Констатация смерти: когда смерть — страховой случай

257

Правовое обоснованиеКонстатация смерти на дому – один из тех случаев, который не оплачивается медучреждениям за счет средств фондов ОМС.

В результате медучреждения теряют свои средства и проигрывают в судебных процессах.

Приведем правовое обоснование такой ситуации, рассмотрим случай из судебной практики по данному вопросу.

Констатация смерти: что это такое

Минздрав Пензенской области в 2016 году предложил главным врачам медучреждений считать случаи констатации смерти на дому посещениями с целью профилактики, и именно таким образом отражать это в реестрах счетов, составляемых для оплаты медпомощи.

Соответствующее письмо было направлено и в областной территориальный фонд ОМС. В частности, было предложено включить дополнительные случаи таких посещений в рамках программы госгарантий на 2017 год.

Правомерна ли такая просьба с точки зрения действующего законодательства? Есть ли у фонда ОМС оплачивать такие случаи?

Право врача отказаться от пациента

Право врача отказаться от пациента
посмотреть/скачать>>

Для понимания вопроса рассмотрим понятие «смерть» и «констатация смерти» с точки зрения действующего законодательства.

Как указывается в ст. 67 ФЗ «Об охране здоровья» момент смерти определяется моментом смерти головного мозга, т.е. биологической смерти человека, когда последствия являются необратимыми.

Когда мы используем понятие «констатация смерти», подразумевается наступление именно биологической смерти человека.

Констатировать смерти могут медработники, выявляя наличие поздних или ранних трупных изменений:

  1. К ранним изменениям относятся: охлаждение тела, наличие трупных пятен и окоченения, аутолиз и высыхание.
  2. Поздними трупными изменениями признаются: восковизация, скелетирование, гниение, мумификация и т.д.

В порядке, утвержденном приказом Минздравсоцразвития РФ № 346н от 12.05.2010 года разъяснено, как в рамках судебно-медицинской экспертизы выявляются трупные изменения.

Вместе с тем, констатация наступившей биологической смерти не соотносится с понятиями, которые содержит в себе ФЗ «Об охране здоровья»:

  • это не является медпомощью, т.к. помощь предполагает поддержание и восстановление здоровья, которое со смертью необратимо утрачивается;
  • это не является медуслугой, поскольку услуга предполагает мероприятия по лечению, профилактике и диагностике болезней, а биологическая смерть не относится к болезням;
  • это не медицинской вмешательство, т.е. вмешательство направлено на конкретное состояние человека, тогда как смерть не является одним из таких состояний, которое может требовать оказания медпомощи;
  • кроме того, констатация смерти не является вмешательством еще и потому, что о ней нельзя в соответствии с требованиями ФЗ 323 проинформировать гражданина или его представителя – вместо человека остается тело, и любое представительство в данном случае невозможно.

Будет ли констатация смерти оплачиваться из фонда ОМС

Оплата медицинских услуг территориальными фондами ОМС возможна только в отношении тех услуг, которые входят в базовую и территориальную программы ОМС. Все медицинские услуги, в которых так или иначе звучит слово «смерть» включаются в класс «В».

Всего эти три кодировки:

  • экспертиза, направленная на установление причин смерти (код В01.045.003);
  • экспертиза, направленная на установление причин перинатальной смерти (код В01.045.006);
  • комплекс медицинских исследований, в ходе которых диагностируется смерть головного мозга (код В03.003.007).

Таким образом, утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ № 1664н от 27.12.2011 года номенклатура не включает в себя такую медицинскую услугу, как констатация смерти или констатация смерти на дому. Из этого следует, что она не входит в перечень тех услуг, которые могут быть оказаны по базовой программе ОМС.

Когда смерть является страховым случаем

Другая ситуация обстоит с клинической смертью. В ст. 66 ФЗ «Об охране здоровья» содержится такое ее определение – под клинической смертью понимается остановка жизненно важных функций человеческого организма, которая имеет обратимый характер и характеризуется отсутствием признаков смерти головного мозга.

Следовательно, такое состояние исправить – для этого используются реанимационные мероприятия в качестве активного медицинского вмешательства.

Если рассуждать далее, то состояние, травма или заболевание, которое привело человека к состоянию клинической смерти, может быть отнесено к страховым случаям. Из тех кодировок, которые были рассмотрены выше следует, что страховым случаев признается установление смерти мозга вплоть до того момента, когда врач подпишет протокол установления диагноза смерти мозга человека.

Кроме того, этот вывод следует из порядка, которые утверждён приказом Минздрава РФ № 908н от 25.12.2014 года. Таким образом, пока врач не подпишет такой протокол, с юридической точки зрения человек будет считаться живым, то есть до этого момента ему оказывались медицинские услуги.

Смерть пациента: когда необходимо вскрытие и всегда ли нужна экспертиза

Смерть пациента: когда необходимо вскрытие и всегда ли нужна экспертиза
посмотреть/скачать>>

Поэтому все реанимационные мероприятия, при том условии, что они будут оказаны пациенту качественно, будут считаться страховым случаем, и, следовательно, оплачиваться медучреждению. Вывод о качестве медпомощи при этом вправе сделать эксперт после изучения медицинской документации, с учетом возможного наличия дефектов при проведении сердечно-легочной реанимации.

Таким образом, анализируя положения действующего законодательства, мы можем выделить два случая, когда медицинская помощь в условиях, связанных со смертью пациента, будет оплачиваться:

  • до подписания протокола об установлении смерти человека на основании смерти головного мозга. Диагноз смерти мозга при этом должен устанавливать консилиум из врачей медучреждения, в котором находился пациент;
  • при клинической смерти пациента до момента констатации его биологической смерти.

Ряд выводов из рассмотренных выше положений позволяет однозначно сказать, что констатация смерти из средств ОМС медучреждению не выплачивается:

  1. Констатация смерти необходима тогда, когда наступает биологическая смерть пациента, поскольку речь в этом случае идет о необратимых последствиях, которые медицинская помощь не исправит.
  2. Смерть – не страховой случай, поскольку здесь не идет речи о лечении, диагностике или профилактике травмы, болезни или иного опасного состояния.
  3. Когда нет страхового случая, медучреждение не может получить от фонда ОМС страховое возмещение.
  4. Если данные требования будут нарушены и данный случай медучреждению оплатят – это будет расцениваться как нецелевое расходование средств фонда ОМС.

Констатация смерти на дому: случай из судебной практики

Медработники не всегда согласны с доводами страховой по поводу констатации биологической или клинической смерти, что иллюстрирует нижеизложенный случай.

На станции скорой медпомощи была проведена медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи в период с 15.02.2016 года по 09.06.2016 года. Экспертное заключение показало более 70 случаев нарушения Тарифного соглашения на оплату медпомощи в системе ОМС.

Все эти нарушения имели один код – включение в оплату случаев оказания медпомощи для категорий пациентов, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию (6.19.4).

Санкция за эти нарушения – 100% от стоимости оказанных медицинских услуг, что составило по всем случаям более 140 тыс. рублей. Страховая компания отказалась выплачивать эту сумму.

В медучреждении не согласились с выводами эксперта, в адрес фонда ОМС была направлена письменная претензия что стало поводом для проведения реэкспертизы. Она подтвердила выводы первого эксперта. Так, к безрезультатным были отнесены случаи вызова бригады скорой помощи к пациентам, которые умерли до приезда врачей.

Далее медучреждение инициировано разбирательство в арбитражном суде. Суд, изучив инструкцию по заполнению карты вызова СМП, утвержденную приказом Минздравсоцразвития РФ № 942 от 02.12.2009 года, также сделал вывод о безрезультативности этих случаев.

В частности, в инструкции безрезультативными вызовами признаются случаи, когда:

  • бригада не застала больного по месту вызова;
  • имел место ложный вызов;
  • больному до приезда бригады помог врач из поликлиники;
  • вызов был отменен;
  • пациент умер до приезда СМП;
  • пациенту не понадобилась медпомощь, т.к. он был здоров;
  • «скорая» не нашла адрес, названный пациентом.

Кроме того, суд указал, что за счет средств ОМС оплачиваются случаи оказания медпомощи, в которые входят и реанимационные мероприятия. Однако, если бригада прибыла, когда пациент уже умер – в них нет необходимости.

Констатация смерти на дому требует от медработников установления факта смерти, что делается на основании трупных признаков. А это не медицинская помощь.

Таким образом, суд подтвердил мнение эксперта, составившего заключение по итогам медико-экономической экспертизы и признал данные случаи безрезультативными вызовами. Однако, позднее данное решение было оспорено по другим основаниям в суде апелляционной инстанции (дело № А11-5631/2016).

Из вышесказанного можно заключить, что констатация смерти на дому не является оказанием медицинской помощи.

С клинической смертью ситуация другая – ее оказывают по конкретным показаниям, связанным с опасным состоянием, травной или болезнью.

Реанимационные мероприятия в рамках таких случаев будут подлежать оплате, поскольку оказываются они как медпомощь живому пациенту.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×