3 вида срочных исследований: иллюстрации клинического применения тестов

441

Срочные исследованияПроведение лабораторных исследований может быть срочным и плановым, и решение о проведении тех или иных анализов принимает врач.

Одними из срочных исследований являются исследования миоглобина, тропонина, креатинкиназы МВ для того, чтобы выявить повреждения миокарда и, соответственно, назначить терапию.

Креатинкиназа МВ: исследование повреждений после миокарда

На рисунке представлен кардиомиоцит в разрезе, нормальный миокард, митохондрии, ненарушенные мембраны, сократительный аппарат и связанный с сократительным аппаратом тропонин.

Представлены некоторые фазы миокарда и его последствия.

Исследование повреждений после миокарда

Также можно увидеть большое количество мелких молекул миоглобина, есть также креатинкиназа МВ, в том числе внутримитохондриальная, и расположенная в цитозоле.

Для того, чтобы понять, зачем проводится анализ крови креатинкиназа, рассмотрим, что происходит на фазах, обозначенных на рисунке.

Мы видим, что сначала клетка нормальная, клетка функционирует и сокращается. Нужно сказать, что миоглобин, который отмечен на рисунке, его структура абсолютно не различается в кардиомиоците и в миоците скелетных мышц.

Это очень маленький белок, и он хорош для диагностики повреждения миокарда, но если это будет повреждение скелетных мышц, то также можно увидеть и большое количество миоглобина в крови. То есть гипермиоглобиномия.

Долгое время лабораторная диагностика искала тот маркер, который будет абсолютно специфичен для миокарда. И его нашли - это кардиотропанин, причем есть кардиотропанин А и Т, различные компании выпускают различные тесты. Есть тропонин скелетной мышцы, а есть кардиотропанин, которые от него отличается.

В настоящее время появился высокочувствительный кардиотропанин. Но у него есть свои характеристики, и если тест не отвечает характеристикам высокочувствительного кардиотропанина, то называть его так компания производитель не может.

Проведение лабораторных исследований при миокарде

На втором рисунке мы видим, что происходит после 15 минут ишемии. В течение этого времени мембрана повреждается. Так, клетка обратимо повреждена вследствие дефицита поступления кислорода и питательных веществ, она тоже будет "сдавливаться" со всем сторон и внутриклеточное содержимое начинает выходить в кровоток.

Приказ «О качестве проведения лабораторных исследований»

Приказ «О качестве проведения лабораторных исследований»
посмотреть/скачать>>

Первым выходит миоглобин, т.к. он самый маленький белок, и он появляется в кровотоке.

Миоглобин к 4-м часам после болевого приступа максимально увеличивается в крови и потом постепенно снижается, очень быстро вымывается из кровотока.

Далее последствия 15-минутной ишемии. После 30-минутной ишемии:

  • повреждается сократительный аппарат
  • большое количество внутриклеточных компонентов попадает в кровоток.

При 6-часовой ишемии повреждения становятся необратимыми. Здесь уже повреждены митохондрии, сократительный аппарат, клетки начинают некротизировать и их содержимое поступает в кровоток.

Соответственно, интенсивность и количество клеток, попадают в кровоток, будет гораздо больше.

Миоглобин, самый мелкий белок, через 2 часа начинает появляться в кровотоке после начала болевого приступа, нарастает его концентрация и снижается, если не было повторных приступов.

Уже через 12 часов после болевого приступа врач не обнаружит миоглобин в крови.

Затем нарастает активность креатинкиназы МВ. Креатинкиназа МВ - это фракция креатинкиназы общей, которая называется миокардиальной, но она присутствует в 2-3% в скелетных мышцах, поэтому нельзя ее назвать ее абсолютно специфичной для миокарда.

Если будет повреждена скелетная мышца, например, как у людей, которые ходят на тренировки. После тренировок обследование покажет повышенный уровень креатинкиназы МВ в крови.

Ее активность увеличивается, нарастает и снижается к 48 часам после болевого приступа уже ее активность не обнаруживается, если не было повторных приступов.

Абсолютно специфичен для миокарда кардиотропонин. Но дело в том, что его концентрация нарастает более медленно, к 12 часам после болевого приступа отмечается максимальная концентрация. Он очень медленно вымывается из крови. Проблема в том, что его нельзя использовать, как ранний маркер повреждений миокарда.

Когда к пациенту приезжает скорая помощь и спрашивает у него, когда у него начался болевой приступ, в большинстве случаев не сможет точно это сказать. Поэтому определить, каковы повреждения миокарда без исследований довольно сложно.

Исследование через 3-6 часов поможет подтвердить отсутствие или наличие кардиотропонина в крови. Лучше это делать в лаборатории, а не полосочным тестом, который является полуколичественным и не покажет концентрацию, а просто покажет "да" или "нет".

Но если пациент наблюдается в динамике, важно выявить нарастание. Возможно, прошло какое-то время, и пациент долго терпел боль и нарушения в миокарде могут быть необратимыми.

Таким образом, кардио-тропонин - абсолютно специфичный для повреждения миокарда компонент. Но, опять же, нужно заниматься трактовкой, исходя из клинической ситуации, поскольку есть много ситуаций, в которых можно обнаружить повышенный уровень кардиотропанина, особенно если используется высокочувствительное исследование.

Миоглобин

Миоглобин имеет структуру, не специфичную структуру для только сердечной мышцы. Но, в то же время, он является компонентом, который при гипермиоглобиномии может вызывать почечную недостаточность.

Поскольку эти маленькие, скажем так, условно "шарики", которые попадают в кровь при большой своей концентрации просто блокируют почечные канальцы и возникает почечная недостаточность.

Это может, выявиться совершенно случайно, что доказывает то, насколько важен контроль качества лабораторных исследований.

Рассмотрим клинический случай, описанный на рисунке ниже.

Клинический случай

Пациентка, 8 лет. Ей была выполнена операция на сердце, причем у нее была хирургическая коррекция двойного отхождения сосудов и дефекта межжелудочковой перегородки. Кроме того, у нее была остановка сердца и искусственный массаж сердца еще на этапе анестезии.

После того, как ее вывезли из операционной, у нее отмечалась красная моча. Врач отделения интенсивной терапии заинтересовался, что могло бы быть причиной, и было предложено исследовать миоглобин.

На рисунке показан нормальный уровень миоглобина, и в 1200 раз был повышен уровень миоглобина в крови этого ребенка. Значит, соответственно, миоглобин попадает в мочу и окрашивает ее в красный цвет. Если это гемолиз, то моча остается красной, независимо от времени. Если это миоглобин, который окрашивает мочу в красный цвет, то через 4-6 часов моча станет болотного цвета.

Но ждать 4-6 часов, это значит усиливать почечную недостаточность. Поэтому пациентке был своевременно проведен плазмообмен, исследование мочи, были проведены процедуры, уровень миоглобина стабилизировали и через 49 часов после операции концентрация миоглобина снижается, всё-таки ее довели до нормального уровня, удалось избежать почечной недостаточности у данного ребенка.

Плановое обследование

Плановое обследование происходит совершенно иначе, чем срочное. Кровь собирается и анализируется в лаборатории. Это не делается в срочном порядке, а обычно накапливается, после того, как кровь сдали в поликлинике, она собирается в плановую лабораторию и проводится исследование образцов.

На рисунке ниже представлены те исследования, которые могут быть проведены в плановом порядке.

Плановые параметры

Панкреатическая амилаза. Нет смысла исследовать ее позже, чем 8 часов после болевого приступа. Тогда лучше исследовать липазу и диастазу в моче, исследовать потом кал.

Гамма ГТ. Тоже спорный параметр - стоит ли его исследовать сразу или нужно все-таки соответственно анамнезу назначать это исследование.

ЛДГ. Это исследование очень любят назначать, и назначают исследование общей ЛДГ. Хотя есть ЛДГ, которое работает с пируватом, а есть ЛДГ, которое работает с лактатом. И это разные изоферменты, соответственно, в ходе их исследования выявляются разные проблемы. У одних пациентов следует исследовать ЛДГ-Р, а у других - ЛДГ-L.

Фракции холестерина. Если пациент перенес операцию, то нет смысла исследовать фракции холестерина раньше, чем через 2-3 недели после операции, после инфаркта миокарда.

В группу плановых также вошли кардиотропанин, миоглобин и креатинкиназа МВ, поскольку пациента в плановом отделении продолжают обследовать и важна динамика для того, чтобы оценить, как развивается дальше заболевание.

Анализ крови ЛДГ

Расскажем подробнее о тех особенностях этого анализа, на которые часто врачи не обращают внимания.

Есть 5 фракций ЛДГ:

  • 1 и 2 фракции считаются аэробными, и они в основном присутствуют в сердечной мышце, клетках крови и почках.
  • 3 фракция - это преимущественно легкие, и здесь присутствует как аэробный, так и анаэробный тип.
  • 4 и 5 фракция - в основном печень и скелетные мышцы, это анаэробный тип.

Соответственно фракции различаются как по структуре, так и по метаболизму.

На рисунке схематически представлена общая структура фракций ЛДГ.

Общая структура

Как мы видим, ЛДГ1 - это субъединица, в ЛДГ2 уже появляется субъединица, которая работает с пируватом. В ЛДГ2 мы уже наблюдаем 2 единицы, которые работают с пируватом. А далее уже преимущественно субъединицы, которые работают с пируватом и только одна, которая работает с лактатом. ЛДГ5 - это уже пируват исключительно.

Поэтому в зависимости от того, какой тест будет выбран, какой реактив использован, будут получены и разные результаты. Например, если будет выбран ЛДГ-пируват, то диапазон значений в среднем гораздо больше, шире, чем для ЛДГ-лактат. У разных производителей, конечно, дело обстоит по-разному.

Это важно, поскольку ЛДГ-пируват используется часто в отделениях, где есть пациенты с инфарктом. А ЛДГ-лактат более эффективно отражает картину для пациентов с онкологическими болезнями, когда включается ЛДГ-фракция, работающая в условиях анаэробных.

Таким образом, нужно понимать, какую фракцию исследовали, а не воспринимать это как общий анализ ЛДГ.

Обоснованность исследования и его стоимость

На рисунке представлена себестоимость различных тестов в среднем.

Цена тестов

Есть тесты дорогие и дешевые. В лабораториях около 1% результатов остается невостребованных, которые собираются в отдельную коробочку. То есть ни врач, ни пациент не обратились в лабораторию за этими результатами.

Всего лишь 1% от всей работы. Но какова цена этих тестов? По стоимости - это 5%, среди общего количества стоимости купленных реактивов.

Поэтому каждый раз выполняя исследования или принимая назначения от практикующего врача, врачи КДЛ задаются вопросом - куда делись деньги. Потому что именно лаборатория тратит реактивы в связи с тем обследованием, которое назначает практикующий врач.

Есть амбулаторный скрининг и есть плановое развернутое исследование по результатам скринингов в соответствии с патологией и есть срочное обследование в отделении интенсивной терапии.

И объединить все эти обследования в одно невозможно, поэтому каждый раз исследование нужно обосновывать.

Если есть в медучреждении лабораторная информационная система, то врач, назначая исследование, должен его обосновать, даже в двух словах.

Аудиограмма вебинара " Необходимое и достаточное лабораторное обследование"

Посмотреть предстоящие вебинары >>

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×