Здравоохранение

Новый порядок и виды контроля СМО медорганизаций

  • 23 октября 2017
  • 522

Как проводят проверкиСтраховые медицинские организации вправе запрашивать у медучреждения любую информацию, которая необходима им для оценки медицинских услуг, предъявленных для оплаты.

В статье расскажем, в каком объеме эксперты могут проводить свои проверки, и как обжаловать незаконные санкции страховщиков.

Больше статей в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» Активировать доступ

Страховые медицинские организации в системе ОМС

Любая страховая медицинская организация действует в системе медицинского страхования, с одной стороны, на основании законодательства «Об ОМС», а с другой – заключает с медучреждениями договоры на оплату оказанных гражданам медуслуг.

Медучреждения, которые работают с страховыми организациями, должны быть включены в соответствующий реестр.

Страховые медицинские организации имеют полное право всесторонне оценивать и изучать перед оплатой те медицинские услуги, которые были оказаны гражданам медучреждениями.

Регулирует порядок таких проверок приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года. В нем определены:

  • виды контрольных мероприятий;
  • порядок проведения экспертиз и проверок;
  • требования к экспертам, привлеченным для проведения проверок;
  • порядок организации реэкспертизы территориальными подразделениями страховщиков;
  • порядок, в котором медучреждения могут обжаловать незаконные действия страховых медицинских компаний;
  • образцы документов для организации всех видов экспертиз;
  • перечень штрафов и других санкций, которые могут быть применены к медучреждениям.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Активировать доступ


Что проверяют медицинские страховые организации

Объект контрольных мероприятий зависит от вида проводимой экспертизы.

Например, если говорить о медико-экономической экспертизе, то в ходе нее эксперты сопоставляют сроки предоставления медуслуг и их объем согласно предъявленной медучреждениями документации и аналогичную информацию в первичных учетных медицинских документах.

Начинается эта работа с анализа данных медико-экономического контроля. Изучаются реестры счетов по перечням услуг, представленных на оплату организацией. При необходимости специалисты запрашивают медкарты и истории болезни пациента, а также иную отчетную и учетную документацию по конкретному случаю. В качестве дополнительных могут выступать:

  • журнал посещений врачами поликлиники пациентов на дому;
  • журнал учета выполненных в лаборатории анализов;
  • журнал записи операций в хирургическом отделении;
  • журнал учета выполненных прививок;
  • результаты ведомственного и внутреннего контроля;
  • протоколы проведенных вскрытий врачами-патологоанатомами.

 Нарушения и санкции при их выявлении

Страховые медицинские организации работающие в системе ОМС, в ходе проверочных мероприятий могут квалифицировать ошибки врачей как одно из трех нарушений:

  • непредставление в СМО документации, которая подтверждает факт оказания медпомощи пациенту без уважительных причин (код 4.1);
  • выявление несоответствий в содержании реестров счетов и документации на пациента (код 4.6);
  • отсутствие в медицинских документах подписанного пациентом согласия на оказание медпомощи или его отказа в медицинской услуге (код 4.3).

Правила ОМС, утвержденные приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28.02.2011 года устанавливают размеры штрафов при выявлении данных нарушений. Данные штрафы также включаются в тарифные соглашения, заключаемые на региональном уровне.

Форма отчетности о заработной плате медработников в сфере ОМС

Форма отчетности о заработной плате медработников в сфере ОМС
посмотреть/скачать>>

В рамках договора СМО и медучреждения данные штрафы являются основанием для применения к организации штрафов при выявлении нарушений.

Если страховщики проводят в медучреждении экспертизу качества медпомощи, оцениваются такие критерии как правильность выбора методов лечения больного, своевременность и результативность предоставленных ему медуслуг.

В этом случае конкретные медуслуги и их результата сравнивается со стандартами и порядками медпомощи, клиническими рекомендациями и сложившейся врачебной практикой.

По итогам проверки могут быть выявлены следующие нарушения:

  • невыполнение предусмотренных нормативными документами лечебно-диагностических и иных процедур пациенту, если это обусловило возникновение серьезных рисков для его здоровья, развитие осложнений и ухудшение его состояния и т.д. (код 3.2.3);
  • необоснованные действия врача – назначение неподходящих лекарств пациенту, назначение одновременно несовместимых лекарств, что влечет удорожание лечения или риски для здоровья больного (код 3.12).

Плановые и целевые проверки страховых медицинских организаций

Любые проверки, инициированные СМО, могут быть плановыми и целевыми.

При проведении плановых экспертиз заранее известны объёмы проверочных мероприятий, которые развиваются по разным условиям медпомощи. К примеру, не более 3% случаев оказания скорой медицинской помощи исследуются страховщиками в плановом порядке.

Плановые мероприятия проводятся в соответствии с планом-графиком, которые утверждается в каждом регионе РФ. Страховщики размещают эту информацию на сайте территориального фонда.

Поводы для проведения целевых экспертиз проводятся в 100% случаев, если конкретные медуслуги попадают в целевую группу проверок.

Такими случаями являются:

  • поступление жалоб от пациентов на качество медуслуг и их доступность;
  • наступление смерти пациента;
  • развитие в медучреждениях осложнений и случаи внутрибольничного инфицирования;
  • выходы на инвалидность трудоспособных пациентов, а также несовершеннолетних детей;
  • удлинение или сокращение сроков лечения в определённых случаях;
  • повторные госпитализации пациентов в определённом периоде;
  • случаи, которые отобраны для целевой проверки в ходе медико-экономической экспертизы.

Отдельный план по целевым проверкам не составляется – он могут проводится в течение месяца со дня предоставления медучреждениями счетов на оплату медпомощи. Часто целевые проверки проводятся ежемесячно.

Порядок проведения проверок СМО

  1. Страховая медицинская организация перед проведением экспертизы качества медпомощи или медико-экономической проверки запрашивает в медучреждении необходимые документы – документы пациентов, данные регистрационных журналов или результаты внутренних проверок.
  2. В течение 5 рабочих дней медучреждение должно предоставить запрашиваемые документы.
  3. Акт контрольного мероприятия страховщики направляют в медучреждение не позднее 5 рабочих дней со дня его подписания.

Медучреждения обязаны оказывать страховым медицинским компаниям содействие в проведении проверочных мероприятий. Для этого они предоставляют необходимые экспертам документ, дают специалистам СМО доступ к нужным сведениям.

Территориальный фонд ОМС разрешает спорные и конфликтные ситуации, которые возникают между СМО и медучреждением.

Обжалование результатов проверки

После получения результатов контрольных мероприятий, медучреждение имеет право обжаловать его в течении 15 календарных дней. Для этого в территориальный фонд ОМС направляется претензия.

Претензия должна содержать обоснование позиции медучреждения. Она оформляется в письменном виде, к ней прилагаются дополнительные материалы.

Кроме того, медучреждение должно предоставить в фонд ОМС следующие материалы:

  • перечень вопросов, поставленных экспертам по каждому рассмотренному случаю;
  • обоснование позиции медучреждения;
  • материалы внутренних и ведомственных проверок, проведенных в медучреждении.

Фонду ОМС дается 30 рабочих дней на рассмотрение полученной претензии. Проводится реэкспертиза – оспариваемые случаи рассматриваются экспертами повторно. Ее результаты ТФОМС направляет в медучреждение.

Если в результате рассмотрения экспертизы ТФОМС будет подтверждена позиция медучреждения – это является поводам изменения первичного заключения экспертов СМО. Страховая медицинская организация в течение месяца должна изменить финансирование по итогам реэкспертизы.

Страховые медицинские организации могут, в свою очередь, не согласиться с заключением повторной экспертизы. В данном случае страховщики направят в ТФОМС разногласия, которые рассматриваются заинтересованными сторонами в течение 30 дней.

Любая сторона спора, не согласная с первоначальным мнением экспертов, вправе обжаловать результаты экспертизы в судебном порядке.


Проблемы проведения экспертизы качества медицинской помощи

ФАС России указывает, что одной из проблем проведения экспертиз безопасности и качества медицинской деятельности является то, что законодательно не установлены такие понятия, как «дефект медицинской помощи» и «медицинская помощь ненадлежащего качества».

Кроме того, медицинские стандарты и порядки не могут быть объективным инструментом для экспертов, поскольку критерии отражают лишь правильность лечения пациента, своевременность оказанной ему медпомощь и достигнутый результат.

В результате, страховые медицинские организации, медучреждения, Росздравнадзор и ФОМС трактуют понятие «качество медицинской помощи» исключительно в своих интересах и для решения собственных задач.                                      

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.