Где и когда обязательна подпись пациента. Памятка

3318

Информированное добровольное согласиеПодпись пациента – обязательный реквизит некоторых медицинских документов.

Рассмотрены случаи, установленные законодателем, когда подпись больного необходима, как она должна выглядеть и необходимо ли подписывать отказ пациента от некоторых медицинских процедур.

Медицинский документ и подпись пациента

Понятие «медицинский документ» действующим ФЗ «Об охране здоровья» не раскрыто. В ст. 1 ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ определен как материальный носитель, который имеет следующие признаки:

  • наличие информации, которая может быть в виде изображений, видео или аудиозаписи, а также в виде текста;
  • наличие идентифицирующих обязательных реквизитов;
  • цель документа – передача информации в пространстве и времени для хранения и использования ограниченным или неограниченных кругом лиц.

Приказом Минздрава РФ № 12 от 22.01.2001 года утвержден перечень медицинских терминов. В приказе медицинские документы определяются как специальные документационные формы, которые ведут сотрудники учреждений здравоохранения. В медицинских документах фиксируются все действия, связанные с оказанием медпомощи пациентам.

Нужна ли подпись пациента в медицинской документации

В 2007 году на заседании общественного совета Росздравнадзора по защите прав больных правозащитники отмечали, что на данный момент вся медицинская документация ведется фактически в одностороннем порядке, что может нарушать гражданские права второй стороны – пациентов.

Как формируются рейтинги медицинских организаций

Как формируются рейтинги медицинских организаций
посмотреть/скачать>>

Ведь любой документ, предусмотренный действующим гражданским законодательством носит взаимный, двухсторонний характер.

По итогам заседания было принято решение № 7 от 24.12.2007 года, в котором было изложено обоснованное мнение – проблему можно решить, если в соответствующие формы медицинской отчетности внести место для подписи пациентов.

Речь идет о медицинских картах взрослых пациентов и детей, о медкартах родильниц, об истории развития ребенка, о медкарте прерывания беременности и т.д.

Кроме того, пациент должен ставить свою подпись не только с целью подтверждения ознакомления с той или иной информацией, например, с результатами обследований, но и для того, чтобы подтвердить получение рекомендаций от врача, направлений к другим специалистам и на госпитализацию, а также разъяснений по поводу полученных результатов анализов и обследований.

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Подпись пациента должна выглядеть стандартным образом – отметка об ознакомлении, подпись и дата. Место для подписи должны быть выделено рядом со сведениями о диагностике и сборе анамнеза.

В тех местах учетных форм, где перечислены врачебные назначения, пациент ставит свою подпись в виде: «Согласен (или не согласен). Подпись. Дата».

Таким образом, пациент письменно знакомится не только с результатами пройденных обследований, но и подтверждает свое согласие или несогласие с назначениями лечащего врача.

В каких действующих документах предусмотрено получение подписи от пациента при оказании медицинских услуг

  1. Правила бесплатного обеспечения пациентов, больных туберкулезом, утверждённые постановлением Правительства РФ № 882 от 01.09.2014 ода. В п. 4 законодатель предусмотрел обязательную подпись пациента при заверении факта выдачи лекарственных средств больному в медицинских документах.
  2. Методические рекомендации Минздравсоцразвития по учету и хранению лекарственных препаратов для лечения пациентов с ВИЧ. Документ предусматривает, что пациент должен ставить свою подпись в журнале при получении противоретровирусных препаратов.
  3. Ряд основания для получения подписи пациентов связан с получением от него добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, а также с отказом от него.

Так, подпись пациента предусмотрена ч. 7 ст. 20 ФЗ «Об охране здоровья», где сказано, что добровольное информированное согласие должно быть подписано лично больным, а также его законным представителем.

Дублируется это правило в приказе Минздрава РФ № 1177н от 20.12.2012 года, которым утвержден порядок дачи информированного согласия при выборе врача, а также медучреждения для получения первичной медико-санитарной помощи. Подпись пациента требуется в форме, которая заполняется при первом обращении в соответствующее медучреждение.

Если пациент отказывается от тех или иных медицинских процедур и вмешательств, указанные в приказе Минздравсоцразвития РФ № 390н от 23.04.2012 года, он также должен зафиксировать свое волеизъявление в форме отказа от медицинских вмешательств, поставив свою личную подпись.

Дача информированного согласия является одним из важных условий медицинских вмешательств, поэтому в каждом конкретном случае от пациента нужно получать разрешение от него лично.

Напомним, что под медицинским вмешательством понимаются все случаи его взаимодействия с медработниками, когда происходит влияние на его психологическое или физическое состояние, что необходимо с лечебно-диагностической, профилактической или реабилитационной целью.

Искусственное прерывание беременности является одним из видов таких вмешательств, когда получение письменного согласия от пациента является обязательной процедурой.

  1. Подпись пациента в клиниках НИИ, а также в иных государственных медучреждениях, которые подведомственны Федеральному медико-биологическому агентству.

Приказом ФМБА № 88 от 30.03.2007 года описаны те виды медицинской документации, используемые в подведомственных учреждениях, где пациент в обязательном порядке ставит свою подпись:

  • отказ от медицинского вмешательства;
  • донорская анкета;
  • согласие на различные виды вмешательств, в том числе на проведение операции, анестезиологическое обеспечение, переливание крови;
  • согласие на проведение добровольной вакцинации.

Кроме того, при проведении психиатрического обследования, в ходе которого определяется возможность пациента осуществлять деятельность, связанную с источниками повышенной опасности, согласно приказу ФМБА № 170 от 07.09.2015 года врачи также должны предварительно взять у пациента собственноручно подписанное информированное согласие.

  1. Волонтеры, участвующие в проведении исследований по обоснованию ПДК химических веществ в крови также должны подписывать информированное добровольное согласие. Это предусмотрено методическими рекомендациями МР 1.2.0074-13, утвержденными Роспотребнадзором 20.08.2013 года.
  2. При проведении операций по переливанию компонентов крови, инструкция Минздрава РФ, утверждённая приказом № 363 от 25.11.2002 года, предусматривает получение подписи больного при согласовании с врачом предложенного плана лечения. Если пациент с предложенным планом лечения, он также должен оставить свою подпись.
  3. Согласие пациента с предложенным планом ухода предусматривается протоколом ведения больных с пролежнями (отраслевой стандарт ОМС 91500.11.0001-2002, утвержден Минздравом РФ 17.04.2002 года). Одним из приложений к карте стационарного пациента является карта сестринского наблюдения. Все запланированные мероприятия по сестринскому уходу отражаются в этом вкладыше, и если пациент согласен с этим планом, он должен поставить свою подпись.
  4. Подобные правила установлены и отраслевыми стандартами по ведению пациентов с сердечной недостаточностью, с дисбактериозом кишечника, а также с чесоткой. Соответствующие протоколы утверждены Минздравом РФ и предусматривают индивидуальное согласование плана лечения с пациентом, подпись пациента ставится и в случае согласия, и в случае отказа от предложенного лечения.
  5. Форма добровольного согласия предусмотрена и протоколом ведения больных с кариесом, который утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.10.2006 года.
  6. При аллергическом рините врач должен согласовать с пациентом рекомендуемый план лечения. Личной подписью больного подтверждается его согласие или отказ от предложенного лечения. Подпись пациента ставится в приложении к его медкарте.
  7. Специалисты обязаны получать согласие пациентов, больных гемофилией, когда назначается внутривенное введение факторов свертывания крови, а также при согласовании профилактического лечения.
  8. Подпись пациента как подтверждение согласия на проведение медицинских процедур необходима и тогда, когда он желает пройти исследование на ВИЧ-инфекцию и сдает образец крови для анализа.
  9. Приказом Минздравсоцразвития РФ № 1571н от 19.12.2011 года утвержден административный регламент, который действует при направлении граждан РФ на лечение за границей территории страны. В частности, при подаче заявления на лечение за рубежом, пациент или его законный представитель должны поставить в нем личную подпись.
  10. При оказании медпомощи по оптимизации физической активности с пациента берется письменное согласие на занятие по предложенной активности, которое подтверждается его подписью. Это предусмотрено методическими рекомендациями, утвержденными письмом Минздравсоцразвития РФ № 14-3/10/1-2818 от 05.05.2012 года.
  11. При оформлении заказа на изготовление зубных протезов пациент должен ставить свою подпись в специальной форме, чем он подтверждает свое согласие с предложенной ему конструкцией зубных протезов. Это предусмотрено еще старым приказом Минздрава СССР № 1337 от 30.12.1987 года. Аналогичный порядок предусматривает и инструкция по использованию драгоценных металлов для изготовления зубных протезов.

Подпись пациента в добровольном информированном согласии

Все врачи знают, что проведение медицинских вмешательств возможно в том случае, если пациент дал на это свое согласие, кроме исключительных случаев, когда в силу экстренной и неотложной ситуации это необязательно.

Медучреждения работают с типовыми формами согласия пациентов. Важно, что согласие всегда исходит от самого пациента, и форма должна включать такие реквизиты, как:

  • полное имя пациента (ФИО);
  • адрес пациента по месту жительства;
  • дата рождения пациента.

Эти данные позволяют идентифицировать конкретного человека в случае необходимости. Обязательным реквизитом является подпись пациента, которая следует за его данными.

Если в конце не будет подписи пациента, это означает, что пациент не уведомлен о предстоящих медицинских вмешательствах, либо не согласен с ними, поэтому дальнейшие действия врачей будут нарушать его права.

Если пациентом является недееспособный человек или несовершеннолетний ребенок, поставить подпись за него должны законные опекуны, представители или родители.

Отсутствие правильной подписи рассматривается как нарушение порядков, установленных ФЗ «Об охране здоровья» и приказами Минздрава РФ по различным видам медицинской помощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль