Доступность паллиативной медицинской помощи для населения

57

Система здравоохраненияВсемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с Всемирным альянсом паллиативной помощи  подготовила и опубликовала Первый всемирный атлас потребности в паллиативной помощи.

Атлас содержит данные о том, что около трети людей, нуждающихся в паллиативной помощи, страдают от рака, а две трети от прогрессирующих болезней, поражающих сердце, легкие, печень, почки, мозг, или от хронических болезней, представляющих угрозу для жизни (ВИЧ-инфекция, СПИД, лекарственно устойчивый туберкулез).

Лишь в 20 странах мира паллиативная помощь надлежащим образом интегрирована в системы здравоохранения. Россия не входит в число.

Проблема

Снижение объемов и финансового обеспечения паллиативной медицинской помощи.

Чем грозит

Снижение доступности паллиативной помощи для населения в целом, несмотря на позитивные изменения в нормативном обеспечении данного вида помощи.

Как избежать

Включить в порядки оказания паллиативной медицинской помощи оказание паллиативной помощи в условиях дневных стационаров.

В2014 г. на страницах журнала рассматривались проблемы нормативно-правового обеспечения паллиативной медицинской помощи.

Тогда к основным проблемам этой сферы мы отнесли:

  1. Отсутствие перечня состояний, которые служат основанием для оказания данного вида медицинской помощи.
  2. Отсутствие разработанных критериев для отнесения пациентов к группе неизлечимо больных.
  3. Отсутствие показаний для госпитализации пациентов, нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении, лечении и уходе в условиях отделения паллиативной медицинской помощи.

Кроме того, в поле зрения отечественного законодателя не попали такие организации, как «хоспис», «дом сестринского ухода». Их деятельность не регламентировалась нормативными документами. Не был разработан порядок оказания паллиативной помощи детям.

Указанные обстоятельства ограничивали доступность паллиативной медицинской помощи населению.

Обобщение опыта работы по нормам приказа Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (далее — приказ № 1343н) и данных научных исследований отечественных и зарубежных ученых позволяет утверждать, что в 2015 г. произошел ряд существенных изменений в нормативном обеспечении оказания паллиативной медицинской помощи. Проанализируем эти изменения.

Паллиативная помощь взрослым

23 мая 2015 г. вступил в силу новый приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (далее — приказ № 187н). Одноименный приказ № 1343н соответственно утратил силу.

Должностная инструкция заведующий отделением паллиативной помощи

Должностная инструкция заведующий отделением паллиативной помощи
посмотреть/скачать>>

В новом Порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (далее — Порядок № 187н) устранены недостатки предыдущего документа.

Во-первых, четко обозначена основная цель оказания паллиативной медицинской помощи. Это эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти.

В старом Порядке цель вообще не была сформулирована.

Далее, существенным шагом к обеспечению доступности следует считать попытку классифицировать состояния, при которых должна и может оказываться паллиативная медицинская помощь.

Выделены основные группы пациентов, которые могут получать паллиативную медицинскую помощь:

  • пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
  • пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния;
  • пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
  • пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
  • пациенты с различными формами деменции в терминальной стадии заболевания.40 млнчеловек в мире ежегодно нуждаются в паллиативной медицинской помощи. 78% этих людей проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, а получают помощь лишь около 14% нуждающихся в ней.

Перечень организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, и их структурных подразделений, дополнен хосписом, домом (больницей) сестринского ухода, отделением сестринского ухода. В новом нормативном акте отсутствует такая номенклатурная единица, как центр паллиативной помощи (был введен Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утв. приказом № 1343н).

Следовательно, там, где центры паллиативной помощи уже были созданы, придется менять наименование организаций и приводить их в соответствие с новыми требованиями.

Справка

Согласно приложению 10 к Порядку № 187н в структуре хосписа рекомендуется предусматривать:

  • выездную патронажную службу паллиативной медицинской помощи;
  • приемное отделение;
  • отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
  • организационно-методический отдел (кабинет);административно-хозяйственную службу;
  • вспомогательные службы (аптека, прачечная, пищеблок)

Разработаны и сформулированы основные показания для госпитализации в различные организации и структурные подразделения, имеющие право оказывать паллиативную медицинскую помощь.

Показания для госпитализации в отделения паллиативной медицинской помощи

  1. Выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому.
  2. Тяжелые проявления заболеваний, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях.
  3. Необходимость проведения дезинтоксикационной терапии, нормализации показателей крови;
  4. Подбор схемы терапии для продолжения лечения на дому.
  5. Необходимость проведения медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому (выполнение пункций, установка стентов, дренажей, применение методов региональной анестезии и проч.).

Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в дом (больницу) сестринского ухода:

  • неизлечимые прогрессирующие заболевания, в т. ч. онкологические, требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода, при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях паллиативной медицинской помощи или хосписах;
  • последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
  • иные заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода.

Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения хосписа:

  1. выраженный болевой синдром в терминальной стадии заболевания, преимущественно у пациентов с онкологическими заболеваниями, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому;
  2. нарастание тяжелых проявлений заболеваний, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому,
  3. требующих симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях;
  4. необходимость подбора схемы терапии для продолжения лечения на дому;
  5. отсутствие условий для проведения симптоматического лечения и ухода в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому.

Особое мнениеПо данным ВОЗ, в конце жизни боль от умеренной до острой будут испытывать 80% больных СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или хронической обструктивной болезнью легких .

Таким образом, позиция Минздрава относительно преимущественной госпитализации в отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения хосписа пациентов, имеющих онкологические заболевания, дискриминирует другие группы пациентов и снижает доступность для них паллиативной медицинской помощи.

Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в отделение сестринского ухода:

  • неизлечимые прогрессирующие заболевания, в т. ч. онкологические, требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода, при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях паллиативной медицинской помощи или хосписах;
  • последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
  • иные заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода.

Решение о госпитализации в перечисленные отделения больных, не имеющих гистологического подтверждения диагноза, принимает врачебная комиссия медицинской организации. Она же определяет необходимость госпитализации пациентов неонкологического профиля.

Это положение нового Порядка также повышает доступность паллиативной медицинской помощи для населения.

Важно! В Порядке № 1343н отсутствовали нормы, обеспечивающие преемственность при оказании паллиативной медицинской помощи, что негативно сказывалось на качестве медицинской помощи

Согласно Порядку № 187н при направлении пациента на госпитализацию в организацию, оказывающую паллиативную помощь, оформляется выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного, которая содержит диагноз, результаты исследований, рекомендации по диагностике и лечению.

При выписке из стационара, оказывающего паллиативную помощь, медицинские работники обязаны дать рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению, организации ухода в амбулаторных условиях и направить пациента в организацию, оказывающую амбулаторную паллиативную медицинскую помощь.

Еще одно нововведение Порядка № 187н — организация транспортировки пациента домой или в другую медицинскую организацию. Решение этого вопроса входит в компетенцию органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, которые должны разработать и утвердить порядок транспортировки. В большинстве регионов России такой порядок не утвержден.

В действующем Порядке определены только два условия оказания паллиативной помощи — стационарно (круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) и амбулаторно (включая оказание медицинской помощи на дому).

В условиях дневного стационара паллиативная помощь больше не оказывается. В прежнем Порядке № 1343н оказание паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара было разрешено. В некоторых регионах уже были организованы дневные стационары. Теперь их придется перепрофилировать в круглосуточные или закрыть.

Кстати, мировой опыт доказывает эффективность оказания паллиативной помощи в дневных стационарах.

Паллиативная помощь детям

Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям (далее — Порядок № 193н). Документ призван повысить доступность паллиативной медицинской помощи для детей, но отчасти дублирует недостатки аналогичного документа для взрослых (Порядка № 1343н).

Так, документом не определены группы пациентов, которым оказывается паллиативная помощь, не сформулированы показания для госпитализации в различные организации, оказывающие паллиативную помощь детскому населению.

Установлено лишь, что этот вид медицинской помощи оказывается неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Согласно Порядку № 193н к функциям врачебной комиссии медицинской организации, где наблюдается несовершеннолетний пациент, добавилось определение показаний к оказанию ребенку паллиативной медицинской помощи и оформление соответствующего решения.

Значительная часть медицинских работников знает о паллиативной медицине лишь то, что она оказывается на поздних стадиях онкологического заболевания. С целью обеспечения доступности паллиативной медицинской помощи необходима скорейшая разработка хотя бы примерного перечня заболеваний и (или) состояний, при которых детям должна оказываться паллиативная помощь.

Преемственность при оказании паллиативной медицинской помощи обеспечивается представлением выписок из медицинской документации при получении медицинской помощи в разных условиях (амбулаторно, в т. ч. на дому, и стационарно).

В обязанности врача детской поликлиники теперь входит направление ребенка, получающего паллиативную помощь, по достижении им совершеннолетия (18 лет) в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь взрослому населению.

С принятием Порядка № 193н должны претерпеть изменения порядки оказания медицинской помощи детям по различным профилям. В эти порядки необходимо добавить к видам медицинской помощи «паллиативную медицинскую помощь».

Сейчас многие порядки ограничиваются перечислением первичной, специализированной и скорой медицинской помощи, а ведь именно порядки регулируют оказание бесплатной медицинской помощи по программам государственных гарантий.

89%детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, проживают в странах с низким и средним уровнем дохода.

Справедливости ради следует отметить, что некоторые порядки оказания медицинской помощи детям уже содержат указание на паллиативную помощь.

К ним относятся:

  1. Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «детская онкология» (утв. приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н).
  2. Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях (утв. приказом Минздрава России от 05.11.2013 № 822н).

Не урегулировано оказание паллиативной помощи больным с наследственными и врожденными заболеваниями, орфанными заболеваниями, психическими, неврологическими заболеваниями.

Для увеличения доступности паллиативной помощи детям необходимо разработать классификацию состояний, при которых дети нуждаются в оказании этого вида помощи, и определить показания для направления в профильные организации.

Программа госгарантий

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. (утв. постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932, далее — Программа 2014) предусматривала постепенное увеличение средних нормативов объема стационарной паллиативной медицинской помощи от 0,092 койко-дней на одного жителя в 2014 г. до 0,112 койко-дней в 2015 г. и 0,115 — в 2016 г.

Однако в Программе госгарантий на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. (утв. постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273, далее — Программа 2015) этот показатель остался на уровне 0,092 койко-дней на одного жителя на три года.

Такое же значение показателя сохраняется и в проекте программы госгарантий на 2016 г. и на плановый период 2017 и 2018 гг. [5]. Финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи по Программе 2014 планировалось в 2015 г. в объеме 2137 руб. на 1 койко-день, в 2016 г. -2228,9 руб. В Программе 2015 этот показатель скорректирован до 1708,2 руб. на 1 койко-день в 2015 г.

Скорее всего, корректировки объемов и финансового обеспечения паллиативной медицинской помощи отражают экономическую нестабильность. С учетом высокой стоимости оказания стационарной медицинской помощи целесообразно вернуться к вопросу о включении в порядки оказания паллиативной медицинской помощи оказание ее в условиях дневных стационаров.

Выводы

Изменения в законодательстве происходят быстрее, чем их способны претворить в жизнь на местах. Это существенно замедляет процесс становления службы паллиативной медицинской помощи и предопределяет ограничение ее доступности.

При формировании нормативной базы теряется принцип интегративного подхода. При интегративном подходе подразумевается, что пациенту будет оказываться не только медицинская помощь. Важная роль отводится социальным органам, психологической поддержке.

За рубежом паллиативная помощь даже не называется «медицинской». Полагаем, что должна измениться сама идеология оказания паллиативной помощи.

Статья из журнала "Правовые вопросы в здравоохранении" за 2015 год.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×