Обжалование заключений СМО: рамки Приказа ФОМС N 45

1340

Мероприятия по страхованиюСтраховая медицинская организация по итогам контрольных мероприятий в медучреждении выносит итоговый акт – заключение.

Однако, если медучреждение не согласно с выводами страховщиков, его можно оспорить. Сделать это можно путем подачи претензии или обратиться в суд для защиты интересов организации.

Оспаривание заключения через протокол разногласий

Страховая медицинская организация проводит проверки медучреждения в соответствии с порядком, который утвержден приказом ФОМС и действует на всей территории РФ.

Следуя этим правилам, страховщики готовят итоговый акт, и в течение 5 дней должны направить его медучреждению для ознакомления.

Получив заключение, должностное лицо медучреждения обязано:

  • при доставке документов курьером или нарочно поставить на них отметку о получении. Ставится подпись должностного лица и дата получения документов на каждой копии акта;
  • при доставке документов почтой заполняет уведомление об их получении.

Кроме того, заключение страховщиков может быть получено и с использованием современных технологий в электронной форме.

Штрафы главврачей и руководителей подразделений: таблица

Штрафы главврачей и руководителей подразделений: таблица
посмотреть/скачать>>

После получения заключения у главного врача медучреждения или его заместителя есть некоторое время для его изучения – 15 дней.

Если по каким-то положениям заключения главный врач не согласен с выводами проверяющих, акт нужно подписать, составить протокол разногласий и вернуть его на рассмотрение страховщику.

В 2017 году действуют новые правила рассмотрения подобных обращений страховщиками - приказ 45 от 22.02 2017 ФОМС с 16.05.2017 выделяет для этого 10 рабочих дней.

Круг вопросов, которые подлежат обсуждению со страховщиками в виде акта разногласий, является обширным, и различается по видам контроля – медико-экономический, экспертиза КМП, и медико-экономическая экспертиза.

Так, например, медучреждение вправе не согласиться с перечнем выявленных дефектов по оказанию конкретных услуг, а также с конечной предложенной стоимостью данных услуг. Также может быть оспорена, к примеру, обоснованность применения штрафных санкций к медучреждению.

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Претензия за вынесенное страховой компанией заключение

Спорные ситуации, возникающие между страховыми компаниями и медучреждениями, рассматриваются территориальным фондом ОМС.

Ч. 1 ст. 42 ФЗ «Об ОМС» предусматривает право медучреждений обжаловать результаты надзорных мероприятий в течение 15 дней со дня поступления для согласования актов контроля.

Предусмотрен претензионный порядок разрешения споров. Претензия – документ, в котором медучреждение приводит свои доводы о несогласии с заключением. Ее нужно оформить и отправить в ТФОМС вместе с подтверждающими материалами.

Единой формы такой претензии нет, однако, приказ ФОМС № 230 от 01.12.2010 года приводит ее рекомендуемый образец.

Порядок устанавливает и перечень документов, которые должны сопровождать претензию:

  • оформленные материалы по внутренней проверке, которые непосредственно относятся к оспариваемому положению заключения;
  • перечень вопросов по случаю, который оспаривается;
  • письменное обоснование приложенной претензии.

Частые нарушения страховых компаний в ходе контроля

Нарушения самих страховых организаций при проведении экспертиз часто повторяются. В письме от 05.10.2011 года ФОМС обобщил такие случаи и выделил частые ошибки:

  • заключение компании не соответствует установленной форме;
  • экспертизы проводили не включенные в территориальный реестр эксперты;
  • эксперты нарушают предоставленные им полномочия, что влечет появление некорректных заключений;
  • у эксперта отсутствует медицинский сертификат или его диплом не соответствует специальности, по которой врач проводил экспертизу.

При наличии таких нарушений у медучреждения есть веские основания для оспаривания результатов экспертной проверки.

Процедура рассмотрения претензии

У ТФОМС с момента поступление претензии есть 30 дней дня того, чтобы ее рассмотреть и инициировать повторную проверку (контроль или экспертизу). При этом ТФОМС самостоятельно назначают для повторной экспертизы подходящих экспертов.

Законодательством установлено, что, если сама страховая медицинская организация не среагировала на поступление претензии, это является основанием для проведения реэксперизы ТФОМС.

Реэкспертиза – это повторное проведение экспертизы КМП или медико-экономической экспертизы другим экспертом. Целью реэкспертизы является проверка достоверности и обоснованности доводов предыдущего эксперта, который проводил проверку первичную.

Повторная экспертиза КМП может быть последовательной или параллельной, могут применяться иные методы, но обязательно ее проводит другой эксперт.

Если ТФОМС решил, что проведение реэкспертизы – необходимое мероприятие, ведомство отправляет запрос в медучреждение на предоставление документов (первичная медицинская документация, отчетные формы, результаты внутренней проверки и т.д.), а медучреждение отвечает на него в течение 5 дней.

Далее эксперты проводят повторную экспертизы, и в течение 20 дней с момента ее окончания итоговый акт должен быть направлен в медучреждение.

Обжалование результатов реэкспертизы

Медучреждение изучает итоговый акт реэкспертизы в течение 20 дней. В течение этого срока сохраняется право обжаловать акт реэкспертизы. Перечень вопросов, с которыми можно не согласиться, является примерно таким же, как и в случае обжалования результатов первичной экспертизы. Свои доводы медучреждения излагает в протоколе разногласий.

ТФОМС, получив протокол разногласий, рассматривает его вместе с представителем медучреждения, и в итоге может признать, что те меры, которые страховая медицинская организация применила к медучреждению, являются необоснованными.

Если же стороны не придут к согласию, медучреждение должно защищать свои интересы в судебном порядке.

Изменения в порядке контроля: приказ 45 от 22.02 2017 ФОМС

В мае 2017 года в законную вступил приказ ФОМС № 45, который внес некоторые изменения в порядок проведения проверок оказания медпомощи в системе ОМС.

Рассмотрим некоторые из них.

  1. Были внесены корректировки в основания проведения экспертиз (КМП и медико-экономической). Так, по новым правилам целевая экспертиза проводиться только в связи с повторными обращениями по поводу аналогичного заболевания в определенные сроки. Из Порядка исключили основание для целевой экспертизы – удлинение или укорачивание сроков лечения пациента.
  2. Страховая медицинская организация теперь не должна согласовывать с ФОМС планируемые ежемесячные объемы проведения экспертиз. Изменено количество случаев, по которым может быть проведена реэкспертиза.
  3. Экспертиза КМП теперь может проводиться в автоматизированной системе, когда электронные медкарты пациентов будут направляться через нее напрямую экспертам.
  4. Целевые или плановые экономические проверки должны завершаться составлением акта медико-экономической экспертизы. При этом эксперт должен составлять одну из двух предложенных форм актов (форма для заключения с выявленными дефектами и форма для заключения с отсутствие дефектов и иных нарушений медучреждением).

Аналогичных правил должен придерживаться и эксперт, который проводит экспертизы качества медпомощи – при выявлении дефектов медпомощи составляется одна форма заключения, а при их отсутствии другая.

  1. В соответствии с правилами, если медучреждение выражает свое несогласие с актом проведенной экспертизы, его нужно вместе с составленным протоколом разногласий направить в страховую организацию. Сама страховая медицинская организация рассматривает акт и протокол в течение 10 дней и озвучивает медучреждению итоги рассмотрения предоставленного протокола. При этом результаты рассмотрения протокола могут повлиять на примененные в отношении медучреждения штрафные санкции, а также неоплаты или уменьшения оплаты медпомощи и т.д.
  2. Важные изменения внесены в список оснований, при наличии которых медпомощь может быть не оплачена учреждению здравоохранения. Изменились 5 оснований:
    • новое основание для отказа в оплате – если бригада скорой помощи при оказании помощи экстренному пациенту нарушила сроки доезда до него, то есть некачественно оказала медпомощь;
    • новым основанием для отказа являются и существенные дефекты лечения, вследствие которых пациенту пришлось снова обращаться за медпомощью из-за отсутствия положительной динамики в состоянии своего здоровья. Отказано в оплате будет в том случае, если пациент обращается за медпомощью по тому же поводу в течение 15 дней со дня окончания лечения амбулаторно; если его повторно госпитализируют в течение 30 дней, а также если скорую помощь вызвали повторно в течение 24 часов;
    • страховая медицинская организация имеет право отказать в оплате медпомощи в том случае, если случай медпомощи включен в счет на оплату медицинских услуг, однако, фактически в медицинских документах сведения об оказании помощи пациенту отсутствуют;
    • если в медицинской документации пациента отсутствуют дневниковые записи, записи о проведении консультаций, осмотров или обследований, которые позволили бы оценить динамику состояния пациента и качество медпомощи в целом, страховщики также могут отказать в оплате этого случая;
    • исключено старое основание для отказа в оплате медпомощи – действия медицинского персонала, вследствие которых у пациента образовалось ятрогенное заболевание.

Эти важные изменения, которые внес приказ 45 от 22.02 2017 ФОМС должны учитываться медицинскими учреждениями при подготовке к проверкам и экспертизам страховых медицинских организаций для того, чтобы избежать нарушений, штрафов и случаев неоплаты медпомощи.

Необоснованное снятие денежных средств с медучреждений

В 2017 году был принят еще один полезный для медучреждений документ – приказ Минздрава РФ № 62н от 16.02.2017 года. Этим приказом были внесены корректировки в форму типового договора о финансовом обеспечении ОМС (приказ 1030н Минздрава).

В частности, если ТФОМС примет решение об одностороннем расторжении договора с конкретной страховой компанией, или инициатива будет исходить от страховщика, то компания будет исключена из реестра на основании уведомления не позднее, чем на следующий рабочий день после расторжения договора.

Кроме того, за нарушение договорных обязательств страховые медицинские организации будут отвечать строже.

Если денежные средства будут сняты с медучреждения по итогам проведения экспертиз и контроля необоснованно, то страховая компания вынуждена будет за это заплатить в размере, равном назначенному ранее штрафу медицинской организации.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...



      Мероприятия


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль