Кандидозный вульвовагинит: рациональный алгоритм диагностики

285

Кандидозный вульвовагинит – одно из самых распространенных заболеваний наружных половых органов у женщин, однако его своевременная диагностика может быть затруднена.

Это связано и с неспецифичностью симптоматики КВВ, и длительностью выполнения лабораторных исследований.

Сегодня для обнаружения грибов Candida в нативном материале и их количественной оценки используют микроскопическое и культуральное исследование, однако наиболее современным и информативным является молекулярно-биологический метод, позволяющий определять концентрацию ДНК Candida в режиме реального времени 

Candida – это одноклеточные дрожжевые грибы, принадлежащие к семейству Saccharomycetaceae. Они считаются сапрофитами, обитают на коже и слизистых оболочках человека, а также широко распространены в окружающей среде.

Существует порядка нескольких сотен грибов этого рода, 20 из которых при определенных условиях способны вызывать патологические состояния, известные как кандидозы.

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга
посмотреть/скачать>>

Одна из наиболее распространенных патологий влагалища у женщин - кандидозный вульвовагинит.

Согласно статистике, хотя бы один эпизод этого заболевания за всю свою жизнь имели, по меньшей мере, 70-75% женщин детородного возраста, еще у 40-50% имелся в анамнезе рецидив, а у 5-8% пациентов диагностировался рецидивирующий КВВ, определяемый как 4 и более эпизоды заболевания в год.

Читайте также в журнале «Справочник заведующего КДЛ»

Виды грибов Candida и формы КВВ

Помимо клинических манифестных форм КВВ, выделяют также бессимптомное носительство грибов рода Candida.

Они могут быть выделены из влагалища примерно 10-50% женщин, у которых отсутствуют клинические проявления заболевания. Данная форма также нуждается во внимании по следующим причинам:

  1. Носительство Candida является резервуаром для развития манифестной формы кандидозного вульвовагинита при наступлении благоприятных условий.
  2. В нашей стране существует практика назначения противогрибковых препаратов с профилактической целью (как правило, в ходе лечения антибиотиками). По оценкам специалистов, симптомы КВВ сопровождают каждый третий случай приема антимикробных препаратов. Считается, что это происходит из-за снижения численности Lactobacillus spp. И замещения этой экологической ниши дрожжевыми грибами. Однако сегодня это мнение признано стереотипными нуждается в пересмотре, так как исследования доказали, что связь между приемом антибиотиков и развитием кандидозного вульвовагинита отсутствует.

Доказано, что риску развития вагинита подвержены только те больные, которые уже колонизированы Candida на момент прохождения антибактериальной терапии. Все вышесказанное доказывает важность обнаружения грибов Candida, даже в низких концентрациях и даже у пациенток с отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни.

Степень заселенности слизистой влагалища дрожжевыми грибами является важнейшим фактором, обуславливающим переход от бессимптомного носительства к манифестной ферме кандидозного вульвовагинита. Также она напрямую связана с частотой повторного возникновения патологии.

Авторы отечественных и иностранных публикаций полагают, что предельная концентрация для развития воспалительного процесса составляет около 102-103 КОЭ/мл, в то время как значение менее 10 КОЭ/мл практически неспособно привести к манифестации заболевания.

Чаще всего кандидозный вульвовагинит вызывается грибом Candida albicans. Помимо этого, в 5-25% случаев возбудителями воспалительного процесса являются non-albicans виды:

  • Candida glabrata (10–20%):
  • Candida tropicalis;
  • Candida parapsilosis;
  • Candida krusei (до 15%).

Кандидоз, вызванный этими грибами, почти неотличим по клиническому течению от кандидоза, вызванного Candida albicans, однако сложнее поддается лечению.

В частности, наблюдается нечувствительность non-albicans видов к препаратам азолового ряда. Кроме того, Candida glabrata часто обнаруживается в мазках и посевах женщины с рецидивирующим КВВ. Это основанная причина, по которой наличие в анализах non-albicans видов необходимо учитывать при выборе медикаментозной терапии.

Таблица 1. Чувствительность дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам

Виды

Количество случаев

кандидозного

вульвовагинита, %

Полиеновые

Азоловые

Другие

амфотерицин В

флуконазол

итраконазол

кетоконазол

5-фторурацил

C. albicans

70–90

S

S

S

S

S

C. tropicalis

5–27

S

S

S

S

S

C. parapsilosis

1–14

S

S

S

S

S

C. glabrata

15–35

I

S-DD

S-DD

-

S

C. krusei

1–26

I

R

S-DD-R

-

I-R

S – чувствительны к обычным дозам этого лекарственного средства.

S-DD – чувствительность зависит от дозы или способа доставки лекарственного средства.

I – отсутствие определенности в значении минимальной ингибирующей концентрации (МИК).

R – резистентны к обычным дозам этого лекарственного средства.

 Характеристика зарубежных и российских наборов реагентов

Характеристика зарубежных и российских наборов реагентов для выявления ДНК Candida spp
посмотреть/скачать>>

Кандидозный вульвовагинит имеет неспецифичную симптоматику, а именно:

  • творожистые выделения;
  • зуд и жжение в области гениталий и заднего прохода;
  • нарушение мочеиспускания;
  • боль и неприятные ощущения при половом контакте.

Кандидоз необходимо рассматривать как эндогенную инфекцию, при которой можно обнаружить экстрагенительный очаг – ротоглотку или кишечник. Доказательством этого является то, что культуры гриба Candida, выделенные из прямой кишки и влагалища пациенток с рецидивирующим КВВ, чаще всего идентичны.

Существенную роль играет также половой путь передачи микроорганизма. Так, бессимптомная колонизация половых путей встречается в 4 раза чаще у половых партнеров, инфицированных Candida, а штаммы, выделяемые от них, чаще всего совпадают.

Диагностика КВВ: виды, их достоинства и недостатки, проблемы

Клиническая диагностика кандидозного вульвовагинита имеет свои сложности. В первую очередь они связаны с неспецифичностью симптоматики заболевания. К примеру, творожистые выделения, считающиеся классическим признаком этой грибковой инфекции, имеются лишь у 70% пациенток.

Оставшимся 30% пациенток, предъявлявшим жалобы на творожистые выделения, был диагностирован не кандидозный вульвовагинит, а другие заболевания. На зуд жалуются 60% женщин с данной патологией и 40% женщин без нее.

К наиболее достоверным признакам можно на сегодняшний день отнести лишь гиперемию стенок влагалища при осмотре. Однако этот симптом также не обладает специфичностью в отношении КВВ, следовательно, брать его за основу при постановке окончательного диагноза недопустимо.

Кандидозный вульвовагинит, диагностика которого должна проводиться в комплексе, может быть определен по результатам измерения уровня рН влагалища женщины.  Как правило, при наличии инфекции он находится в пределах 4,0–4,5, в то время как уровень рН, превышающий значение 4,7, чаще всего свидетельствует о таких заболеваниях, как трихомониаз, бактериальный вагиноз или смешанная инфекция.

Микроскопическая диагностика

Наиболее распространенным методом лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита является микроскопическое исследование, которое позволяет помимо клеточных форм грибов (бластоспор) обнаруживать вегетирующую форму – псевдомицелий (не относится к C. glabrata).

Псевдомицелий, в свою очередь, рассматривается в качестве признака инвазивной стадии воспалительно-инфекционного процесса, а также дает возможность оценить число полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ).

Важнейшим признаком, использующимся сегодня для дифференциальной диагностики кандидозного вульвовагинита и вагинитов бактериальной или смешанной природы, является отсутствие ПМЯЛ в мазках у большей части женщин с рецидивирующим КВВ. Это можно связать с выделением грибами веществ, обладающих хемотактильной активностью.

Однако диагностическая чувствительность микроскопического исследования нативного препарата составляет не выше 40–60%, окрашенного препарата – не выше 70–80%. Обработка 10%-ным раствором КОН повышает диагностическую чувствительность микроскопии нативного препарата до 70%, при этом бластоспоры и псевдомицелий приобретают большую контрастность.

Среди минусов метода можно выделить:

  • потенциальные ошибки при интерпретации результатов;
  • невозможность идентификации вида возбудителя;
  • аналитическая чувствительность метода - 105 КОЕ/мл, однако развитие кандидозной инфекции возможно и при содержании грибов на слизистой оболочке влагалища в концентрации 103 КОЕ/мл.

Культуральное исследование

Культуральное исследование позволяет идентифицировать вид гриба, произвести его количественную оценку и определить чувствительность к противогрибковым средствам. Диагностическая чувствительность метода- порядка 90–95%.

Недостатки культурального анализа:

  • длительность выполнения;
  • высокая стоимость;
  • сложность и ненадежность определения чувствительности к противогрибковым препаратам in vitro,чтоне дает возможности достоверно прогнозировать ответ на терапию кандидозного вульвовагинита.
  • невоспроизводимость результатов определения резистентности in vitro и in vivo.
  • Последний минус связан с синергией между препаратами азолового ряда и органическими кислотами, которые в норме присутствуют в женском влагалище (к примеру, добавление уксусной кислоты к смеси культуры дрожжей и флуконазола дает фунгицидный эффект вместо фунгистатического).

В зарубежных странах при подозрении на кандидозный вульвовагинит врач проводит микроскопическое исследование мазка со слизистой влагалища непосредственно во время приема. Для лучшего контрастирования клеток грибов препарат предварительно обрабатывается 10%-ным раствором КОН.

Если результат микроскопии оказывается положительным, то дальнейшие исследования не проводятся и первоначальный диагноз считается подтвержденным.

Отрицательный результат микроскопии, если имеется достаточно оснований подозревать КВВ, дает врачу повод повторно взять материал и направить его на культуральное исследование, диагностическая чувствительность которого гораздо выше по сравнению с микроскопией.

У нас данная последовательность действий, к сожалению, не может быть применена, так как отечественные врачи не проводят микроскопический анализ нативного препарата, а направляют его для исследования в лабораторию.

В результате диагноз может быть поставлен лишь после получения результатов микроскопии, а в случае отрицательного результата необходимо повторное направление материала от пациентки в лабораторию для проведения культурального исследования.

Все это приводит к тому, что период от первичного обращения к врачу до постановки диагноза и назначения терапии может растянуться до 10 дней.

Молекулярно-биологическое исследование

Проведение молекулярно-биологического анализа для определения ДНК грибов рода Candida является более информативным методом лабораторного исследования.

Современные варианты методик на основе количественной ПЦР позволяют определять концентрацию ДНК Candida albicans и наиболее значимых в патогенезе КВВ non-albicans видов (C. parapsilisis, C. tropicalis, C. glabrata, C. Krusei) в режиме он-лайн.

Такой подход сокращает срок исследования до 2–3 дней и может применяться для выбора терапевтической тактики, так как для отдельных видов Candida установлен профиль чувствительности к антимикотическим препаратам.

Посев с определением чувствительности к противогрибковым средствам в данном алгоритме выполняется в случае рецидивирующего кандидозного вульвовагинита или при отсутствии эффекта от назначенного лечения.

Кандидозный вульвовагинит

Рисунок 1. Алгоритм диагностики кандидозного вульвовагинита

В таблицах 2 и 3 представлена сравнительная характеристика методов диагностики КВВ и наборов реагентов с использованием молекулярно-биологических методов, применяемых для выявления грибов рода Candida.

Таблица 2

Сравнение методов лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита

Параметры/ Метод лабораторной диагностики

АЧ

ДЧ, %

ДС, %

Количественная оценка

Видовая идентификация

Определение чувствительности к антимикотикам

Продолжительность исследования

Микроскопия [5–7, 23, 32]

105 МК/мл

40–70

98

-

-

-

3–4 ч

Культуральное исследование [6, 7, 16, 18, 21, 25, 33]

6–10 КОЕ/мл

90–96

89

+

+

+

До 7 дней

ПЦР, выявление C. albicans, (качественный формат) [8, 23]

103 ГЭ/мл

70–95

90

-

-

-

6–8 ч

Мультиплекс-ПЦР, определение вида, количественный формат [6–8, 11, 28]

50 ГЭ/мл

100

90

+

+

-

6–8 ч

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль