и активироваться.

Основными причинами лимфоцитоза являются:

  1. инфекции;
  2. опухоли;
  3. лимфопрофилеративные заболевания.

Одно из заболеваний, при котором наблюдается лейкоцитоз за счет абсолютного увеличения числа лимфоцитов, — инфекционный мононуклеоз. Особенностью этого заболевания является появление в крови активированных лимфоцитов (атипичных мононуклеаров) и их достаточно длительная циркуляция в периферической крови.

До сих пор существует проблема использования терминов для обозначения лимфоцитов с признаками активации. В нашей стране наиболее распространенным является термин «атипичные мононуклеары». В 2015 г.

Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH) опубликованы рекомендации для специалистов в области лабораторной медицины по номенклатуре ряда клеток периферической крови. Эксперты ICSH предлагают для повсеместного использования термин «реактивные лимфоциты».

При выдаче результата подсчета лейкоцитарной формулы в бланке анализа указывается число (%) лимфоцитов (включены все лимфоциты: малые, большие гранулярные, реактивные и проч.), в дополнительной графе или рядом — процент атипичных мононуклеаров от общего числа лейкоцитов.

Диагностически значимым является содержание атипичных мононуклеаров более 10% от общего числа лейкоцитов. Следует отметить, что реактивные лимфоциты появляются не только при инфекционном мононуклеозе, но и при многих вирусных инфекциях, онкологических и аутоиммунных заболеваниях.

При инфекционном мононуклеозе наблюдается своеобразная динамика изменения числа атипичных мононуклеаров: они появляются с первых дней заболевания, затем их количество увеличивается приблизительно до 14-го дня болезни, эти клетки долго циркулируют, снижается их число медленно, начиная с конца 3-й недели болезни.

Общее количество лейкоцитов в первые дни у больного инфекционным мононуклеозом может не выходить за пределы референтных интервалов, а в период разгара заболевания колеблется в диапазоне от 12 до 20×109 /л; при подсчете лейкоцитарной формулы могут также обнаруживаться плазматические клетки и иногда их число достигает 10% от общего числа лейкоцитов.

У здорового человека могут также обнаруживаться атипичные мононуклеары — их количество составляет до 1/6 от общего числа лимфоцитов.

При целом ряде заболеваний анализ периферической крови выявляет сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Появление в лейкоцитарной формуле молодых форм нейтрофилов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных) традиционно обозначают как «сдвиг влево».

При наличии повреждающих агентов, например бактериальной инфекции, потребность в нейтрофилах многократно возрастает. У здорового человека продолжительность жизни нейтрофилов в тканях составляет всего 2–3 дня.

Зрелые нейтрофилы задерживаются в костном мозге на 3–4 дня, формируя костномозговой резерв, — число нейтрофилов в костном мозге превышает их содержание в кровотоке в 10–20 раз. Часть нейтрофилов (около 30%) погибает путем апоптоза, если в организме нет потребности в повышенном числе нейтрофилов на периферии (в первую очередь для борьбы с инфекционными агентами).

В ходе развития воспалительного процесса костномозговой резерв постепенно истощается; в кровь начинают выходить молодые формы нейтрофилов. На выход нейтрофилов из костномозгового резерва влияют провоспалительные цитокины.

Многие современные гематологические анализаторы могут подсчитывать число незрелых гранулоцитов (данный параметр может обозначаться как IG — immature granulocytes), что позволяет оценить сдвиг влево без подсчета лейкоцитарной формулы в мазке методом световой микроскопии.

В параметр «незрелый гранулоцит» включают промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты, они не определяются как отдельные виды клеток. Наличие небольшого числа незрелых гранулоцитов более надежно обнаруживается при автоматическом подсчете по сравнению с ручным.

При увеличении доли сегментоядерных нейтрофилов, появлении гиперсегментированных нейтрофилов происходит сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

При инфекционных заболеваниях и ограниченных воспалительных процессах сдвиг нейтрофилов вправо обычно указывает на благоприятное течение болезни.

Гиперсегментация нейтрофилов может происходить при различных условиях, например при лечении цитостатиками и преднизолоном; очень характерно появление гиперсегментированных нейтрофилов для больных с дефицитом фолиевой кислоты или витамина В12.

Встречается также наследственно обусловленная гиперсегментация нейтрофилов, которая передается аутосомно-доминантно. При этой аномалии функция нейтрофилов не нарушена. Среднее число сегментов в нейтрофилах при аномалии — более четырех (обычно — три сегмента), содержание гиперсегментированных нейтрофилов — более 5%.

Современная тенденция развития лабораторной диагностики позволяет предположить увеличение автоматизации подсчета лейкоцитарной формулы крови. Если в настоящее время при наличии гематологических анализаторов класса 5-diff нет необходимости подсчитывать лейкоцитарную формулу у здоровых людей, например при диспансеризации, при некоторых заболеваниях, то в будущем световая микроскопия будет требоваться только в сложных случаях, в основном при онкогематологических заболеваниях.

Уже сегодня есть возможность применения анализаторов класса 6-diff, позволяющих проводить полный анализ крови с подсчетом шести групп лейкоцитов, включая незрелые гранулоциты, клетки-предшественники гемопоэза, нуклеоциты и ретикулоциты.

Информация о клинической значимости новых параметров быстро накапливается, и постепенно их определение становится рутинной практикой.

Статья из журнала "Справочник заведующего КДЛ" за 2015 год.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×