Висцеральный сифилис: клинический случай позднего выявления

84

Подтверждение диагнозаВыявляется ли возбудитель заболевания в тканях сердца и сосудов при висцеральном сифилисе?

На что обратить внимание в результатах анализов при возможном сифилитическом поражении сердца и сосудов?

Нужно ли гистологическое подтверждение диагноза при летальных исходах и при оперативных вмешательствах?

 Обсудим данную тему в нашей статье.

В последние годы структура заболеваемости сифилисом претерпела значительные изменения, в том числе и за счет снижения общего количества больных с впервые диагностированным сифилисом. Так, выросла доля больных поздними формами данного заболевания, например, висцеральный сифилис.

Специалисты обратили внимание на тот факт, что запоздалое обнаружение висцерального сифилиса существенно снижает эффективность его терапии, будь то консервативное или хирургическое лечение.

Для более ранней диагностики висцеральной формы сифилиса в Москве с 2014 года предпринята попытка выполнения эхокардиографии всех больных с установленным диагнозом позднего или неуточненного скрытого сифилиса, а также пациентов с серорезистентностью.

Результатом этих мероприятий стал значительный рост выявления висцеральной формы сифилиса.

Однако сложности с выявлением данного заболевания, ведущие к запоздалому обнаружению патологии и тяжелым последствиям для заболевшего, еще остались. Рассмотрим один из таких случаев с летальным исходом и посмертным установлением точного диагноза.

История болезни

Пациентка Е, 1969 года рождения, уроженка Московской области, в феврале 2013 года была вызвана в кожно-венерологический диспансер по месту жительства для прохождения обследования.

Она была приглашена в качестве контакта мужа, у которого был выявлен скрытый сифилис. Однако пациента пришла на прием к дерматовенерологу лишь через 6 недель после приглашения, кроме того, она отказывалась от диагностических процедур, утверждая, что она полностью здорова.

Результаты серологических тестов от 29 марта 2013 года:

  • РМП 1+;
  • ИФА (IgM + IgG) положительный, КП = = 6,0.

За результатами обследования Е. обратилась только через 4 недели. Женщина по-прежнему отрицала возможность заболевания сифилисом и от консультации Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере отказалась.

Результаты повторных серологических тестов от 6 мая:

  • РМП (-);
  • РПГА 3+;
  • РИФ 200/абс 4+/4+.

7 мая женщине на руки было выдано направление в МОККВД на консультацию. Она пришла на нее через месяц. 

Результаты лабораторных исследований в МОККВД:

  • со слов больной, жалоб у нее нет, самочувствие удовлетворительное;
  • кожа и видимые слизистые чистые, сыпи нет.

Данные серологических тестов от 9 июня:

  • РМП 4+, т. 1/256;
  • РПГА 4+, т. 1/10240;
  • ИФА (IgM + IgG) обн., КП = = 11,5;
  • ИФА (IgM) обн., КП = 4,6;
  • ИФА (IgG) обн., КП = 11,7;
  • РИФ 200/абс. 4+/4+.

Установлен диагноз: скрытый сифилис, неуточненный как ранний и поздний (А53.0). По результатам обследования больной показано исследование ликвора, консультация врача-невролога, врача-офтальмолога, а также ЭКГ.

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга

«Мазок на флору» и «степень чистоты» как лабораторная услуга
посмотреть/скачать>>

Пациентке предложена госпитализация в стационар инфекционного профиля по месту жительства для прохождения лечения и исключения специфического поражения сердца и сосудов, а также ЦНС.

Е. явилась на госпитализацию только 6 июля. Было начато лечение антибиотиком пенициллином внутримышечно по 1 млн ЕД 4 раза в сутки. Кроме того, была произведена пункция из спинного мозга пациентки.

Ее результаты:

  • спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная;
  • белок - 0,33%;
  • цитоз 139/3;
  • РПГА 3+, РИФ 4+.

8 июля пациента Е. была осмотрена врачом-терапевтом. Она начала предъявлять жалобы на головные боли, хотя ее состояние оценивалось как удовлетворительное.

Объективно:

  • хрипов в легких нет, дыхание везикулярное;
  • сердечные тоны ритмичные, глухие, присутствует систолический шум в точке Боткина;
  • артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.;
  • ЧСС 82 уд./мин.;
  • живот мягкий, безболезненный.

Для того, чтобы исключить специфическое поражение миокарда, рекомендовано прохождение эхокардиографии.

14 июля был произведен осмотр пациентки Е. врачом-неврологом. По его итогам очаговая неврологическая симптоматика не была выявлена.

Был поставлен основной диагноз «поздний асимптомный нейросифилис», сопутствующие – «бактериальный эндокардит, осложненный поражением аортального клапана», «сформировавшийся сочетанный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности».

От дальнейшей внутривенной антибиотикотерапии пенициллином больная отказалась, в связи с чем препарат продолжили вводить внутримышечно. 

14 июля пациентке была проведена эхокардиография.

Ее заключение:

  • аорта не расширена, уплотнена, камеры сердца не гипертрофированы;
  • клапанный аппарат - бактериальный эндокардит с поражением аортального клапана, сформировавшийся аортальный порок сердца с преобладанием аортальной недостаточности, уплотнение и пролабирование створок митрального клапана 1–2 ст., умеренная митральная регургитация.
  • нарушения локальной сократимости не обнаружено;
  • сердечная мышца не утолщена;
  • сократительная способность сердечной мышцы в пределах нормы;
  • выраженное нарушение диастолической функции левого желудочка, по рестриктивному типу.

Неоднократно выполнялся посев крови по поводу бактериального эндокардита, однако какая-либо патогенная флора не высеялась – кровь пациентки была стерильна (это принципиальный момент). Консультация врача-кардиолога проведена не была.

18 августа больная Е. явилась в МОККВД для прохождения второго курса лечения. От лечения в стационаре она отказалась по семейным обстоятельствам.

Назначено амбулаторное лечение антимикробным препаратом Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. По окончании курса лечения серологические тесты на наличие сифилиса в крови от 10 сентября:

  • РМП 2+;
  • РПГА 3+.

В следующий раз женщина пришла на прием к врачу-венерологу только 24 января следующего года, и то только для того, чтобы взять справку для постановки на учет по поводу кардиологического заболевания.

Однако наименование организации и фамилию лечащего врача она назвать категорически отказалась. На руки было выдано направление с указанием возможности наличия сифилитического поражения внутренних органов больной.

6 февраля 2014 года пациента Е. была доставлена бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение одной из городских больниц с жалобами на одышку и боли за грудиной, впервые появившиеся еще в декабре.

По результатам осмотра и опроса пациентки, а также с учетом результатов предыдущих обследований ей был установлен диагноз «бактериальный эндокардит, аортальный порок сердца, ХСН».

Серологические тесты от 7 февраля - РМП 2+, РПГА 4+, титр 1/5120.

По результатам ЭКГ:

  • аортит;
  • увеличение размеров левого желудочка;
  • клапанный аппарат: сочетанный митральный порок сердца с преобладанием митральной недостаточности; сочетанный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности;
  • умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка;
  • сократительная способность миокарда левого желудочка.

26 февраля пациента Е. была госпитализирована в кардиохирургическое отделение с диагнозом «аортальная (клапанная) недостаточность III–IV ст., стенокардия напряжения II ФК. НК II ст.». Результаты скрининга 28 февраля - ИФА (IgM + IgG) положительный.

Больная была направлена на консультацию врача-венеролога 3 марта. Было проведено дополнительное обследование.

Результаты серологических тестов от 4 марта:

  1. РПР 4+, титр 1/256.
  2. РПГА 4+, титр 1/10240.

Серологические тесты от 9 марта:

  • ИФА (IgM + IgG) резко положительный, КП = 11,9;
  • ИФА (IgM) положительный, КП = 5,7;
  • ИФА (IgG) резко положительный, КП = 10,5;
  • РИФ 200/abs 4+/4+.

Венерологом была рекомендована спинномозговая пункция и коронаграфия. С 5 марта у больной отмечалось нарастание признаков сердечной недостаточности. 7 марта ее состояние резко ухудшилось, в связи с чем она бала переведена в ОРИТ.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, пациентка Е. умерла при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. 

Клинический диагноз больной Е. был выставлен посмертно.

Основное заболевание:

  1. Недостаточность аортального клапана III–IV ст.
  2. Кардиомегалия.
  3. Ишемическая болезнь сердца.
  4. Субэндокардиальное поражение миокарда левого желудочка.
  5. Стенокардия напряжения II функционального класса.
  6. Острое очаговое поражение миокарда левого желудочка, инфаркт миокарда от 07.03.2014.

Сопутствующее заболевание:

  1. Кардиоваскулярный сифилис.
  2. Нейросифилис.
  3. Хронический гастродуоденит.
  4. Эзофагит 1 ст.

Патоморфологическое исследование позволило опровергнуть неверный диагноз «бактериальный эндокардит» поставленный при жизни больной Е. В гистологических препаратах тканей сердечно-сосудистой системы был обнаружен возбудитель болезни – бледная трепонема (см. Приложение).  

Причины постановки ошибочного прижизненного диагноза в описанном клиническом случае.

Патологоанатомическое исследование показало существенные патологические изменения, характерные для третичного сифилиса.

Это позволяет судить о несовершенстве методик лабораторной диагностики сифилитической инфекции, которые в данном случае не дали никакой информации о критическом состоянии больной Е. Клиницисты впервые заподозрили поражение сердечно-сосудистой системы лишь когда, когда оно уже представляло смертельную угрозу для пациентки.

Интересно клиническое обеспечение описанного случая. При сравнении результатов серологических тестов, использованных для лабораторной диагностики сифилиса у данной больной, заметна разница в степени позитивности и титрах, выполненных с небольшими временными промежутками в лабораториях разных лечебных учреждений.

Слабоположительные результаты исследования, полученные на начальном этапе, были неубедительными как для самой Е., которая отрицала саму возможность наличия у нее тяжелого инфекционного заболевания, так и для лечащего врача, по опыту знавшего, что половые партнеры больных скрытой или неуточненной формой сифилиса могут оказаться здоровыми.

Чем же объясняются столь серьезные различия в результатах серологических тестов

Возможно, сказалась разная чувствительность тест-систем, которые применяются в разных лабораториях.

Но разница в степени позитивности серореакций слишком велика, следовательно, она не может быть объяснена только этим. Гораздо более значимую роль играет технология постановки теста, мелкие дефекты их выполнения, низкая квалификация работников лаборатории.

Отдельно стоит отметить огромную роль в осмыслении и анализе данного клинического случая результатов посмертной микроскопии и гистологии.

Патоморфологическое исследование, в ходе которого в тканях сердца и аорты были обнаружены возбудители сифилитической инфекции, позволило хотя бы посмертно опровергнуть первоначальный диагноз бактериального эндокардита, поставленный больной при жизни, несмотря на то, что выполнялись многократные посевы крови на стерильность.

Кстати, отрицательные результаты посева, которые могли стать поводом усомниться в наличии бактериального эндокардита у Е., во внимание почему-то приняты не были.       

Таким образом, лабораторная диагностика сифилиса нуждается в строгом соблюдении всех особенностей и нюансов технологии постановки серологических тестов на это заболевание.

В случае, если результаты серологических тестов, выполненных в разных лабораториях, расходятся, необходимо обращаться за помощью в референс-лабораторию, а также повышать уровень квалификации лаборантов.

Также необходимо налаживать сотрудничество врачей-специалистов и заведующих лабораториями. Патоморфологическое подтверждение специфической природы поражения сердца и сосудов – наиболее веский аргумент диагностики.

Необходимо взаимодействие узких специалистов, касающихся этой сферы в своей повседневной практике (венерологов, кардиологов, кардиохирургов и патоморфологов). Причем это касается как посмертной, так и прижизненной диагностики.     

Приложение

Фрагменты протокола аутопсии

Фрагмент аутопсии

1 А

Фрагмент микропрепарата

1 Б

Комбинированный окрас

1 С

Рис. 1. Фрагмент микропрепарата стенки аорты. А: Комбинированная окраска на соединительную ткань и эластические волокна, ув. ×50. Б: ув. ×400. С: Фрагментация эластических волокон (окрашены в черный цвет), ув. ×100. 

Соединительные ткани и волокна

2 А

Фиброзная ткань

2 Б

Рис. 2. Фрагмент микропрепарата миокарда. А: Диффузный фиброз (фиброзная ткань окрашена в красный цвет). Окраска на соединительную ткань по Ван Гизону, ув. ×400. Б: Стенка сифилитической гуммы ув. ×50.

Клинический случай

Рис. 3. Фрагмент микропрепарата стенки аорты. Бледные трепонемы в адвентиции (окрашены в черный цвет). Окраска по Warthin-Starry, ув. ×400.

Описание клинического случая

4 А

Висцеральный сифилис

4 Б

Рис. 4. Фрагмент микропрепарата миокарда. Бледные трепонемы (окрашены в темно-коричневый цвет). Окраска по С. Levaditi. А: ув. ×400, Б: ув. ×1000.

Окрас трепонемы

Рис. 5. Фрагмент микропрепарата перикарда. Бледные трепонемы (окрашены в темно- коричневый цвет).

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×