text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Диагностика инфаркта миокарда: роль маркеров воспалительного процесса

  • 16 августа 2017
  • 289

Реакции при инфаркте миокардаТечение инфаркта миокарда в первую очередь зависит от объема поражения ткани сердца.

Важнейшую роль при этом играет воспаление, развивающееся в очаге некроза.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Выявление маркеров, которые отражают его картину и позволяют дать оценку его адекватности и сбалансированности уже с первых дней, дает возможность разработать индивидуальный прогноз течения патологии у пациента и исходя из этого составить план лечения, реабилитации и вторичной профилактики.

Патологии сосудов и сердца уже много лет лидируют в системе общей смертности населения в нашей стране – так, в 2014-2015 годах на их долю пришлось около 50% всех смертей.

Чаще всего к летальному исходу приводит ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ). От последнего в России каждый год погибает порядка 65 тысяч человек. Здесь РФ явно лидирует, опережая своего ближайшего конкурента – Болгарию – практически в полтора раза.

Одно из приоритетных направлений развития отечественной медицины сегодня - разработка стратегии персонифицированного подхода к ведению больных с целью максимально ранней диагностики заболеваний, прогнозирования их течения и выбора адекватной терапевтической тактики.

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга
посмотреть/скачать>>

Сюда же относится и диагностика инфаркта миокарда. Важнейшей особенность такого подхода к ведению пациентов, перенесших инфаркт миокарда, становится выявление маркеров, позволяющих предсказать как последствия в первые часы и сутки, так и отдаленных исходы.

К изученным и применяемым в рутинной практике факторам, от которых зависит ближайший прогноз при данном заболевании, относятся:

  • уровень тропонина;
  • наличие нарушений ритма сердца;
  • признаки дисфункции миокарда левого желудочка, предшествующий ИМ;
  • ранее проведенная реваскуляризация;
  • размер очага некроза;
  • пожилой возраст;
  • наличие сопутствующих хронических патологий (особенно сахарного диабета).

Роль цитокинов в воспалительной реакции при инфаркте миокарда

Воспаление – это то, с чем неразрывно связаны некротические изменения тканей сердечной мышцы при инфаркте миокарда. В зоне повреждения тканей возникает вазодилатация, в результате которой повышается проницаемость сосудистых стенок, происходит агрегация тромбоцитов и образуется тромб. В этом месте возникают следующие явления:

  • накопление нейтрофилов и макрофагов;
  • высвобождение лизосомальных ферментов и протеазы;
  • стимуляция фибробластов;
  • образование медиаторов воспаления, попадающих в кровоток и вызывающих системные реакции, например, стимуляцию секреции белков острой фазы (С-реактивный белок).

Процесс воспаления в норме всегда четко регулируется провоспалительными и противовоспалительными медиаторами — цитокинами.

Они представляют собой важнейший элемент иммунной системы в развитии воспаления, причем С-реактивный белок относится к одним из наиболее чувствительных и ранних индикаторов воспаления.

Цитокины, выделяемые в месте поражения, создают клеточное микроокружение, которое ограничивает очаг воспаления и вызывает миграцию лейкоцитов внутрь очага некроза.

Адекватность воспалительной реакции в ответ на повреждение ткани зависит от соотношения провоспалительных медиаторов и противовоспалительных цитокинов в очаге воспаления. Этим же балансом определяется течение патологии и ее прогноз.

Прогностическое значение определения уровня цитокинов при осложненном и неосложненном течении инфаркта миокарда

Для того, чтобы оценить взаимосвязь динамики показателей воспаления с течением и исходами острого инфаркта миокарда, было проведено обследование 58 пациентов - 25 мужчин и 33 женщин, средний возраст которых составил 63,1 ± 12,05 лет. Все они перенесли острый инфаркт, характеризующийся наличием патологического зубца Q на ЭКГ и были госпитализированы в лечебное учреждение в течение суток с начала развития приступа.

40 пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца составили контрольную группу, показатели маркеров воспаления у которой были приняты в качестве базового уровня.

В исследовании не принимали участия больные с сопутствующими системными и хроническими заболеваниями, онкологическими патологиями и другими факторами, которые могут оказать определённое влияние на изучаемые показатели. В ходе эксперимента определялись цитокины, отражающие как провоспалительные (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, интерферон (ИНФ)-γ), так и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10) звенья процесса.

У всех пациентов определяли уровни С-реактивного белка и цитокинов в крови из вены. Забор производился утром натощак на 1, 7, 14 и 21-й день нахождения в стационаре.

Исследование уровня С-реактивного белка проводилось при помощи турбидиметрического метода с применением диагностических наборов «СРБ-стандарт» (Human, Германия). Уровень цитокинов определяли методом ИФА на автоматическом анализаторе ELISYS Uno (Human GmbH, Германия) с использованием комплектов реагентов фирмы «Протеиновый контур» (Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи «Пакета анализа» и программы Microsoft Excel. Данные представлены в виде среднего арифметического и ошибки среднего значения (M ± m). Сравнение средних показателей осуществлялось при помощи стандартных методик вариационной статистики медико-биологического профиля.

Сравнение двух групп производилось с применением критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Обследование всех участников исследования было произведено по истечении года после перенесенного острого инфаркта. Оценивались следующие критерии:

  1. Количество повторных госпитализаций.
  2. Количество повторных острых инфарктов миокарда.
  3. Развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения.

При наступлении смерти пациента ее причина уточнялась из медицинских документов умершего и опросов близких.

Все участники исследование проходили лечение по стандартной схеме:

  • нитраты;
  • бета-блокаторы;
  • гепарин;
  • ацетилсалициловая кислота;
  • ингибиторы АПФ (если нет противопоказаний).

Существенных различий в лечении обеих групп пациентов не выявлено.

Оценка концентрации цитокинов и С-реактивного белка в динамике у пациентов с острым инфарктом показал, что уровень последнего в первые сутки заболевания на порядок выше, чем у больных со стабильным течением ишемии сердца, но к 14-21-му дню его уровень постепенно снижается (см. Рис. 1).

 Оценка концентрации цитокинов

Рис. 1. Динамика уровня С-реактивного белка (мг/л) у больных инфарктом миокарда

Доказано, что основополагающими факторами, которые усиливают выработку С-реактивного белка, являются ИЛ-6 и ИНФ-γ. Исследование демонстрирует, что колебания уровня данных цитокинов имеют динамику, сходную с С-реактивным белком (см. Рис. 2).

Также похожи кривые, которые отражают динамику уровня противовоспалительных цитокинов — ИЛ-4 и ИЛ-10.

Динамика уровня противовоспалительных цитокинов

Рис. 2. Изменение уровня цитокинов (пг/мл) у больных инфарктом миокарда

Концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-8 в первые сутки после приступа несколько ниже, чем в контрольной группе, однако затем наблюдается его постепенный рост.

При оценке результатов проеденного исследования все пациенты были разделены на две подгруппы - с неосложненным и осложненным течением острого инфаркта. Результаты измерения уровня исследуемых цитокинов в этих подгруппах представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Изменение уровня С-реактивного белка и цитокинов у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания

Цитокины

Сутки ИМ

Больные ИБС (базовый уровень) (n=40)

1

7

14

21

СРБ, мг/л

Неосл. ИМ

n = 27

15,43

±3,38

17,9

±2,4

4,2

±1,64

2,3

±1,2

1,25 ± 0,25

Осл. ИМ

n = 31

25,16

±3,10*

18,64

±1,28

10,08 ±3,2*

5,4

±1,5

ИНФγ,

пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

41,91

±2,39

38,42

±2,4

35,84

±2,93

20,5

±1,1

13,43 ± 2,13

Осл. ИМ

n = 31

49,86

±2,95*

90,70

±3*

76,83

±2,9*

25,17

±1,62*

ИЛ-4, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

2,00

±1,93

4,41

±1,11

3,18

±0,44

1,07

±0,12

1,8 ± 0,32

Осл. ИМ

n = 31

5,50

±5,41

7,77

±4,9

9,04

±5,07

1,96

±0,22

ИЛ-6, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

80,95

±4,48

145,99

±3,43

178,49

±2,25

2,5

±0,12

2,84 ± 0,46

Осл. ИМ

n = 31

109,71

±3,4*

131,76

±3,44*

118,54

±3,76*

63,17

±1,71*

ИЛ-8, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

20,28

±2,42

19,11

±1,97

22,62

±3,87

20,84

±1,7

51,04 ± 4,63

Осл. ИМ

n = 31

40,25

±2,26*

46,06

±1,97*

57,62

±2,02*

49,77

±0,45*

ИЛ-10, пг/мл

Неосл. ИМ

n = 27

1,09

±1,79

1,73

±3,44

0,50

±4,43

9,56

±5,65

1,61 ± 0,37

Осл. ИМ

n = 31

11,82

±5,56*

13,53

±4,98*

6,05

±3,14

3,4

±1,27

Примечание: * — достоверность различий между группами пациентов с осложненным и неосложненным ИМ (p < 0,05).

Уровни С-реактивного белка и ИНФ-γ, намного превышающие исходные показатели, выявляются на 1 и 7 сутки после приступа инфаркта. К 14 и 21 дню заболевания наблюдается их постепенное снижение.

Однако при инфаркте с осложнениями концентрации данных цитокинов растут быстрее, а приходят в норму гораздо в более медленном темпе. 

Самые высокие уровни провоспалительного цитокина ИЛ-6 при осложненном течении инфаркта наблюдается на более раннем, чем при неосложненном течении, сроке, а именно -  на 7-е сутки.

Уровень ИЛ-8 в первый день заболевания в обеих группах находится на более низком по сравнению с исходным уровне, однако затем наблюдается его рост. Стоит отметить, что при отсутствии осложнений уровень ИЛ-8  достоверно ниже, чем при осложненном течении.

Говоря о динамике противовоспалительных цитокинов, то с начала заболевания по 14-й день происходит рост ИЛ-4 и ИЛ-10. При этом они на порядок выше при наличии осложнений.

Это объясняется ответом на усиленную выработку провоспалительных цитокинов в первые 14 дней после приступа. В течение трех последующих недель происходит увеличение уровня ИЛ-10 в группе больных с инфарктом без осложнений, в то время как при их наличии этот показатель снижается, демонстрируя задержку репаративных процессов в очаге некроза.

Анализ динамики приведенных выше цитокинов показывает, что у больных осложненным инфарктом миокарда их уровни увеличиваются на 7 дней раньше, чем при отсутствии осложнений, а их снижение до нормальных значений происходит медленнее.

Оценивая динамику уровня цитокинов у пациентов, погибших в остром периоде, можно предположить, что неадекватная воспалительная реакция в очаге некроза, развывшаяся из-за нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов, скорее всего, провоцирует срыв компенсаторных механизмов и нарушение ограничения зоны поражения.

Поэтому настолько велика разница уровней ИНФ-γ и ИЛ-6 у умерших и выздоравливающих пациентов — их концентрация значительно ниже в случае смерти, нежели при благоприятном исходе заболевания (см. Таблицу 2).

Таблица 2

Уровни С-реактивного белка и цитокинов в 1-е сутки у больных, умерших в остром периоде инфаркта миокарда, пациентов с благоприятным исходом инфаркта миокарда и пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца

Показатель

Пациенты с ишемической болезнью сердца, n = 40

Пациенты с благоприятным исходом инфаркта миокарда, n = 53

Пациенты с летальным исходом инфаркта миокарда, n = 5

С-реактивный белок, мг/л

1,25 ± 0,25

21,02 ± 3,15

23,2 ± 0,82*

Интерферон-γ, пг/мл

13,43 ± 2,13

48,72 ± 2,84**

27,14 ± 0,01*

Интерлейкин-4, пг/мл

1,8 ± 0,32

4,19 ± 6,58

3,16 ± 0,37*

Интерлейкин-6, пг/мл

2,84 ± 0,46

107,12 ± 3,44**

13,24 ± 0,5*

Интерлейкин-8, пг/мл

51,04 ± 4,63

32,81 ± 2,6

26,3 ± 0,33*

Интерлейкин-10,

пг/мл

1,61 ± 0,37

8,12 ± 6,84

1,54 ± 0,04

Примечание: * — достоверность различий уровней ИЛ и СРБ в исследуемых группах по сравнению с пациентами со стабильным течением ИБС (p < 0,001);

** — достоверность различий уровней ИЛ и СРБ между группами пациентов с благоприятным исходом ИМ и пациентов с летальным исходом ИМ (p < 0,001).

В исследовании также была оценена динамика цитокинов у погибших пациентов и у больных, перенесших повторный приступ в течение 12 месяцев наблюдения (результаты представлены в Таблицах 3 и 4).

Таблица 3

Уровни С-реактивного белка и цитокинов в 1-е сутки инфаркта миокарда у больных, умерших в течение года после перенесенного инфаркта миокарда, и у пациентов с благоприятным течением заболевания

Показатель

Пациенты с благоприятным течением инфаркта миокарда, n = 47

Пациенты с летальным исходом в течение года, n = 6

С-реактивный белок, мг/л

22,26 ± 3,57

30,4 ± 1,54*

Интерферон-γ, пг/мл

48,16 ± 2,83

32,41 ± 0,5*

Интерлейкин-4, пг/мл

2,67 ± 1,08

17,43 ± 2,23*

Интерлейкин-6, пг/мл

97,7 ± 3,55

101,85 ± 1,93

Интерлейкин-8, пг/мл

30,36 ± 2,94

49,25 ± 1,9*

Интерлейкин-10, пг/мл

8,2 ± 6,84

0,74 ± 2,24

Примечание: * — достоверность различий между группами выживших больных ИМ и группой пациентов с летальным исходом в течение года (p < 0,05).

 Таблица 4

Уровни С-реактивного белка и цитокинов в 1-е сутки у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда в течение года после предыдущего

Показатель

Пациенты с благоприятным течением инфаркта миокарда, n = 37

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в течение года, n = 10

С-реактивный белок, мг/л

11,68 ± 1,29

18,2 ± 2,27*

Интерферон-γ, пг/мл

34,25 ± 2,29

69,15 ± 1,54*

Интерлейкин-4, пг/мл

2,46 ± 1,45

10,79 ± 3,10

Интерлейкин-6, пг/мл

136,53 ± 2,77

58,41 ± 2,63*

Интерлейкин-8, пг/мл

21,92 ± 2,51

65,78 ± 1,35*

Интерлейкин-10, пг/мл

1,17 ± 1,84

33,18 ± 3,16*

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с группой пациентов с благоприятным прогнозом в течение года (p < 0,001).

Исследование позволяет сделать вывод, что инфаркт миокарда сопровождается повышением уровней С-реактивного белка, про- и противовоспалительных цитокинов ИНФ-γ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 начиная с 1-7-х суток после приступа, с постепенным дальнейшим их снижением. Более высокие концентрации данных цитокинов отмечаются в первые три недели. Чересчур низкие значения ИНФ-γ и ИЛ-6 в 1-е сутки ИМ позволяют предположить неблагоприятный ближайший и отдаленный исход, вплоть до гибели больного.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.