Проблемы ведения амбулаторной карты в психоневрологическом диспансере

150

Проблемы ведения первичной медицинской документацииПроблемы ведения первичной медицинской документации в  специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях.  

Анализ имеющихся нормативных документов, регулирующих данный вопрос,  пути решения проблемных ситуаций, используя опыт работы государственного бюджетного учреждения здравоохранения Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер.

Нормативное регулирование в медорганизации

Психические расстройства в их лечении одной из проблем организации амбулаторной психиатрической помощи является несоответствие форм используемой в психоневрологическом диспансере (далее — ПНД) первичной документации реальной практике.

Ранее в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» при обращении гражданина в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводилась медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 025/у-04) иющего психические расстройства.

Обновленным приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее — Приказ № 834н) форма № 025/у-04 была признана недействительной и утверждена новая форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

Однако в п. 3 приложения 2 к Приказу № 834н указано, что карты новой утвержденной формы № 025/у не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям «онкология», «фтизиатрия», «психиатрия», «психиатрия-наркология», «дерматология», «стоматология» и «ортодонтия», которые заполняют свои учетные формы.

Амбулаторная карта

Образец амбулаторной карты обратившегося больного за специализированной помощью
посмотреть/скачать>>

Специфической учетной формой амбулаторной психиатрической службы является форма № 030–1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная приказом Минздрава России от 31.12.2002 № 420, которая по сути своего содержания является контрольной картой диспансерного наблюдения и не заполняется на пациентов, не состоящих на диспансерном наблюдении.

Для учреждений, в чем ведении психические расстройства у граждан, оказывающих специализированную психиатрическую амбулаторную помощь, ведение формы № 025/у-04 законодательно не запрещено

Альтернативы карте для психиатрической службы предложено не было.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Поэтому на данный момент в условиях государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер» (далее — ГБУЗ «ВОКПНД») применяется форма № 025/у-04, ведение которой для учреждений, оказывающих специализированную психиатрическую амбулаторную помощь, законодательно не запрещено.

Однако данная форма имеет ряд недостатков для использования врачами-психиатрами амбулаторного звена в современных условиях.

Оформление амбулаторных карт

С целью совершенствования работы в данном направлении мы изучили мнение 50 врачей-психиатров ГБУЗ «ВОКПНД» относительно удобства заполнения и использования первичной медицинской документации.

Все респонденты отметили, что для полного отображения информации на первой странице карты не хватает графы с шифром по МКБ-10, даты первичного обращения в данную организацию за специализированной медицинской помощью и даты первичного выявления психического расстройства, в результате чего приходится дописывать необходимые данные в свободные места формы, что изменяет ее первоначальный вид.

Поскольку психические расстройства являются социально значимыми заболеваниями, обеспечение медицинской помощью лиц, страдающих психическими расстройствами, финансируется не через систему обязательного медицинского страхования, а из федерального или регионального бюджетов.

Следовательно, вынесение наименования страховой организации, номеров страхового полиса и страхового номера индивидуального лицевого счета на первую страницу в данном случае не актуально.

Особенностью ведения первичной медицинской документации в ПНД является объемность записей осмотров (дневников курации), если они выполняются не формально. Постепенно карты пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, становятся достаточно объемными и требуют переоформления.

На обложке переоформленной карты, как правило, указываются помимо обязательных к заполнению граф сведения о дате заведения первичной медицинской документации, при наличии группы инвалидности — срок очередного переосвидетельствования, сохранение права на льготное лекарственное обеспечение, сведения о дееспособности.

Таким образом, получается иная форма титульного листа первичной документации, психические расстройства информация на которой достаточна для персонала диспансера, следовательно, должна присутствовать на первой странице первичного медицинского документа, что мы и приняли во внимание при разработке нового варианта карты (приложение).

На первой странице карты должна присутствовать вся необходимая информация для персонала ПНД

Поскольку форма № 030–1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» заводится только на пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, отслеживать количество и длительность госпитализаций у недиспансерных больных врачам неудобно.

Пожелание ввести отдельную таблицу для записи информации о госпитализациях было высказано всеми респондентами (п. 22 в предлагаемой форме).

Когда гражданин обращается в ПНД для получения платных медицинских услуг (например, медицинские осмотры), его может привести в замешательство само название первичного медицинского документа, в котором присутствует фраза «карта амбулаторного больного».

Существующие в обществе опасения перед обращением в психиатрическую службу и постановкой на учет могут подкрепляться формулировкой, звучащей в названии медицинского документа, копию которого каждый имеет право затребовать. Кроме того, само определение «больной» в медицине заменено термином «пациент» (п. 9 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а в психиатрии — термином «лицо, страдающее психическим расстройством» (ст. 1 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Как вариант названия первичного медицинского документа можно предложить формулировку «Амбулаторная карта обратившегося за специализированной медицинской помощью».

Принимая во внимание проблемы, описанные в данной статье, необходимо обновить форму медицинской амбулаторной карты обратившегося за психиатрической помощью и рекомендации по ее ведению, а также целесообразно рассмотреть возможность утверждения «Амбулаторной карты обратившегося за специализированной медицинской помощью» законодательно.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль