Пересмотр тарифного соглашения по ОМС в сторону уменьшения размера тарифа

349

Тарифное соглашениеТарифное соглашение по ОМС на 2017 год утверждено в конце 2016 года. Отвечает за разработку тарифов для медучреждений комиссия по разработке территориальной программы ТФОМС.

Рассмотрена ситуация, когда комиссия решила без предупреждения снизить размер тарифа, в результате чего медучреждение понесло серьезные убытки.

Тарифное соглашение по ОМС на 2017 год

Рассмотрим практическую ситуацию и подробно разберем ее с правовой точки зрения. Медучреждение действует в системе ОМС, имеет разрешительную лицензию на осуществление медицинской деятельности, включено в реестры медучреждений.

Комиссия по разработке территориальной части программы ОМС ежегодно разрабатывает и утверждает региональное тарифное соглашение, которое действует в пределах соответствующего субъекта РФ.

В конце 2016 года было утверждено тарифное соглашение на 2017 год. Для одной из медицинских услуг, оказываемой в медучреждении был установлен тариф на оплату – 7000 рублей. Этот тариф применялся в расчетах между ТФОМС и страховыми компаниями с начала года по 15 мая 2017 года.

Таблицы для расчета себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения

Таблицы для расчета себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения
посмотреть/скачать>>

В начале мая Комиссия отправила в медучреждение тарифное соглашение, из которого следует, что ранее установленный тариф для этой медуслуги снижается до 5000 рублей. При этом начало действия этого соглашения определено с 01.01.2016 года, то есть за уже прошедшие месяцы.

С этого момента тариф за оказанную медуслугу был снижен, при этом был произведен перерасчет за оказанные медуслуги пациент за предыдущий период (с января по май). Для медучреждения это значило несение двойных убытков.

В связи с этим необходимо разобраться с несколькими моментами ситуации:

  • может ли Комиссия распространять действие допсоглашения по сниженному тарифу на уже прошедшие периоды;
  • имел ли право ТФОМС производить перерасчет оплаты медуслуг за прошедшие месяцы 2016 года;
  • каким образом медучреждению защитить свои экономические права и обжаловать документ.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Правовые основы для обжалования решения комиссии

В первую очередь стоит отметить, что тарифы на оплату медпомощи устанавливаются тарифным соглашением на уровне региона. В функции Комиссии не входит утверждение тарифов, она их рассматривает.

Любой вариант пересмотра отдельных пунктов тарифного соглашения, уменьшающий тарифы на оказание медуслуг ухудшает положение медучреждений, и такая практика существует в ряде регионов РФ.

Тем не менее, медучреждения практически не занимаются обжалованием таких спорных решений, поэтому и судебная практика по данному вопросу отсутствует.

Медучреждение может защитить свои права, и для этого у него есть несколько вариантов:

  1. Оспорить решение страховых компаний об отказе в оплате медпомощи или в ее уменьшении.
  2. Оспорить само тарифное соглашение или его спорные пункты.

Рассмотрим эти варианты и их правовые последствия.

Тарифное соглашение в системе ОМС

Все медучреждения, действующие в системе ОМС, получают необходимые средства за оказание медуслуг на основании договора, а также в соответствии с действующими в конкретный период тарифами. Это предусмотрено ФЗ «Об ОМС»».

Далее, как сказано в п. 1 ст. 30 Закона, все тарифы для медуслуг формируются на основании утвержденной органом госвласти методики. Методика включает в себя затратные статьи, соответствующие программе ОМС.

Тарифное соглашение заключается между высшим исполнительным органом региона РФ, органом исполнительной власти региона, страховыми компаниями, ТФОМС и медицинскими некоммерческими учреждениями.

В соглашении перечислены конкретные тарифы, а требования к его форме и содержанию устанавливает ФФОМС.

Таким образом, договор со страховыми компаниями и ТФОМС позволяет медучреждению правомерно получать денежные средства за оказанные медуслуги, при этом тарифное соглашение содержит тарифные ставки, рассчитанные по утверждённой методике расчета.

Отказ в оплате медучреждениям или уменьшение выплат

С целью контроля оказания медуслуг в системе ОМС страховые компании проводят экспертизы качества медпомощи, а также экономические экспертизы. По итогам этих проверок суммы, не подлежащие оплате, могут быть удержаны со счетов медучреждений и возвращены в страховые компании.

Такие случаи прописываются в договоре с медучреждением, утверждается конкретный перечень случаев для отказа в оплате, либо в уменьшении суммы выплат.

Порядок проведения контрольных процедур по качеству медпомощи со стороны страховщиков утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года. В документе сказано, что если в ходе проверок в реестрах счетах найдены нарушения, в последующем они отражаются в акте медико-экономического контроля.

При этом по каждой записи реестра, в которой выявлены нарушения и дефекты в процессе оказания медпомощи, следует указать сумму уменьшения счета.

Таким образом, существует ряд оснований для применения к медучреждениям мер по уменьшению в оплате медпомощи либо для отказа в ее оплате:

  • акт медико-экономического контроля;
  • условия договора на оказание и оплату медпомощи.

При этом конкретные основания для применения санкций указаны непосредственно в законе «Об ОМС» в ст. 41.

Вернемся к нашему случаю. Документы, являющиеся основанием для снижения суммы выплат за оказанные медуслуги (акт проведенной экспертизы), в медучреждение не направлялись. В связи с чем фактически представители медучреждения были лишены возможности обжаловать данное решение страховой компании.

Таким образом, у страховых компаний есть конкретный перечень оснований для снижения выплат или для отказа от них, и все они перечислены в порядке, утвержденном ФФОМС.

Порядок был нарушен – страховая компания не провела экспертизу КМП или медико-экономическую экспертизы, не представила результаты проверок и не оформила в надлежащей форме акт.

Защита гражданских прав медучреждения

Стороны, действующие в рамках системы ОМС, берут на себя определенные обязательства, содержание которых отражается в договоре на оплату медпомощи. В соответствии с содержанием ГК РФ, обязательства сторонами должны исполняться надлежащим образом и в порядке, который установлен договорными отношениями или требованиями закона.

Все медучреждения, действующие в системе ОМС, заключают со страховщиками договор, на основании которого стороны получают взаимные права и обязанности по исполнению его условий. Медучреждение выполняет медуслуги надлежащим образом в соответствии с требованиями закона, а страховая компания – оплачивает их.

Кроме того, в ч. 8 ст. 14 ФЗ «Об ОМС» установлено, что страховые компании обязаны отвечать по договорным обязательствам в сфере ОМС, в соответствии с условиями этих договоров.

Договор, которые заключается между сторонами в отношениях по ОМС, имеет возмездный характер и регулируется положениями ГК РФ (глава 39).

В данном договоре две стороны – исполнитель и заказчик, которые выполняют определенные действия. Исполнитель выполняет конкретные услуги по просьбе заказчика, а заказчик – должен их оплатить.

Услуги, которые фактически оказаны исполнителем, должны быть ему оплачены в соответствии с условиями договора.

Федеральный фонд ОМС, как мы уже сказали, утвердил конкретные перечни оснований для отказа в оплате медпомощи в приказе № 230 от 01.12.2010 года.

Если мы обратимся к этому перечню, то такое основание, как ретроспективный пересмотра размера тарифа, им не предусмотрен. Следовательно, решение по уменьшению оплаты медпомощи, или полный отказ в ее оплате, является неправомерным.

Читайте также в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Обратимся также и к договору с медучреждением по оплате медицинской помощи со страховой компанией. Уменьшение оплаты медпомощи за прошедшие периоды, пересмотр тарифа за прошлые месяцы в нем также не предусмотрен.

Таким образом, рассмотренный случай не является основанием для того, чтобы снизить сумму оплаты по оказанной медпомощи, а тем более для того, чтобы отказать в ее оплате.

Также неправомерно был произведен перерасчет оплаты медуслуги за прошлые периоды, в результате которого медучреждение понесло убытки.

Самый главный момент – медучреждение свои обязательства выполнило в полной форме, каких-либо дефектов и недостатков в оказанных медуслугах обнаружено не было. Соответствующий акт страховая компания не составило.

Следовательно, оснований для применения санкций к медучреждению не было. И в рамках договорных отношений медучреждение может обжаловать его в судебном порядке. Руководствоваться в этом случае следует теми процессуальными правами, которые регламентированы ГПК РФ и другими нормативными актами.

Отсутствие акта проверки, факт несения существенных убытков и другие обстоятельства сформируют доказательственную базу, которая укрепит позицию медицинского учреждения.                   

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль