Территориальная программа госгарантий: что учесть при планировании

243

Страховые компанииТерриториальная программа госгарантий действует в пределах конкретного региона РФ и позволяет медучреждениям оказывать пациентам, застрахованным в системе ОМС, бесплатную медицинскую помощь.

Что необходимо учесть при планировании деятельности медучреждения, как получить средства на оплату медицинской помощи, и как страховые компании контролируют оплату медицинских услуг.

Территориальная программа ОМС: порядок утверждения

Для того, чтобы медицинское учреждение могло работать в системе ОМС, оно направляет в территориальные фонды уведомления о включении в реестр медучреждений.

Подаются заявления до 1 сентября каждого года. Включение в реестр позволяет медорганизациям работать по территориальной программе в течение следующего года.

Сами территориальные программы утверждаются на региональном уровне, в порядке, который определен конкретным субъектом РФ. Действующие программы размещаются на официальных сайтах региональных органов власти. Срок размещения – в течение 14 календарных дней со дня принятия программы.

Читайте бесплатно в системе Экономика ЛПУ:




Оплата медпомощи по территориальным программам

Территориальная программа госгарантий содержит в себе условия и объемы предоставления медпомощи, оплачиваются средства за оказанные пациентам услуги за счет страховых компаний.

Основание для получения оплаты – договор со страховой медицинской организацией. Минздравом РФ в приказе № 1355н приведена типовая форма такого договора.

Региональные программы утверждают годовой объем предоставления медицинских услуг, который разбит поквартально. Впоследствии, при наличии обоснованных причин программа может быть скорректирована.

Установлен подушевой норматив финансирования, который зависит от числа пациентов, прикрепленных к каждому медучреждения. Кроме того, в территориальной программе устанавливаются объемы финансирования на разные виды медицинской помощи.

Минздрав РФ и ФОМС совместно утвердили свои рекомендации по оплате медицинских услуг за счет средств ОМС.

Так, определяя ежемесячные лимиты финансирования услуг, оказываемых в амбулаторных условиях, страховые компании учитывают:

  • сведения о численности пациентов, прикрепленных к медучреждению;
  • тарифные показатели, которые основаны на подушевом нормативе финансирования. Эти тарифы для страховых компаний устанавливает ТФОМС.

В связи с этим, медучреждения должны предоставлять в страховые компании следующую информацию:

  • данные о гражданах, которые выбрали медучреждение для оказания медуслуг и прикрепились к нему;
  • перечни застрахованных лиц, которые прикреплены к медучреждению, которые необходимы для заключения договора со страховой компанией. В последующем медучреждение готовит акты сверки по численности прикрепленных лиц.

Как получить средства на оплату медпомощи

Для того чтобы получить целевое финансирование в системе ОМС, каждое медучреждение ежемесячно, до 10-го числа направляет в страховые компании заявки на авансирование, в которых указывается необходимая сумма.

Как определить сумму аванса – она составляет не более половины среднемесячного объема средств, по которым оплачивается медпомощь.

Территориальная программа госгарантий предусматривает следующее правило – размер аванса можно увеличить на 20% от первоначального размера во 2 и 3 квартале.

План ФХД медучреждений на 20__ год

План ФХД медучреждений на 20__ год
посмотреть/скачать>>

Для того, чтобы получить необходимые средства, в страховую компанию, помимо заявки, также направляется:

  • счет на оплату оказанных медуслуг;
  • реестры по оформленным счетам, форму которого утвердил ФФОМС.

В реестрах счетов для оплаты медпомощи необходимо указать все единицы объема, независимо от того, какой способ оплаты выбран медучреждением.

Также отдельно указываются тарифы по оказанным медицинским услугам.

Контроль предоставленных медицинских услуг

Страховые компании, на основании анализа реестров счетов, которые были предоставлены медицинскими учреждениями, проводят свой контроль предоставления медпомощи по ОМС. Регулируется проведение такого контроля приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011 года.

Если результаты проверки окажутся неудовлетворительными – к медучреждению могут быть применены штрафные санкции.

К медучреждениям могут быть применены следующие санкции:

  • вычет из общего объема перечисленных медучреждению средств сумм, которые по результатам проверки не подлежат оплате;
  • возврат денежных средств страховой компании;
  • неоплата конкретных случаев оказания медпомощи по результатам проверки.

Приказом Минздравсоцразвития № 158н, а также законом «Об ОМС» утверждены правила расчета сумм санкций, а также формулы, которые применяют страховщики.

Медучреждения имеют право доработать отклоненные страховой компанией счета по результатам контроля, и предоставить исправленные варианты документации. Это необходимо сделать в течение 25 рабочих дней с момента получения акта от страховой компании.

Распространенным нарушением со стороны медучреждений является превышение объема выделенных средств на оплату медпомощи по сравнению с утвержденными лимитами. В таком случае в следующем месяце страховая компания уменьшит размер заявки на авансирование на сумму превышенных средств.

Предусмотрены исключения – авансы медучреждениям не уменьшаются, если объем средств был превышен в связи с высокой заболеваемостью среди пациентов, увеличением общего числа прикрепленного населения, ростом тарифов и т.д.

Целевое расходование средств ОМС

Территориальная программа госгарантий предусматривает, что средства, выделенные медучреждениям, могут расходоваться только на определенную цель – на оплату расходов, понесенных в связи с оказанием медпомощи населению.

В том числе за счет этих средств оплачиваются расходные материалы, поскольку это предусмотрено федеральной программой госгарантий, утвержденной постановлением Правительства № 1403 от 19.12.2016 года.

ФФОМС контролирует использование средств ОМС, для чего организуются проверки и ревизии. По итогам проверки составляются акты.

Если в ходе ревизий было выявлено нецелевое расходование средств ОМС – в акте указывается, какие именно положения закона были нарушены.

По итогам таких проверок страховые компании могут применить к медучреждению различные санкции. В случае выявления нарушений главному врачу медицинской организации направляется письменное уведомление по форме, утвержденной ФФОМС.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам.Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×