Диагностика инфаркта миокарда: роль маркеров воспалительного процесса

257

Реакции при инфаркте миокардаТечение инфаркта миокарда в первую очередь зависит от объема поражения ткани сердца.

Важнейшую роль при этом играет воспаление, развивающееся в очаге некроза.

Выявление маркеров, которые отражают его картину и позволяют дать оценку его адекватности и сбалансированности уже с первых дней, дает возможность разработать индивидуальный прогноз течения патологии у пациента и исходя из этого составить план лечения, реабилитации и вторичной профилактики.

Патологии сосудов и сердца уже много лет лидируют в системе общей смертности населения в нашей стране – так, в 2014-2015 годах на их долю пришлось около 50% всех смертей.

Чаще всего к летальному исходу приводит ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ). От последнего в России каждый год погибает порядка 65 тысяч человек. Здесь РФ явно лидирует, опережая своего ближайшего конкурента – Болгарию – практически в полтора раза.

Одно из приоритетных направлений развития отечественной медицины сегодня - разработка стратегии персонифицированного подхода к ведению больных с целью максимально ранней диагностики заболеваний, прогнозирования их течения и выбора адекватной терапевтической тактики.

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга
посмотреть/скачать>>

Сюда же относится и диагностика инфаркта миокарда. Важнейшей особенность такого подхода к ведению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, становится выявление маркеров, позволяющих предсказать как последствия в первые часы и сутки, так и отдаленных исходы.

К изученным и применяемым в рутинной практике факторам, от которых зависит ближайший прогноз при данном заболевании, относятся:

  • уровень тропонина;
  • наличие нарушений ритма сердца;
  • признаки дисфункции миокарда левого желудочка, предшествующий ИМ;
  • ранее проведенная реваскуляризация;
  • размер очага некроза;
  • пожилой возраст;
  • наличие сопутствующих хронических патологий (особенно сахарного диабета).

Роль цитокинов в воспалительной реакции при инфаркте миокарда

Воспаление – это то, с чем неразрывно связаны некротические изменения тканей сердечной мышцы при инфаркте миокарда. В зоне повреждения тканей возникает вазодилатация, в результате которой повышается проницаемость сосудистых стенок, происходит агрегация тромбоцитов и образуется тромб. В этом месте возникают следующие явления:

  • накопление нейтрофилов и макрофагов;
  • высвобождение лизосомальных ферментов и протеазы;
  • стимуляция фибробластов;
  • образование медиаторов воспаления, попадающих в кровоток и вызывающих системные реакции, например, стимуляцию секреции белков острой фазы (С-реактивный белок).

Процесс воспаления в норме всегда четко регулируется провоспалительными и противовоспалительными медиаторами — цитокинами.

Они представляют собой важнейший элемент иммунной системы в развитии воспаления, причем С-реактивный белок относится к одним из наиболее чувствительных и ранних индикаторов воспаления.

Цитокины, выделяемые в месте поражения, создают клеточное микроокружение, которое ограничивает очаг воспаления и вызывает миграцию лейкоцитов внутрь очага некроза.

Адекватность воспалительной реакции в ответ на повреждение ткани зависит от соотношения провоспалительных медиаторов и противовоспалительных цитокинов в очаге воспаления. Этим же балансом определяется течение патологии и ее прогноз.

Прогностическое значение определения уровня цитокинов при осложненном и неосложненном течении инфаркта миокарда

Для того, чтобы оценить взаимосвязь динамики показателей воспаления с течением и исходами острого инфаркта миокарда, было проведено обследование 58 пациентов - 25 мужчин и 33 женщин, средний возраст которых составил 63,1 ± 12,05 лет. Все они перенесли острый инфаркт, характеризующийся наличием патологического зубца Q на ЭКГ и были госпитализированы в лечебное учреждение в течение суток с начала развития приступа.

40 пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца составили контрольную группу, показатели маркеров воспаления у которой были приняты в качестве базового уровня.

В исследовании не принимали участия больные с сопутствующими системными и хроническими заболеваниями, онкологическими патологиями и другими факторами, которые могут оказать определённое влияние на изучаемые показатели. В ходе эксперимента определялись цитокины, отражающие как провоспалительные (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, интерферон (ИНФ)-γ), так и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10) звенья процесса.

У всех пациентов определяли уровни С-реактивного белка и цитокинов в крови из вены. Забор производился утром натощак на 1, 7, 14 и 21-й день нахождения в стационаре.

Исследование уровня С-реактивного белка проводилось при помощи турбидиметрического метода с применением диагностических наборов «СРБ-стандарт» (Human, Германия). Уровень цитокинов определяли методом ИФА на автоматическом анализаторе ELISYS Uno (Human GmbH, Германия) с использованием комплектов реагентов фирмы «Протеиновый контур» (Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи «Пакета анализа» и программы Microsoft Excel. Данные представлены в виде среднего арифметического и ошибки среднего значения (M ± m). Сравнение средних показателей осуществлялось при помощи стандартных методик вариационной статистики медико-биологического профиля.

Сравнение двух групп производилось с применением критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Обследование всех участников исследования было произведено по истечении года после перенесенного острого инфаркта. Оценивались следующие критерии:

  1. Количество повторных госпитализаций.
  2. Количество повторных острых инфарктов миокарда.
  3. Развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения.

При наступлении смерти пациента ее причина уточнялась из медицинских документов умершего и опросов близких.

Все участники исследование проходили лечение по стандартной схеме:

  • нитраты;
  • бета-блокаторы;
  • гепарин;
  • ацетилсалициловая кислота;
  • ингибиторы АПФ (если нет противопоказаний).

Существенных различий в лечении обеих групп пациентов не выявлено.

Оценка концентрации цитокинов и С-реактивного белка в динамике у пациентов с острым инфарктом показал, что уровень последнего в первые сутки заболевания на порядок выше, чем у больных со стабильным течением ишемии сердца, но к 14-21-му дню его уровень постепенно снижается (см. Рис. 1).

 Оценка концентрации цитокинов

Рис. 1. Динамика уровня С-реактивного белка (мг/л) у больных инфарктом миокарда

Доказано, что основополагающими факторами, которые усиливают выработку С-реактивного белка, являются ИЛ-6 и ИНФ-γ. Исследование демонстрирует, что колебания уровня данных цитокинов имеют динамику, сходную с С-реактивным белком (см. Рис. 2).

Также похожи кривые, которые отражают динамику уровня противовоспалительных цитокинов — ИЛ-4 и ИЛ-10.

Динамика уровня противовоспалительных цитокинов

Рис. 2. Изменение уровня цитокинов (пг/мл) у больных инфарктом миокарда

Концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-8 в первые сутки после приступа несколько ниже, чем в контрольной группе, однако затем наблюдается его постепенный рост.

При оценке результатов проеденного исследования все пациенты были разделены на две подгруппы - с неосложненным и осложненным течением острого инфаркта. Результаты измерения уровня исследуемых цитокинов в этих подгруппах представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Изменение уровня С-реактивного белка и цитокинов у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания

Цитокины

Сутки ИМ

Больные ИБС (базовый уровень) (n=40)

1

7

14

21

СРБ, мг/л

Неосл. ИМ

n = 27

15,43

±3,38

17,9

±2,4

4,2

±1,64

2,3

±1,2

1,25 ± 0,25

Осл. ИМ

n = 31

25,16

±3,10*

18,64

±1,28

10,08 ±3,2*

5,4

±1,5

ИНФγ,

пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

41,91

±2,39

38,42

±2,4

35,84

±2,93

20,5

±1,1

13,43 ± 2,13

Осл. ИМ

n = 31

49,86

±2,95*

90,70

±3*

76,83

±2,9*

25,17

±1,62*

ИЛ-4, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

2,00

±1,93

4,41

±1,11

3,18

±0,44

1,07

±0,12

1,8 ± 0,32

Осл. ИМ

n = 31

5,50

±5,41

7,77

±4,9

9,04

±5,07

1,96

±0,22

ИЛ-6, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

80,95

±4,48

145,99

±3,43

178,49

±2,25

2,5

±0,12

2,84 ± 0,46

Осл. ИМ

n = 31

109,71

±3,4*

131,76

±3,44*

118,54

±3,76*

63,17

±1,71*

ИЛ-8, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

20,28

±2,42

19,11

±1,97

22,62

±3,87

20,84

±1,7

51,04 ± 4,63

Осл. ИМ

n = 31

40,25

±2,26*

46,06

±1,97*

57,62

±2,02*

49,77

±0,45*

ИЛ-10, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

1,09

±1,79

1,73

±3,44

0,50

±4,43

9,56

±5,65

1,61 ± 0,37

Осл. ИМ

n = 31

11,82

±5,56*

13,53

±4,98*

6,05

±3,14

3,4

±1,27

Примечание: * — достоверность различий между группами пациентов с осложненным и неосложненным ИМ (p < 0,05).

Уровни С-реактивного белка и ИНФ-γ, намного превышающие исходные показатели, выявляются на 1 и 7 сутки после приступа инфаркта. К 14 и 21 дню заболевания наблюдается их постепенное снижение.

Однако при инфаркте с осложнениями концентрации данных цитокинов растут быстрее, а приходят в норму гораздо в более медленном темпе. 

Самые высокие уровни провоспалительного цитокина ИЛ-6 при осложненном течении инфаркта наблюдается на более раннем, чем при неосложненном течении, сроке, а именно -  на 7-е сутки.

Уровень ИЛ-8 в первый день заболевания в обеих группах находится на более низком по сравнению с исходным уровне, однако затем наблюдается его рост. Стоит отметить, что при отсутствии осложнений уровень ИЛ-8  достоверно ниже, чем при осложненном течении.

Говоря о динамике противовоспалительных цитокинов, то с начала заболевания по 14-й день происходит рост ИЛ-4 и ИЛ-10. При этом они на порядок выше при наличии осложнений.

Это объясняется ответом на усиленную выработку провоспалительных цитокинов в первые 14 дней после приступа. В течение трех последующих недель происходит увеличение уровня ИЛ-10 в группе больных с инфарктом без осложнений, в то время как при их наличии этот показатель снижается, демонстрируя задержку репаративных процессов в очаге некроза.

Анализ динамики приведенных выше цитокинов показывает, что у больных осложненным инфарктом миокарда их уровни увеличиваются на 7 дней раньше, чем при отсутствии осложнений, а их снижение до нормальных значений происходит медленнее.

Оценивая динамику уровня цитокинов у пациентов, погибших в остром периоде, можно предположить, что неадекватная воспалительная реакция в очаге некроза, развывшаяся из-за нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов, скорее всего, провоцирует срыв компенсаторных механизмов и нарушение ограничения зоны поражения.

Поэтому настолько велика разница уровней ИНФ-γ и ИЛ-6 у умерших и выздоравливающих пациентов — их концентрация значительно ниже в случае смерти, нежели при благоприятном исходе заболевания (см. Таблицу 2).

Таблица 2

Уровни С-реактивного белка и цитокинов в 1-е сутки у больных, умерших в остром периоде инфаркта миокарда, пациентов с благоприятным исходом инфаркта миокарда и пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца

Показатель

Пациенты с ишемической болезнью сердца, n = 40

Пациенты с благоприятным исходом инфаркта миокарда, n = 53

Пациенты с летальным исходом инфаркта миокарда, n = 5

С-реактивный белок, мг/л

1,25 ± 0,25

21,02 ± 3,15

23,2 ± 0,82*

Интерферон-γ, пг/мл

13,43 ± 2,13

48,72 ± 2,84**

27,14 ± 0,01*

Интерлейкин-4, пг/мл

1,8 ± 0,32

4,19 ± 6,58

3,16 ± 0,37*

Интерлейкин-6, пг/мл

2,84 ± 0,46

107,12 ± 3,44**

13,24 ± 0,5*

Интерлейкин-8, пг/мл

51,04 ± 4,63

32,81 ± 2,6

26,3 ± 0,33*

Интерлейкин-10,

пг/мл

1,61 ± 0,37

8,12 ± 6,84

1,54 ± 0,04

Примечание: * — достоверность различий уровней ИЛ и СРБ в исследуемых группах по сравнению с пациентами со стабильным течением ИБС (p < 0,001);

** — достоверность различий уровней ИЛ и СРБ между группами пациентов с благоприятным исходом ИМ и пациентов с летальным исходом ИМ (p < 0,001).

В исследовании также была оценена динамика цитокинов у погибших пациентов и у больных, перенесших повторный приступ в течение 12 месяцев наблюдения (результаты представлены в Таблицах 3 и 4).

Таблица 3

Уровни С-реактивного белка и цитокинов в 1-е сутки инфаркта миокарда у больных, умерших в течение года после перенесенного инфаркта миокарда, и у пациентов с благоприятным течением заболевания

Показатель

Пациенты с благоприятным течением инфаркта миокарда, n = 47

Пациенты с летальным исходом в течение года, n = 6

С-реактивный белок, мг/л

22,26 ± 3,57

30,4 ± 1,54*

Интерферон-γ, пг/мл

48,16 ± 2,83

32,41 ± 0,5*

Интерлейкин-4, пг/мл

2,67 ± 1,08

17,43 ± 2,23*

Интерлейкин-6, пг/мл

97,7 ± 3,55

101,85 ± 1,93

Интерлейкин-8, пг/мл

30,36 ± 2,94

49,25 ± 1,9*

Интерлейкин-10, пг/мл

8,2 ± 6,84

0,74 ± 2,24

Примечание: * — достоверность различий между группами выживших больных ИМ и группой пациентов с летальным исходом в течение года (p < 0,05).

 Таблица 4

Уровни С-реактивного белка и цитокинов в 1-е сутки у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда в течение года после предыдущего

Показатель

Пациенты с благоприятным течением инфаркта миокарда, n = 37

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в течение года, n = 10

С-реактивный белок, мг/л

11,68 ± 1,29

18,2 ± 2,27*

Интерферон-γ, пг/мл

34,25 ± 2,29

69,15 ± 1,54*

Интерлейкин-4, пг/мл

2,46 ± 1,45

10,79 ± 3,10

Интерлейкин-6, пг/мл

136,53 ± 2,77

58,41 ± 2,63*

Интерлейкин-8, пг/мл

21,92 ± 2,51

65,78 ± 1,35*

Интерлейкин-10, пг/мл

1,17 ± 1,84

33,18 ± 3,16*

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с группой пациентов с благоприятным прогнозом в течение года (p < 0,001).

Исследование позволяет сделать вывод, что инфаркт миокарда сопровождается повышением уровней С-реактивного белка, про- и противовоспалительных цитокинов ИНФ-γ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 начиная с 1-7-х суток после приступа, с постепенным дальнейшим их снижением. Более высокие концентрации данных цитокинов отмечаются в первые три недели. Чересчур низкие значения ИНФ-γ и ИЛ-6 в 1-е сутки ИМ позволяют предположить неблагоприятный ближайший и отдаленный исход, вплоть до гибели больного.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×