Новый порядок и виды контроля СМО медорганизаций

465

Как проводят проверкиСтраховые медицинские организации вправе запрашивать у медучреждения любую информацию, которая необходима им для оценки медицинских услуг, предъявленных для оплаты.

В статье расскажем, в каком объеме эксперты могут проводить свои проверки, и как обжаловать незаконные санкции страховщиков.

Страховые медицинские организации в системе ОМС

Любая страховая медицинская организация действует в системе медицинского страхования, с одной стороны, на основании законодательства «Об ОМС», а с другой – заключает с медучреждениями договоры на оплату оказанных гражданам медуслуг.

Медучреждения, которые работают с страховыми организациями, должны быть включены в соответствующий реестр.

Страховые медицинские организации имеют полное право всесторонне оценивать и изучать перед оплатой те медицинские услуги, которые были оказаны гражданам медучреждениями.

Регулирует порядок таких проверок приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года. В нем определены:

  • виды контрольных мероприятий;
  • порядок проведения экспертиз и проверок;
  • требования к экспертам, привлеченным для проведения проверок;
  • порядок организации реэкспертизы территориальными подразделениями страховщиков;
  • порядок, в котором медучреждения могут обжаловать незаконные действия страховых медицинских компаний;
  • образцы документов для организации всех видов экспертиз;
  • перечень штрафов и других санкций, которые могут быть применены к медучреждениям.

Читайте бесплатно в системе Экономика ЛПУ:

Что проверяют медицинские страховые организации

Объект контрольных мероприятий зависит от вида проводимой экспертизы.

Например, если говорить о медико-экономической экспертизе, то в ходе нее эксперты сопоставляют сроки предоставления медуслуг и их объем согласно предъявленной медучреждениями документации и аналогичную информацию в первичных учетных медицинских документах.

Начинается эта работа с анализа данных медико-экономического контроля. Изучаются реестры счетов по перечням услуг, представленных на оплату организацией. При необходимости специалисты запрашивают медкарты и истории болезни пациента, а также иную отчетную и учетную документацию по конкретному случаю. В качестве дополнительных могут выступать:

  • журнал посещений врачами поликлиники пациентов на дому;
  • журнал учета выполненных в лаборатории анализов;
  • журнал записи операций в хирургическом отделении;
  • журнал учета выполненных прививок;
  • результаты ведомственного и внутреннего контроля;
  • протоколы проведенных вскрытий врачами-патологоанатомами.

 Нарушения и санкции при их выявлении

Страховые медицинские организации работающие в системе ОМС, в ходе проверочных мероприятий могут квалифицировать ошибки врачей как одно из трех нарушений:

  • непредставление в СМО документации, которая подтверждает факт оказания медпомощи пациенту без уважительных причин (код 4.1);
  • выявление несоответствий в содержании реестров счетов и документации на пациента (код 4.6);
  • отсутствие в медицинских документах подписанного пациентом согласия на оказание медпомощи или его отказа в медицинской услуге (код 4.3).

Правила ОМС, утвержденные приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28.02.2011 года устанавливают размеры штрафов при выявлении данных нарушений. Данные штрафы также включаются в тарифные соглашения, заключаемые на региональном уровне.

Форма отчетности о заработной плате медработников в сфере ОМС

Форма отчетности о заработной плате медработников в сфере ОМС
посмотреть/скачать>>

В рамках договора СМО и медучреждения данные штрафы являются основанием для применения к организации штрафов при выявлении нарушений.

Если страховщики проводят в медучреждении экспертизу качества медпомощи, оцениваются такие критерии как правильность выбора методов лечения больного, своевременность и результативность предоставленных ему медуслуг.

В этом случае конкретные медуслуги и их результата сравнивается со стандартами и порядками медпомощи, клиническими рекомендациями и сложившейся врачебной практикой.

По итогам проверки могут быть выявлены следующие нарушения:

  • невыполнение предусмотренных нормативными документами лечебно-диагностических и иных процедур пациенту, если это обусловило возникновение серьезных рисков для его здоровья, развитие осложнений и ухудшение его состояния и т.д. (код 3.2.3);
  • необоснованные действия врача – назначение неподходящих лекарств пациенту, назначение одновременно несовместимых лекарств, что влечет удорожание лечения или риски для здоровья больного (код 3.12).

Плановые и целевые проверки страховых медицинских организаций

Любые проверки, инициированные СМО, могут быть плановыми и целевыми.

При проведении плановых экспертиз заранее известны объёмы проверочных мероприятий, которые развиваются по разным условиям медпомощи. К примеру, не более 3% случаев оказания скорой медицинской помощи исследуются страховщиками в плановом порядке.

Плановые мероприятия проводятся в соответствии с планом-графиком, которые утверждается в каждом регионе РФ. Страховщики размещают эту информацию на сайте территориального фонда.

Поводы для проведения целевых экспертиз проводятся в 100% случаев, если конкретные медуслуги попадают в целевую группу проверок.

Такими случаями являются:

  • поступление жалоб от пациентов на качество медуслуг и их доступность;
  • наступление смерти пациента;
  • развитие в медучреждениях осложнений и случаи внутрибольничного инфицирования;
  • выходы на инвалидность трудоспособных пациентов, а также несовершеннолетних детей;
  • удлинение или сокращение сроков лечения в определённых случаях;
  • повторные госпитализации пациентов в определённом периоде;
  • случаи, которые отобраны для целевой проверки в ходе медико-экономической экспертизы.

Отдельный план по целевым проверкам не составляется – он могут проводится в течение месяца со дня предоставления медучреждениями счетов на оплату медпомощи. Часто целевые проверки проводятся ежемесячно.

Порядок проведения проверок СМО

  1. Страховая медицинская организация перед проведением экспертизы качества медпомощи или медико-экономической проверки запрашивает в медучреждении необходимые документы – документы пациентов, данные регистрационных журналов или результаты внутренних проверок.
  2. В течение 5 рабочих дней медучреждение должно предоставить запрашиваемые документы.
  3. Акт контрольного мероприятия страховщики направляют в медучреждение не позднее 5 рабочих дней со дня его подписания.

Медучреждения обязаны оказывать страховым медицинским компаниям содействие в проведении проверочных мероприятий. Для этого они предоставляют необходимые экспертам документ, дают специалистам СМО доступ к нужным сведениям.

Территориальный фонд ОМС разрешает спорные и конфликтные ситуации, которые возникают между СМО и медучреждением.

Обжалование результатов проверки

После получения результатов контрольных мероприятий, медучреждение имеет право обжаловать его в течении 15 календарных дней. Для этого в территориальный фонд ОМС направляется претензия.

Претензия должна содержать обоснование позиции медучреждения. Она оформляется в письменном виде, к ней прилагаются дополнительные материалы.

Кроме того, медучреждение должно предоставить в фонд ОМС следующие материалы:

  • перечень вопросов, поставленных экспертам по каждому рассмотренному случаю;
  • обоснование позиции медучреждения;
  • материалы внутренних и ведомственных проверок, проведенных в медучреждении.

Фонду ОМС дается 30 рабочих дней на рассмотрение полученной претензии. Проводится реэкспертиза – оспариваемые случаи рассматриваются экспертами повторно. Ее результаты ТФОМС направляет в медучреждение.

Если в результате рассмотрения экспертизы ТФОМС будет подтверждена позиция медучреждения – это является поводам изменения первичного заключения экспертов СМО. Страховая медицинская организация в течение месяца должна изменить финансирование по итогам реэкспертизы.

Страховые медицинские организации могут, в свою очередь, не согласиться с заключением повторной экспертизы. В данном случае страховщики направят в ТФОМС разногласия, которые рассматриваются заинтересованными сторонами в течение 30 дней.

Любая сторона спора, не согласная с первоначальным мнением экспертов, вправе обжаловать результаты экспертизы в судебном порядке.

Проблемы проведения экспертизы качества медицинской помощи

ФАС России указывает, что одной из проблем проведения экспертиз безопасности и качества медицинской деятельности является то, что законодательно не установлены такие понятия, как «дефект медицинской помощи» и «медицинская помощь ненадлежащего качества».

Кроме того, медицинские стандарты и порядки не могут быть объективным инструментом для экспертов, поскольку критерии отражают лишь правильность лечения пациента, своевременность оказанной ему медпомощь и достигнутый результат.

В результате, страховые медицинские организации, медучреждения, Росздравнадзор и ФОМС трактуют понятие «качество медицинской помощи» исключительно в своих интересах и для решения собственных задач.                                      

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×