Согласие пациента общесоматического стационара на консультирование его психиатром

216

Получение согласия пациентаДолжно ли испрашиваться согласие пациента, находящегося в общесоматическом стационаре, на консультирование его врачом-психиатром?

Отвечает: Юлия Николаевна Аргунова, канд. юрид. наук, советник юстиции, член Экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в РФ, руководитель юридической службы Независимой психиатрической ассоциации России

Юлия Николаевна Аргунова

Получение консультаций врачей-специалистов является правом пациента (п. 3 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее — Закон об охране здоровья).

С ним корреспондирует обязанность лечащего врача по требованию пациента (его законного представителя) пригласить для консультаций врачей-специалистов (ч. 2 ст. 70 Закона об охране здоровья).

Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Направление пациента на консультацию врача другой специальности по инициативе лечащего врача (за исключением случаев созыва консилиума) среди прав лечащего врача не предусмотрено. Однако, как представляется, оно вытекает из обязанности лечащего врача по организации своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента и установлению диагноза, основанного на всестороннем обследовании пациента (ч. 2 и 5 ст. 70 Закона об охране здоровья).

Вопрос о проведении консультирования пациента врачом-психиатром

Наиболее деликатным и сложным в правовом отношении является вопрос о проведении консультирования пациента врачом-психиатром, профессиональные знания которого могут оказаться востребованными в ходе оказания любого вида медицинской помощи.

Необходимость в направлении на консультацию к врачу-психиатру пациента общесоматического стационара может возникнуть у лечащих или дежурных врачей самых разных специальностей, например, терапевта, гастроэнтеролога, дерматолога, хирурга, гинеколога, онколога, кардиолога, невролога, психотерапевта.

Это касается нескольких категорий пациентов:

  1. Пациентов с психопатологией, реализующейся в соматической сфере при отсутствии подтвержденной медицинским обследованием соматической патологии.
  2. Пациентов с сочетанными психопатологически-соматическими расстройствами.
  3. Пациентов с психическими расстройствами, обусловленными (провоцированными) соматическим заболеванием.
  4. Пациентов с соматическими расстройствами, психогенно провоцированными (психосоматическими заболеваниями).

По данным ряда исследований, по меньшей мере четверть, а то и половина пациентов, обращающихся за медицинской помощью, страдают от симптомов, которые не могут быть соматически объяснены.

Хотя распространенность психопатологии среди пациентов общемедицинской сети достигает десятков процентов, консультанты-психиатры успевают осмотреть лишь небольшое число больных.

Они чаще всего вызываются к пациентам, у которых возникают послеоперационная депрессия, суицидальные высказывания в связи с отсутствием положительной динамики лечения, психические нарушения, вызванные лекарственной терапией, и пр.

В то же время, как показал проведенный нами опрос врачей-психиатров общесоматических больниц, лечащие врачи часто никак не обосновывают направление пациента на консультацию к психиатру либо указывают в качестве причины такое состояние пациента, которое само по себе не вызывает подозрений на наличие у него психического расстройства и не служит основанием для «подключения» к процессу лечения психиатра.

К таким состояниям относятся, например, снижение у пациента настроения, бессонница, требование пациентом особого к себе отношения, повышенного внимания со стороны медицинского персонала.

При опросе почти все врачи-психиатры старались уклониться от прямого ответа на вопрос, испрашивают ли они согласие пациента на консультацию перед началом ее проведения и если да, то как это согласие фиксируется в медицинской документации.

Некоторые опрошенные ответили, что даже не задумывались над этим. Как выяснилось, не содержат ответов на данные вопросы и должностные инструкции, в которых лишь указывается, что врач-психиатр больницы, получив направление лечащего (дежурного) врача, обязан незамедлительно прибыть в отделение по местонахождению пациента для проведения консультации. Дальнейший порядок действий в инструкциях не прописан.

Те врачи-психиатры, которые все же считают нужным выяснять отношение пациента к назначенной ему консультации, в ходе опроса пояснили, что, представляясь больному врачом-психиатром, они «ненавязчиво» уточняют у него, «не возражает» ли он с ними «побеседовать».

При этом врачи не скрывают, что обычно целью такого вопроса служит не попытка соблюдения требований закона, или, как они выражаются, «формальностей», а, скорее, оценка реакции пациента на предстоящую «беседу» с психиатром. Оценка реакции пациента помогает психиатру в решении диагностических вопросов.

Врачи признаются, что такое «согласие» пациента в истории болезни не фиксируется, и они вполне довольствуются устным заявлением пациента, что он «не возражает побеседовать».

По словам врачей-психиатров, даже в том случае, если пациент отказывается от консультации, считая себя психически здоровым или не сообщая причин отказа, врач-психиатр все равно не может не составить о пациенте свое профессиональное мнение. Впоследствии, хотя и без указания конкретного диагноза, врач-психиатр будет вынужден описать психическое состояние пациента в истории болезни.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
посмотреть/скачать>>

Проведение врачом-психиатром общесоматической больницы консультации пациента без получения его согласия, в т. ч. с выставлением предположительного психиатрического диагноза, влечет дисциплинарную ответственность врача, а также меры прокурорского реагирования (см. решение Дивееского районного суда Нижегородской области от 26.06.2014 по делу № 2–481/2014).

Установление и соблюдение, а также своевременный контроль соблюдения порядка консультативного освидетельствования актуальны для большинства медицинских организаций и их пациентов. Между тем многие медицинские (непсихиатрические) организации, в штате которых имеется врач-психиатр, полагают, что указывать в должностной инструкции последовательность действий врача-психиатра по прибытии им в отделение для консультации пациента не требуется.

Ведь «психиатрия не является профильным направлением общесоматической больницы, и врачи этой специальности должны сами знать, как действовать по закону». Подобная позиция по вопросу участия консультанта в области психиатрии в процессе обследования и лечения пациентов недопустима. Медицинская организация и ее должностные лица несут ответственность за действия своих сотрудников.

Лишь немногие главврачи больниц все же согласились с тем, что получение согласия пациента на проведение таких консультаций (причем именно консультаций, а не бесед) должно иметь место и это правило должно быть отражено в должностной инструкции врача-психиатра. При этом они признались, что пока не готовы менять практику, сложившуюся в медицинской организации.

Медицинские организации, считающие, что для проведения консультации пациента врачом-психиатром согласия пациента (его законного представителя) не требуется, мотивировали свою точку зрения следующим образом:

  • пациент уже дал свое согласие на лечение, которое может потребовать консультации других специалистов;
  • консультация врача-психиатра не является медицинским вмешательством.

Оба утверждения являются ошибочными. При подписании согласия на пребывание в общесоматической больнице пациент заранее не информируется (и не может информироваться) о том, что его обследование и лечение будут проводиться при участии врача-психиатра или могут потребовать его консультации.

Консультация врача-психиатра подпадает под определение медицинского вмешательства (п. 5 ст. 2 Закона об охране здоровья), поскольку медицинский работник, проводя консультацию, выполняет обследование пациента.

Его медицинские манипуляции затрагивают психическое состояние человека и имеют диагностическую, а также лечебную направленность.

Согласно ч. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, которые прямо предусмотрены законом.

Следовательно, на консультацию врачом-психиатром пациента общесоматической больницы, предполагающую его психиатрическое освидетельствование, без которого постановка психиатрического диагноза и назначение лечения будут считаться нелегитимными, должно быть получено согласие либо самого пациента, либо его законного представителя.

Это правило касается так называемых плановых консультаций, когда состояние пациента позволяет ему выразить свою волю, то есть когда пациент не находится в остром психозе, и его психическое состояние не требует экстренной консультации психиатра для предотвращения угрозы жизни и здоровью его самого или других лиц.

Такое согласие должно быть выражено в письменной форме. Хотя указанное условие предусмотрено ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи лишь для госпитализации в психиатрический стационар, письменная форма согласия должна соблюдаться и при оказании других видов психиатрической помощи (кроме диспансерного наблюдения).

В этих случаях следует руководствоваться общим правилом, содержащимся в ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья. Согласно правилу информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Под письменной формой следует понимать отдельный документ, а не простую «запись» в истории болезни, которой было достаточно в соответствии с ранее действовавшей редакцией ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи.

Согласие пациента должно быть получено не лечащим врачом, сообщающим своему пациенту о необходимости консультации психиатра (или о приглашении к нему консультанта), а непосредственно самим психиатром перед началом консультации.

При этом лечащий врач может заблаговременно проинформировать пациента о целях такой консультации и о том, что консультация психиатра возможна только при наличии подписи пациента под соответствующим документом. Согласно ст. 11 Этического кодекса российского врача (утв. 4-й конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994 г.) информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (отказа от него), в т. ч. в отношении определенных его видов, форма такого согласия и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются Минздравом России (ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья). Однако для целей оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения такие формы до настоящего времени не утверждены.

Рекомендуем медицинским организациям общесоматического профиля включить в должностные инструкции врача-психиатра указание о соблюдении порядка психиатрического освидетельствования при проведении консультации.

Текст инструкции целесообразно снабдить указанием о недопустимости:

  • проведения консультации и составления заключения при отсутствии письменного согласия пациента на ее проведение;
  • описания в истории болезни психического состояния пациента без его добровольного освидетельствования лишь на основании общего впечатления от визита к пациенту и (или) анализа записей в его истории болезни, произведенных другими специалистами.

Медицинские организации должны регулярно проверять соблюдение врачом-психиатром правил получения информированного добровольного согласия пациента на консультационное освидетельствование.

Особый порядок освидетельствования, а следовательно и проведения консультации врачом-психиатром, предусмотрен в отношении лиц, которые состоят под наблюдением психоневрологического диспансера (ПНД) в соответствии со ст. 27 Закона о психиатрической помощи.

Этот порядок распространяется и на тех находящихся под диспансерным наблюдением лиц, которые пребывают в общесоматическом стационаре. По правилам ч. 5 ст. 23 Закона о психиатрической помощи психиатрическое освидетельствование лица, находящегося под диспансерным наблюдением, проводится без его согласия или без согласия его законного представителя.

Согласия лица не требуется не только на его осмотр врачом-психиатром диспансера, но и на консультацию врача данной специальности при прохождении им обследования и лечения в общесоматической больнице.

Пример рассмотрения иска

Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 30.09.2013 по делу № 11–33083) оставила без изменения решение Таганского районного суда г. Москвы от 10.06.2013, которым отказано в удовлетворении исковых требований гражданина П. к Городской клинической больнице № 23 имени «Медсантруд» о защите гражданских прав.

Истец пояснил, что поступил на лечение в терапевтическое отделение больницы с диагнозом «хронический панкреатит». По результатам обследования диагноз не подтвердился, в связи с чем он предъявил к больнице претензии по поводу необоснованности экстренной госпитализации, которая, по его мнению, была произведена в целях получения страховых выплат.

После этого заведующий отделением Б. и врач Л. пригласили к нему психиатра, который не разъяснил истцу порядок дачи согласия на его консультацию в соответствии с Законом о психиатрической помощи. П. просил признать нарушенными его пациентские права и права гражданина в виде незаконной консультации психиатра.

Суд установил, что в анамнезе П. имеются указания на хронический панкреатит. Следовательно, у врача, проводившего обследование, имелись все основания для установления данного диагноза и госпитализации, от которой П. не отказывался.

Суд указал, что если лицо находится под диспансерным наблюдением, то решение о его психиатрическом освидетельствовании без его согласия принимается врачом-психиатром самостоятельно. П. состоит на учете в ПНД, о чем он сообщил сотрудникам больницы при поступлении. [В данном фрагменте судебного определения нами сохранена используемая судьями Мосгорсуда ненормативная лексика. Понятия «диспансерный учет», «учет в ПНД» в законодательстве о психиатрической помощи отсутствуют. — Прим. автора].

Консультация истца врачом-психиатром была проведена для того, чтобы определить, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

Статья иж журнала "Правовые вопросы здравоохранения" за 2015 год.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×