Экспертиза качества медицинской помощи

387

Целевая экспертиза качества медицинской помощиЭкспертиза качества медицинской помощи проводится независимыми экспертами по поручению страховых компаний. В выборку страховщиков может попасть любое медучреждение.

Расскажем самое главное – когда и как проводится экспертиза, кто такие эксперты КМП и что они проверяют. Полезные документы для скачивания

Из статьи Вы узнаете:


Уровни и виды экспертиза качества медицинской помощи

Законодателем установлено, в каких случаях и на каких уровнях может быть проведена экспертиза качества медицинской помощи:

  1. Экспертиза, проводимая медучреждением самостоятельно в рамках внутреннего контроля собственной деятельности.
  2. Экспертиза в рамках проверочных действий при государственном контроле.
  3. Экспертиза качества в рамках запланированных надзорных проверок.
  4. Экспертиза, проводимая страховщиками, когда медпомощь оценивается с точки зрения сроков, качества и условий оказания медуслуг.
  5. Проверки в рамках судебной экспертной деятельности.
  6. Проверки заключенных гражданских договоров по оказанию медуслуг между организациями и гражданами.

Экспертиза качества медицинской помощи: способ ВКК и безопасности меддеятельности

Экспертизу качества медицинской помощи проводит любое медучреждение в рамках внутренних проверок собственной деятельности. Порядок таких проверок устанавливает главный врач соответствующего государственного, муниципального или частного медучреждения.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в медучреждении устанавливается главврачом, который определяет, в каких случаях нужна проверка и кто за нее отвечает.

Если ЭКМП проводится в медучреждении, соответствующие полномочия следует возложить на комиссию врачей, поскольку именно этот коллегиальный орган медучреждения вправе оценивать медуслуги, а также их эффективность с точки зрения разных направлений деятельности.

Специалистами даются разные ответы на вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, которые непосредственно связаны с этапами помощи пациенту и взаимодействием медицинского специалиста и его пациента, в том числе оценивается то, был ли достигнут врачом запланированный результат этих услуг.

В методических рекомендациях Минздравмедпрома 2002 года рекомендовалось выделять в структуре ЭКМП два вида экспертизы:

  • проверка правильности самого процесса оказания медуслуг;
  • экспертиза, в ходе которой специалисты оценивают с разных сторон достигнутый медработником результат и общую эффективность предоставленных медуслуг.

Так, экспертиза качества медицинской помощи в этих случаях имеет разные задачи и цели, поэтому специалисты используют различные критерии и методики оценки.

При оценке процесса оказания медпомощи врачи руководствуются следующими критериями:

  1. своевременность помощи;
  2. адекватность;
  3. результативность;
  4. выполнение нужного объема услуг;
  5. преемственность;
  6. правильное отражение лечебного процесса в медкарте или истории болезни.

При этом экспертиза качества медицинской помощи отличается от оценки процесса оказания медпомощи следующим:

  • проверка направлена на выявление конкретных связей между допущенными дефектами и результатом лечения;
  • в ходе проверки изучаются действия конкретных специалистов;
  • изучается оценка больными оказанных услуг;
  • оцениваются понесенные затраты на помощь больному;
  • изучается, какие риски были допущены врачами и насколько они оказались оправданными.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи: госконтроль

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проведение экспертизы качества медицинской помощи страховой компаниейПостановлением Правительства РФ № 1152 от 12.11.2012 года утверждено положение о государственном уровне контроля безопасности и качества предоставляемых медицинских услуг.

Должностными лицами надзорного ведомства составляется план экспертизы качества медицинской помощи, исходя из которого они посещают конкретные медучреждения.

Отрасль здравоохранения – высокорискованный вид деятельности, поэтому надзорные госорганы проверяют, в полной ли мере соблюдаются права больных при оказании различных услуг медицинского характера, соблюдаются ли все нормативные документы врачами.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС проводится страховыми медицинскими организациями, которые действуют на основании:

  1. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
  2. Договоров, заключенных с медучреждениями на оплату медицинских услуг.
  3. Приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией регламентируется приказом № 230, в котором определены:

  • виды контрольных процедур (проведение медико экономической проверки или ЭКМП);
  • порядок действия экспертов;
  • требования к специалистам, которые проводят экспертизы;
  • порядок оспаривания решений страховой компании;
  • порядок организации повторных экспертиз;
  • формы документов, которые заполняются при проведении проверки (например, протокол экспертизы качества оказания медицинской помощи);
  • санкции к медицинским организациям по итогам экспертиз.

Независимая экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая независимыми организациями, позволяет существенно снизить число судебных споров между пациентами и медучреждениями.

В 2014 году стартовал пилотный проект «Независимая экспертиза качества медицинской помощи как инструмент урегулирования споров между пациентов и врачом». В рамках этого проекта в 10 субъектах РФ начали свою деятельность независимые медицинские эксперты.

Анализ 150 экспертных заключений показал, что большая часть обращений поступает по профилям хирургии и гинекологии. Эти направления наиболее сложны в оценке, поскольку в хирургии, например, проводится большое число манипуляций и вмешательств.

Проект показал высокие результаты – после оценки качества без суда удалось урегулировать более 40% случаев, что говорит о высокой перспективе данной работы в будущем.

Проведение независимой экспертизы позволяет не только выявить нарушения врачей, но и решить некоторые правовые споры, найти лучший вариант урегулирования спора.

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Кто вправе проводить экспертизу

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, требования к которому следующие:

  • высшее медицинской образование по врачебной специальности;
  • действующий медицинский сертификат или свидетельство о прохождении аккредитации;
  • опыт практической деятельности – не менее 10 лет;
  • врач должен знать, как проводится экспертиза качества медицинской помощи обучение специалисты проходят по всем вопросам экспертной деятельности.

Врач-эксперт вправе проводить ЭКМП лишь по вопросам, прямо относящимся к его медицинской специальности. То есть, например, врач-офтальмолог, имеющий специальную подготовку и опыт работы не может проводить ЭКМП по профилю «Хирургия» и т.д.

Закон предъявляет некоторые требования к экспертам и предоставляет им дополнительные права.

  1. Эксперт вправе проводить тематические экспертизы качества медицинской помощи, сохраняя при этом абсолютную конфиденциальность и анонимность.
  2. Эксперт должен подать заявление на включение в региональный реестр экспертов КМП. Для этого он подает соответствующее заявление в территориальный ФОМС. Кроме того, заявление может подать медучреждение, а также другие органы и организации.
  3. До сих пор существует спорный вопрос, является ли экспертиза качества медицинской помощи лицензируемым видом деятельности. На данный момент эксперты действуют без лицензий.
  4. Конкретный эксперт проводит экспертные мероприятия по поручению территориального фонда ОМС или СМО.
  5. Эксперт не может проводить ЭКМП в медучреждении, с которым он связан трудовыми или договорными отношениями, это нарушает принцип независимости и объективности экспертной деятельности. При получении поручения на такую экспертизу врач должен от нее отказаться.

Отказ обязателен и в том случае если в ходе экспертизы врачу необходимо оценивать качество услуг, которые оказывал он лично.

Как проводится экспертиза качества медицинской помощи

В приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года подробно описано, в каком порядке проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Когда экспертизу качества медицинской помощи осуществляет страховая компания, в ходе проверки определяется, насколько оказанные медуслуги соответствуют:

  • договору ОМС, по которому медучреждениями услуги оказываются, а страховщиками – оплачиваются;
  • медицинским стандартам и порядкам;
  • сложившейся медицинской практике;
  • протоколам лечения, а также методическим рекомендациям профессионального сообщества.

Экспертиза качества медицинской помощи имеет главную цель – выявить ошибки и дефекты врачей, который любым образом повлияли на исход лечения. По итогам нарушений оформляются экспертные заключения, а также рекомендации для специалистов медучреждения.

План экспертизы качества медицинской помощи

План экспертизы качества медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Тематическая экспертиза качества медицинской помощи

Тематические экспертизы качества медицинской помощи проводятся экспертами страховых медицинских компаний, что предусмотрено п. 31, 33, 34 Порядка (приказ ФФОМС № 230).

Плановые экспертные мероприятия проводятся по предварительно отобранным случаям оказания медпомощи. Принцип отбора случаев может быть следующим:

  1. Эксперты выбирают однородные, схожие случаи по выбранной тематике.
  2. Эксперты осуществляют случайную выбор случаев.

В соответствии с этим, тематическая экспертиза качества медицинской помощи характеризуется такими признаками:

  • проводится в одном или нескольких медучреждениях, которые оказывают медуслуги в системе ОМС;
  • для экспертной оценки выбираются однородные случаи оказания медуслуг, объединенные общими тематическими признаками;
  • условия оказания медуслуг также, как правило, однородные.

Тема экспертизы выбирается страховыми компаниями на основании анализа показателей работы медучреждений, их отделений и обособленных подразделений. В частности, учитываются:

  • результаты проведённых ведомственных и внутренних проверок;
  • наличие большого количества осложнений о пациентов после операции;
  • большое число повторных госпитализаций;
  • случаи подтверждения инвалидности лицам трудоспособного возраста;
  • увеличение сроков лечения застрахованных лиц и т.д.

Тематическая экспертиза качества медицинской помощи позволяет решать следующие задачи:

  1. Выявлять ошибки и дефекты при оказании медпомощи, которые имеют свойство повторяться, являются систематическими и однотипными;
  2. Сравнивать качество медуслуг, предоставляемых в разных медучреждениях пациентам разного возраста, пола и уровня жизни.

Составляются планы тематических проверок страховыми медицинскими компаниями. Вместе с тем ФФОМС определил минимальные ежемесячные объемы таких экспертиз:

  • в поликлинике экспертизе подлежит не менее 0,5% оказанных медуслуг;
  • в стационаре дневного пребывания изучается 3% случаев оказания медуслуг;
  • в круглосуточном стационаре эксперты проверяют не менее 5% законченных случаев лечения.

Экспертиза качества медицинской помощи: штрафные санкции

Санкции к медицинским организациям по итогам проведенных экспертиз могут быть разными.

Самые распространенные виды санкций:

  • уменьшение суммы оплаты медпомощи медицинской организации;
  • неоплата медицинской помощи конкретной организации в полном объеме.

Размеры штрафов устанавливаются тарифными соглашениями на уровне регионов РФ. Однако, в правилах ОМС прописана единая методика, которая применяется и для определения объемов штрафных санкций.

Если медучреждение не устраивает экспертиза качества медицинской помощи, проведенная страховщиками и ее результаты, за ним сохраняется право оспорить выводы экспертов в административном или судебном порядке.

Повторная экспертиза, как правило, разрешает споры между сторонами.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Мероприятия








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×