text
Портал для медицинских работников

Вот, что надо было написать в протоколе разногласий со СМО

  • 11 октября 2017
  • 1655

Ошибки при составлении претензийПретензия медицинской организации к страховой медицинской организации по результатам экспертизы должна быть составлена правильно – в противном случае аргументы медучреждения будут проигнорированы.

Расскажем, об основных ошибках, которые допускают медучреждения при составлении претензий и протоколов разногласий, приведем практические примеры.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Протокол разногласий со страховой медицинской организацией: типичные ошибки

Как утверждают страховщики, претензии медучреждений игнорируются ими в 75% случаев по причине применения неверных формулировок.

Существует несколько типичных правил, которых должны придерживаться медучреждения:

  • претензия медицинской организации к страховой медицинской организации должна содержать позицию медучреждения, а также ее обоснование;
  • претензия должна содержать ссылки на те нормативные акты, которые подтверждают позицию медучреждения;
  • в протокол разногласий следует включать конкретные требования к страховщику;
  • следует соблюдать сроки направления претензии страховщикам – 15 рабочих дней с момента получения результатов экспертизы.

Протокол разногласий

Протокол разногласий к Акту медико-экономического контроля
посмотреть/скачать>>

Рассмотрим несколько типичных ошибок медучреждений и проиллюстрируем их практическими примерами.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Примеры

  1. Протокол разногласий медицинской организации со страховой компанией не содержит позиции медучреждения

В 50% случаев в протоколах разногласий медучреждения не приводят свою позицию по рассмотренному экспертом случаю. Очень часто медучреждения излагают ситуацию в виде произвольных рассуждений и лозунгов, которые не носят характер конкретных замечаний.

Приведем пример

Экспертом КМП был изучен случай оказания медпомощи в одной из больниц по поводу внутрибольничной пневмонии. В результате им были выявлены два отклонения от стандарта медпомощи:

  • больному при подтверждении диагноза не провели рентгенографию легких;
  • больному не назначили контрольное исследование легких для того, чтобы оценить эффективность проведенной терапии.

Эксперт присвоил данному нарушению код 3.2.1, поскольку пациенту не были проведены необходимые диагностические мероприятия, которые, тем не менее, не повлияли на исход болезни.

Протокол разногласий медицинской организации со страховой компанией содержал следующее объяснение медучреждения: «Пациенту выписали по причине выздоровление, следовательно, медицинская помощь ей была оказана качественно.

Страховые компании не должны штрафовать медучреждения за случаи выздоровления».

Таких объяснений может быть несколько – например, у пациента были противопоказания для проведения процедуры или присутствует риск наступления неблагоприятных последствий.

В рассматриваемом примере объяснение могло быть следующим: «Пациенте не провели рентгенографию по причине 13-недельной беременности, что следует из ее медицинской карты.

Беременность является противопоказанием для проведения рентгена легких, поскольку может нарушить нормальной развитие плода. Также следует привести ссылки на соответствующие клинические рекомендации.

Очень часто претензия медицинской организации к страховой медицинской организации содержит ненужные рассуждения и даже оценочные суждения относительно компетентности эксперта.

Претензия должна быть лаконичной и относиться только к конкретным фактам, которые желает оспорить медицинская организация. В противном случае ответ на такую претензию будет не в пользу медучреждения.

В приведенном ниже примере продемонстрирована несостоятельность и незаконность позиции заместителя главного врача, которая составила протокол разногласий.

В медучреждении были выявлен ряд нарушений при оказании медпомощи пациентам при остром коронарном синдроме.

Дефекты носили системный характер:

  • при наличии показаний не была проведена коронароангиография пациентам;
  • пациенты были помещены в обычные палаты, а не в ОРИТ;
  • не проводился в ряде случаев тропониновый тест;
  • в нарушение стандартов оказания медпомощи пациентам не проводились обязательные диагностические процедуры/

В ответ на заключение эксперта по 12 случаям нарушений заместитель главного врача составила общий протокол разногласий и указала в нем, что следование стандартам медпомощи для медучреждений – не обязательное требование, т.к. в телевизионных обращениях Президент РФ и Министр здравоохранения РФ заявили, что врач освобождается от бумажной работы. В связи с этим, заместитель главврача полагала, что выявленные экспертов дефекты в данном случае отсутствуют.

Заместитель главного врача сослалась на слова, взятые из контекста. Вместе с тем, ФЗ «Об охране здоровья» не менялся, и медицинские стандарты и порядки по-прежнему обязательны для медучреждений.

  1. Претензия медицинской организации к страховой медицинской организации не содержит ссылки на нормативно-правовые акты
Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

Очень часто медучреждения излагают в претензиях свою позицию без отсылки к соответствующим нормативно-правовым актам и клиническим случаям.

Как это выглядит на практике видно из примера.

Один из перинатальных центров в ответ на заключение экспертов КМП и штрафы страховой медицинской компании в протоколе разногласий обосновал свою позицию следующим образом:

«Комиссия врачей медучреждения рассмотрела случаи оказания медпомощи пациентам Ивановой В.В. и Сидоровой Е.Е., учитывая результаты внутреннего контроля. По итогам проверок нарушений в данных ситуациях выявлено не было.

Врачебная комиссия не согласна с заключением эксперта в связи с страховая компания штрафы медицинской организации должна отменить и снять неверно установленные коды дефектов».

Фактически в протоколе содержится только требование о снятии санкций с медучреждения, поскольку врачебная комиссия с итогами экспертизы не согласна. Однако, никакого обоснования в поддержку своей позиции специалисты не проводит.

В правильном варианте в качестве ссылки к позиции медучреждения должны приводится нормативно-правовые акты и клинические рекомендации. Мнение комиссии врачей в этом случае признается недостаточным обоснованием.

  1. В претензии приводятся ссылки на недействующие и неактуальные источники протокол разногласий медицинской организации со страховой компанией должен содержать ссылки только на действующие источники или на сложившуюся клиническую практику.

В ходе экспертизы было установлено, что в первичной документации на пациента отсутствует протокол установления его смерти.

В связи с этим, к медучреждению были применены штрафы страховой медицинской компании, т.к. были нарушены положения постановления Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 года. Нарушению был присвоен код 4.2.

Протокол разногласий: заголовочная часть

Протокол разногласий к Акту медико-экономической экспертизы: заголовочная часть
посмотреть/скачать>>

В протоколе медучреждение указало следующее: «Отсутствие протокола установления смерти пациента было неправомерно оценено экспертом как нарушение ведения медицинской документации. Данный документ не предусмотрен положениями приказа Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года. Требуем отмены примененных санкций и пересмотреть результаты экспертизы КМП».

Форма протокола разногласий соответствует общепринятой – есть позиция медорганизации, ее обоснование и конкретные требования.

Однако, в нарушение действующих норм медучреждение ссылается на документ СССР, который является недействующим и игнорирует требования постановления Правительства № 950, который предусматривает оформление протокола смерти человека при всех летальных исходах.

В другом случае медучреждение ссылается на англоязычные научные медицинские статьи, которые неактуальны для нашей страны. Наличие таких статей не является поводом для того, чтобы игнорировать требования Минздрава.

  1. Протокол разногласий со страховой медицинской организацией не содержит требования медучреждения

Медучреждения в большинстве случаев грамотно описывают свою позицию в протоколах разногласий, однако, не завершают их конкретными требованиями к страховой компании.

Протокол разногласий к Акту экспертизы

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
посмотреть/скачать>>

В ходе проведения экспертизы КМП экспертом было установлено, что в медкарте пациента нет протокола проведения оперативного вмешательства и доказательств проведения оперативного лечения.

Однако, в реестрах счетов данные процедуры были предоставлены на оплату. Были выявлены и другие нарушения, в результате чего случаю был присвоен код 4.6.

Медучреждение в своем ответе страховой компании подробно обосновало свою позицию, привело доводы, по которым данный случай не может быть признан нарушением, что была приведена терапевтическая КСГ, а операция пациентке было отсрочена.

Однако, требований к страховой компании в претензии не содержалось. В связи с чем страховщикам остается догадываться, что нужно медучреждению – изменить код нарушения, применить другой код или отменить дефект и штрафные санкции.

  1. Нарушены сроки направления протокола разногласий в страховую компанию

Протокол разногласий медицинской организации со страховой компанией должен составляться в установленные сроки, если 15-дневный срок будет нарушен – специалисты страховой компании не будут рассматривать такое обращение.

Для того, чтобы успешно оспорить результаты экспертизы, в протокол разногласий необходимо включать все нужные разделы:

  • данные о случае, к которому был применен код нарушения;
  • позиция специалистов медучреждения;
  • доказательства позиции медучреждения;
  • требования к страховщикам.

Проведите дополнительную работу с врачами и всеми специалистами, которые занимались случаем оказания медпомощи – они должны уметь доказывать свою позицию конкретными положениями нормативных актов, а не только эмоциями.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.