КСГ: как работать по новым правилам

91

Основным преимуществом КСГ перед остальными способами оплаты стационарной помощи является то, что у нее нет привязки к длительности лечения больного. Кроме того, растет интерес к оказанию сложных и дорогих видов медицинской помощи.

Также КСГ позволяют управлять потоками больных и оптимизировать расходы лечебного учреждения. В плюсе остаются стационары с большим количеством пациентов, затраты на лечение которых в целом ниже, чем тариф соответствующей завершенному случаю клинико-статистической группы  .

С этого года вводятся единые принципы финансового обеспечения стационаров круглосуточного и дневного пребывания при ЛПУ, сформулированные на основе федеральной модели клинико-статистических групп заболеваний (КСГ).

Отчет о прогнозе достижения показателя снижения затрат на приобретение товаров (работ, услуг)

Отчет о прогнозе достижения показателя снижения затрат на приобретение товаров (работ, услуг)
посмотреть/скачать>>

Как будет осуществляться деятельность стационара по новым правилам? Как ЛПУ может повлиять на конечную стоимость завершенного лечения? Как сократить до минимума финансовые риски? Ответы на эти вопросы – в данной статье.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Клинико-статистические группы: достоинства и недостатки

Среди всех плюсов клинико-статистических групп перед иными существующими моделями оплаты услуг помощи в условиях стационара особо можно выделить следующие:

  • отсутствие зависимости от срока лечения;
  • возможность контролировать потоки больных;
  • возможность сократить затраты ЛПУ;
  • повышение интереса к оказанию более дорогих и трудоемких терапевтических методик.

Однако клинико-статистические группы имеют и ряд недостатков. Так, например, тариф КСГ -  это некая усредненная цену группы способов лечения согласно конкретному профилю и модели. То есть в выигрыше остаются стационары с большим количеством больных, так как расходы на их лечение здесь ниже, чем тариф КСГ, который бы соответствовал завершенному случаю лечения.

Обратная ситуация грозит «проседанием» бюджета лечебного учреждения. Это представляет большую сложность для многопрофильных клиник и учреждений, деятельность которых направлена на сложные и ургентные клинические случаи. В этом случае для сокращения расходов ЛПУ используется управленческий коэффициент. 

Существует две основные опасности, связанные с применением федеральной модели КСГ 2017 года на практике:

  1. Помещение в стационарные лечебные учреждения граждан, предполагаемые траты на терапию которых ниже тарифа КСГ.
  2. Оказание не всего объема медицинской помощи тем пациентам, предполагаемые расходы на терапию которых существенно выше тарифа КСГ.

Разновидности коэффициентов и порядок их формирования

Недостаточная готовность того или иного субъекта РФ к внедрению новой модели финансирования  может грозить лечебным учреждениям серьезными финансовыми потерями. Именно по этой причине очень важной является деятельность Территориального Фонда ОМС, который должен рассчитать бюджет каждого конкретного ЛПУ исходя из фактических показателей.

Необходимо сопоставить завершенные случаи отдельного стационара за предшествующий временной отрезок к конкретной клинико-статистической группе, учитывая при этом критерии, характеризующие оказанную медпомощь, а именно – особенности возраста и пола пациентов и их основной клинический диагноз.

Данная работа является необходима для адекватного формирования параметров КСГ, к которым можно отнести:

  • коэффициенты разделения уровней и подуровней стационаров;
  • оценку объема клинических случаев, нуждающихся в индивидуальном подходе к возмещению затрат путем применения коэффициента сложности лечения больных и коэффициента управления.

Основная задача, которую нужно решить при введении нового способа оплаты – сохранение стабильного финансового обеспечения каждого отдельно взятого ЛПУ.

Для этого и необходим так называемый коэффициент уровня/подуровня стационаров. Он берет во внимание разницу в расходах на содержание лечебных учреждений, поэтому у каждого стационара он свой.

Более сложная задача – обеспечение сбалансированности финансирования ЛПУ на региональном уровне. Для этого используется коэффициент управления, учитывающий специфику работы стационаров и устанавливающийся в отношении каждой клинико-статистической группы. При этом нужно, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости с учетом числа случаев по каждой КСГ был равен единице.

Также важно следовать принципу «бюджетной нейтральности», суть которого в том, что использование повышающего коэффициента к одним группам должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим группам.

Порядок формирования коэффициентов схематично можно представить таким образом: коэффициент уровня/подуровня стационара   → коэффициент управления → коэффициент сложности лечения больных.

Первый устанавливается Тарифным договором в отношении конкретного лечебного учреждения., второй – тарифным соглашением субъекта в отношении конкретных КСГ, при этом отсутствует привязка к конкретному ЛПУ и к конкретному уровню/подуровню стационаров. Третий указанный коэффициент устанавливается в отдельных случаях, список которых определяется Тарифным соглашением, равно как и значения коэффициентов.

Его используют в отношении конкретного случая лечения, при этом обязательно составляется письменное обоснование на случай проведения целевой экспертизы.

Есть три аспекта установления коэффициентов уровня и подуровня стационаров и управленческого коэффициента:

  • группы, к которым невозможно применить понижающие коэффициенты управления (группы, предусматривающие использование медицинских технологий, в том числе и влияющие на снижение смертности, а также группы, отличающиеся большими расходами на лекарственные препараты и расходные материалы);
  • группы, к которым невозможно применить коэффициенты уровней и подуровней стационаров (КСГ, по которым медпомощь оказывается преимущественно на одном уровне, либо группы с высокой степенью стандартизации медицинских технологий и предполагающие использование одних и тех же диагностических и терапевтических методов на разных уровнях оказания помощи (например, удаление аппендикса). 
  • Группы, к которым невозможно применить повышающие коэффициенты управления (группы, лечение по которым может быть амбулаторным либо с использованием стационарзамещающих технологий).

Читайте также в журнале «Здравоохранение»

Как определяется управленческий коэффициент для конкретной КСГ

Управленческий коэффициент для конкретной клинико-статистической группы устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта РФ. Это необходимо для того, чтобы дополнительно мотивировать лечебные учреждения к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях, входящих в данную КСГ, либо для того, чтобы простимулировать их к внедрению конкретных современных подходов к лечению.

Помимо этого, управленческий коэффициент допустимо использовать для того, стимулировать ЛПУ и медицинский персонал (через стимулирующие надбавки) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий и развитию дневных стационаров в больничных учреждениях.

Максимальный размер управленческого коэффициента составляет 1,4. Его необходимо устанавливать так, чтобы средневзвешенный коэффициент относительной затратоемкости, учитывая количество случаев по каждой КСГ, был не больше 1.

Применение повышающего коэффициента к одним КСГ должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим группам с целью соблюдения принципа «бюджетной нейтральности».

Выделение подгрупп

Существует два способа формирования подгруппы:

  1. Выделение подгруппы при помощи Номенклатуры или справочника МКБ-10. Базовая КСГ делится на несколько подгрупп путем разнесения кодов основных классификационных справочников, которые используются при выделении базовой КСГ. Однако стоит помнить, что недопустимо формирование подгруппы из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящие в разные базовые КСГ.
  2. Выделение подгрупп путем введения дополнительных критериев классификации.

Методика клинико-статистических групп предполагает не только возможность внесения дополнений в рекомендованные списки случаев лечения, при которых можно и нужно использовать коэффициент сложности лечения больных, расширять списки потенциальных сверхдлительных случаев лечения, но возможность формирования дополнительных подуровней при стандартных или базовых КСГ.

Клинико-профильные группы

Клинико-профильная группа – это группа КСГ и отдельных патологий, объединённых одним профилем медицинской помощи. При подготовке перехода на новую модель финансирования необходимо определиться с объемом оказываемой стационарной помощи, запланированный к оплате по КСГ.

Конкретный регион в лице Тарифной комиссии должен сам определить, как он будет оплачивать специализированную медпомощь в условиях стационара – либо на основе клинико-статистических групп, либо на основе клинико-профильных групп. Эти способы оплаты можно комбинировать в случае с разными заболеваниями.

Все клинико-статистические группы поделены в зависимости от профиля медпомощи. Часть диагнозов, хирургических вмешательств или других медтехнологий допустимо использовать в смежных профилях, а часть может быть универсальной и применяться для нескольких профилей.

Отнесение КСГ к конкретной клинико-профильной группе при оплате медицинской помощи в расчет не берется. Способ оплаты медпомощи при различных заболеваниях устанавливается в рамках территориальной программы ОМС.  

Формирование подгрупп только тогда обосновано, когда число случаев, которые планируется выделить в отдельную группу, статистически репрезентативно, и систематическим признаком внутри функционирующей клинико-статистической группы является их большая затратоемкость.

Финансирование отдельных, редких и затратных случаев лучше всего проводить с использованием коэффициента сложности ведения больного.

Расчет поправочного коэффициента оплаты КСГ для конкретного случая госпитализации

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая госпитализации рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, которые приняты в регионе РФ, по следующей формуле:

ПК = КЗКСГ/КПГ * КУКСГ/КПГ * КУСМО * КСКП,

где:

  • КЗКСГ/КПГ - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (рассчитывается методом ступенчатого отнесения затрат ЛПУ в регионах);
  • КУКСГ/КПГ - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах в том случае, если в регионе для данной КСГ принят указанный коэффициент);
  • КУСМО - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в лечебном учреждении, в которой проходил лечение больной (используется при расчетах в том случае, если в регионе для данного ЛПУ принят данный коэффициент);
  • КСКП - коэффициент сложности ведения (курации) пациента (применяется при расчетах в том случае, если в регионе установлен указанный коэффициент).

Коэффициент сложности ведения больных устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории того или иного региона.

Он устанавливается в следующих случаях случаях:

  • сложность лечения больного, связанная с его возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет);
  • развитие осложнений патологии;
  • развертывание индивидуального сестринского поста по медицинским показаниям;
  • предоставление отдельного спального места и питания при совместном нахождении в стационаре с ребенком до 4 лет одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя (с ребенком старше 4 лет – по показаниям);
  • наличием у пациента тяжелой сочетанной патологии и др.

Вышеуказанный коэффициент учитывает большие расходы на оказание помощи пациентам. Решение об установлении размера коэффициента сложности ведения пациента принимает лечащий врач, руководитель структурного подразделения и заместитель главврача по лечебной работе.

Он оформляется соответствующим протоколом. Важно помнить, что суммарное значение коэффициента сложности ведения пациентов не может быть больше 1,3.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...






    Наши продукты




















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль