Кто и как должен контролировать качество лекарственной терапии

239

Кто и как должен контролировать качество лекарственной терапииКак проводится контроль эффективности и безопасности лекарственной терапии в лечебных учреждениях? Какие уровни контроля существуют?

Что такое триггеры и как они помогают выявлять нежелательные побочные эффекты использования препаратов? Примеры организационных решений по итогам контроля.

Росздравнадзор завершает свой пилотный проект по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Его последний этап был посвящен методике внутренней экспертизы лекарственной терапии.

Уровни контроля качества фармакотерапии

Одна из площадок, на которой была предпринята попытка реализации пилотного проекта Росздравнадзора по внутреннему контролю – Томская областная клиническая больница. Внутренний контроль качества лекарственной терапии нацелен на раннее выявление, своевременное предупреждение и устранение всех ее рисков.

В ТОКБ он складывается из 4 уровней:

  • 1 уровень – лечащий врач;
  • 2 уровень – руководитель структурного подразделения;
  • клинический фармаколог учреждения;
  • клинико-экспертный отдел.

Первый уровень – лечащий врач

Все факторы риска, с которыми может быть связана лекарственная терапия, предполагаются лечащим врачом еще при первичном осмотре больного. Далее специалист составляет план лечения, в который заносятся, в том числе, и медикаментозные назначения.

В медицинской документации указывается обоснование выбора препаратов, прописывается их доза.

Эффективность проводимой медикаментозной терапии оценивается ежедневно. Это необходимо для того, чтобы выявить неэффективные в данном случае препараты или нежелательные побочные реакции, а также для того, чтобы внести корректировки в план лечения.

Все причины изменения фармакотерапии (замена лекарства, изменение его дозы, кратность приема, длительность использования и др.) обязательно указывается в истории болезни больного.

Обо всех возникших побочных реакциях лечащий врач ставит в известность клинического фармаколога учреждения. Он, в свою очередь, отвечает за регистрацию побочных эффектов и передачу данных в Росздравнадзор.

Все назначения и их динамика отражаются в дневниковых записях и эпикризах. Это позволяет проинформировать о проводимом лечении и других специалистов ЛПУ – дежурных врачей, консультантов и др. Как правило, лист назначений и медицинская карта хранятся отдельно друг от друга.

Второй уровень – руководитель структурного подразделения

Все назначения лечащего врача согласовываются с заведующим отделением, который контролирует заполнение медицинской документации (эпикризов, историй болезни, выписок из них и др.).

Также зав. отделением обсуждает вопросы, касающиеся состояния и лекарственной терапии больных, на обходах, консилиумах, клинических разборах. Частота осмотров заведующего определяется профилем отделения, общего состояния больного, особенностей его наблюдения (операции, высокая степень риска осложнений применяемого метода лечения и др.).

Плановых больных заведующий обычно осматривает больных при поступлении в отделение, экстренных – на следующий день после госпитализации (кроме случаев, когда пациент поступил в выходной – тогда он осматривается заведующим на первый рабочий день после выходных).

Если состояние больного относительно стабильно, заведующий осматривает его 1 раз в неделю. Даты всех осмотров руководителя отделения фиксируются в истории болезни.

Третий уровень – клинический фармаколог

Клинический фармаколог отвечает за проведение контроля адекватности назначенной фармакотерапии, выявляет риски возможных побочных эффектов и их признаки, не обнаруженные врачом.

Пример карты внутреннего контроля и безопасности медицинской деятельности

Пример карты внутреннего контроля и безопасности медицинской деятельности
посмотреть/скачать>>

Доказано, что чем больше количество назначенных одновременно лекарственных препаратов, тем выше риски побочных реакций. Поэтому в зону ответственности клинического фармаколога попадают все случаи, когда одному пациенту назначено одновременно 5 и более лекарственных препаратов.

Клинический фармаколог в первую очередь контролирует лекарственную терапию пациентов, находящихся в ОРИТ и палатах интенсивной терапии, полиморбидных больных, пациентов с ограничениями к назначению тех или иных лекарств или с факторами риска.

Данный специалист дает рекомендации по коррекции схемы лечения и по сокращению возможных рисков, консультирует проблемных больных в динамике. При обнаружении признаков нежелательной реакции на препарат он обязан ее зафиксировать и рассказать лечащему врачу, как можно ее устранить.

Четвертый уровень – клинико-экспертный отдел

В зоне ответственности сотрудников клинико-экспертного отдела ЛПУ – проведение заключительной экспертизы, анализ выявленных дефектов, защита интересов учреждения при возникновении претензий со стороны страховых организаций, ТФОМС и иных надзорных ведомств.

Экспертиза качества лекарственной терапии – один из важнейших компонентов экспертизы качества медицинской деятельности в целом.

Роль триггеров в экспертизе качества

Триггерами называются параметры, указывающие на риск развития того или иного побочного эффекта. Обнаружение триггеров лежит в основе оценки качества лекарственной терапии на третьем и четвертом уровнях.

Традиционно выявление нежелательных реакций в ЛПУ происходит при помощи метода спонтанных сообщений лечащий врачей, которые носят добровольный характер. Однако эффективность такой методики сомнительна.

Согласно исследованиям, врачи сообщают лишь о 10-20% побочных реакций, так как опасаются быть наказанными. Кроме того, заполнение извещений требует определенных временных затрат. Гораздо более эффективный метод основан на выявлении нежелательных реакций по триггерам на основе анализа историй болезни пациентов.

Суть методики

Специалист производит анализ историй болезни лечащихся и уже завершивших лечение пациентов и выявляет в них триггеры побочных реакций. Если положительный триггер обнаружен, необходимо посмотреть, возникла ли у больного побочная реакция на препарат.

Когда она произошла, необходимо оценить тяжесть и характер нанесенного здоровью пациента ущерба.

Руководство ЛПУ анализирует полученные сведения и разрабатывает комплекс мер, направленных на предотвращение побочных эффектов от фармакотерапии и повышение безопасности лечения.

Например, такими мерами будут:

  • корректировка лечебной тактики;
  • отказ от конкретного лекарственного средства и замена его более безопасной альтернативой;
  • обучение сотрудников (в случае, если персонал нарушил методику использования препарата).

Чек-листы триггеров

В ТОКБ был составлен чек-лист триггеров, включающий в себя как факторы риска, так и признаки развития нежелательной реакции. Триггером является каждое из указанный в чек-листе событий.

Пример

Эксперт выявил, что у одного из пациентов хирургического отделения вырос уровень креатинина и мочевины в крови.

История болезни была проанализирована на предмет наличия в схеме лечения нефротоксичных препаратов и адекватности выбранных дозировок.

Было также рассмотрен вопрос о том, проводился ли контроль эффективности и безопасности лекарственной терапии

Итоги

В месяц специалисты клинико-экспертного отдела Томской областной клинической больницы проверяют порядка 200-250 историй болезни, в которых обнаруживается от 16 до 23 положительных триггеров.

С начала 2017 года было выявлено более 150 триггеров, из них в 25% случаев была установлена причинно-следственная связь «лекарство – триггер – нежелательная лекарственная реакция».

За первый месяц 2017 года эксперты изучили 200 историй болезни регионального сосудистого центра, входящего в структуру ТОКБ. По итогам этой деятельности было выявлено 10 триггеров побочных эффектов у 10 больных. В 2 случаях имели место быть реальные побочные эффекты.

Между тем, за январь 2017 года врачи регионального сосудистого центра не сообщили ни об одной случае развития побочного эффекта лекарственной терапии, а за весь 2016 года было сообщено всего о 2 таких случаях.

Таблица. Категории вреда для пациента

Категория

Характеристика вреда

E

Временный вред здоровью, потребовавший дополнительного лечения

F

Временный вред здоровью, потребовавший госпитализации или ее продления

G

Стойкий вред здоровью

H

Жизнеугрожающее состояние, требующее реанимационных мероприятий

I

Смерть пациента

Организационные решения по итогам контроля: конкретные примеры

  1. На основе результатов анализа обоснованности назначений исследования кала на дисбактериоз и использования препаратов Лоперамид и Линекс были разработаны алгоритмы выявления и лечения антибиотик-ассоциированной диареи и псавдомембранозного колита, ужесточены требования к назначению цефалоспориновых антибиотиков 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон и др.) и Лоперамида. 
  2. Была выявлена высокая вероятность нефротоксических осложнений при лечении внутрибольничной инфекции ванкомицином. Осложнения различались по степени тяжести – он незначительного увеличения уровней креатинина и мочевины в крови до острой почечной недостаточности и необходимости проведения гемодиализа. Для того, чтобы снизить эти риски, были пересмотрены схемы эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии, в результате чего ванкомицин был переведен из группы препаратов выбора в группу альтернативных лекарств. Его использование сократилось, и риски нежелательных побочных реакций уменьшились.
  3. У двоих пациентов, госпитализированных по поводу воспаления легких и декомпенсации эндокринной патологии, развился инвазивный микоз. Было выявлено, что такой побочный эффект был вызван приемом тиреостатических лекарственных средств, обладающих миелотоксичными  свойствами (Тирозол, Мерказолил), сведений о которых не было в историях болезни пациентов.

В ТОКБ была обновлена вся внутренняя документация по назначению медикаментов, было добавлено требование вносить в истории болезни информацию о лекарственной терапии, назначавшейся ранее, а также о препаратах, которые больной принимал самостоятельно.

Из всего сказанного выше следует, что эффективная, безопасная и экономически обоснованная лекарственная терапия возможна благодаря введению многоступенчатого контроля врачебных назначений и использованию методики триггеров для выявления нежелательных побочных эффектов.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×