Диагноз: правила формулировок и санкции за нарушения

313

Стационарная карта пациентаДиагноз формулируется на основе Международной классификации болезней.

Сокращения и общепринятые аббревиатуры в диагнозе допустимы, если только речь не идет о судебно-медицинской экспертизе трупа.

Однако результаты исследований, полученные в клинике за рубежом, не могут быть использованы при оказании медицинской помощи на территории России.

За ошибки и дефекты в формулировке диагноза страховая медицинская организация вправе наложить штраф на лечащего врача и руководителя ЛПУ 

Диагноз формулируется на основе Международной классификации болезней. Однако это требование, несмотря на свою простоту, довольно часто нарушается. На самом же деле некорректная формулировка диагноза – это почти то же самое, что и его отсутствие, так как это не позволяет дать оценку адекватности проводимой терапии.

В клинически сложных случаях в стационарной карте пациента должно быть приведено обоснование диагноза, подписанное лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.

СМК в медорганизации: как вовлечь сотрудников

СМК в медорганизации: как вовлечь сотрудников
посмотреть/скачать>>

Аббревиатура диагнозов

Требования к формулировке диагнозов и оформления истории болезни базируются на принципах медицинской информатики и требованиях "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10)", введенной в РФ в 1998 году.

В информационно-методическом письме Минздрава "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины", адресованном медстатистикам, врачам общей практики, организаторам здравоохранения и патологоанатомам:

  • представлен унифицированный подход к формулировке диагнозов в статистических документах, регистрирующих причины летальности и заболеваемости населения;
  • приведены рекомендации по выбору основного диагноза при сочетанной патологии;
  • сформирован список кодов МКБ-10 для ряда диагностических понятий, применяемых в лечебной практике, но не имеющим аналогов в самом МКБ-10.

Современное законодательство в сфере охраны здоровья не предусматривает использование аббревиатур диагнозов, так как отсутствует федеральный нормативный акт, утверждающий данное положение.

Может ли страховая медицинская организация наложить штраф за использование общепринятых сокращений диагноза в документации больного?

Зачастую страховые компании производят удержания за использование в карте пациента сокращений типа ИБС (ишемическая болезнь сердца), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз). Разрешается ли использование подобных аббревиатур?

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Он является исчерпывающим, так как в нем приведены практически все дефекты и ошибки в оформлении медицинской документации, в том числе и касающиеся формлировки диагноза, а именно:

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

4.6.1.

утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

4.6.2.

утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Можно увидеть, что в представленном разделе отсутствует такое нарушение, как применение сокращений в диагнозе. Следовательно, в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи или ее уменьшения данный довод использоваться не может.

Внесение каких-либо сокращений в медицинскую документацию не допускается всего в двух случаях:

  • заполнение документов бюро СМЭ (речь идет конкретно о заключении эксперта);
  • составление Акта судебно-медицинского исследования трупа.

И Акт, и заключение эксперта СМЭ должны включать в себя все указанные разделы. Все выявленные при проведении вскрытия изменения (патологии, травмы, нормальное состояние тканей и органов и т.д.) должно быть максимально подробно описано в документации. 

Подробное описание нельзя заменять диагнозами («входное пулевое отверстие», «гангрена», «абсцесс» и д.р.), также не допускается употреблять понятия типа «норма», «без особенностей». Сокращения также запрещены. Название календарного месяца указывается словом, а не цифрой. 

Оформление результатов исследований, полученных в зарубежных клиниках

Пациент О. прошел полное клиническое обследование в одной из крупных немецких клиник, где ему был выставлен диагноз «папиллярная аденокарцинома желудка». Там же ему были проведены 2 курса высокодозной химиотерапии.

После приезда в Россию пациент представил в онкологический диспансер по месту жительства перевод выписки, однако оказалось, что он не заверен и не подписан переводчиком. Кроме того, перевод был некорректным, следовательно, его нельзя было использовать для записи кода диагноза. 

Однако больной О. требовал, чтобы его поставили на учет в лечебное учреждение.  Какой нормативный документ предусматривает возможность использования результатов исследований в зарубежных клиниках при постановке диагноза? Как оформляются эти результаты?

Закон 323-ФЗ не предусматривает использование результатов исследований в иностранных клиниках при постановке диагноза. Это не относится лишь к тем случаям, когда больной направляется на лечение за границу за счет средств бюджета - тогда выполняется перевод медицинских документов, выданных на руки в иностранной клинике, на русский язык.

Во всех остальных случаях результаты исследований, полученные за рубежом, не используются при оказании специализированной медицинской помощи на территории нашей страны.

Ошибки в документации при формулировке диагноза

Разные диагнозы в истории болезни и в выписном эпикризе

В выписке указан один диагноз, а в истории болезни – другой. Самое интересное, что это, как правило, неожиданным образом совпадает с увеличением стоимости клинико-статистической группы.

Типичный пример формулировки диагноза в данном случае – в выписке указан «нестабильный рост и коронарный синдром, не закончившийся инфарктом миокарда», а в истории болезни – «инфаркт миокарда». Даже самый неопытный эксперт не пропустит это грубое нарушение.

Выписка врача

Нередко эксперты страховой организации сталкиваются с полным отсутствием диагноза как такового. Точнее, при поступлении больного диагноз указывается карандашом, чтобы позже «подогнать» его под более дорогостоящий. Неудивительно, что потом про это просто забывают, и строчка, на которой он должен быть указан, пустует.

Врачи часть используют необоснованные сокращения – например хирурги пишут «живот б/о», гинекологи – «ЖПО б/о», вместо «хирургический статус без особенностей» - «х-с б/о». Эксперт имеет полное право наложить на специалиста штраф за подобное нарушение.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль