Здравоохранение

Амбулаторная карта

  • 17 декабря 2018
  • 8313

Форма n 025 у 04Последние изменения формы амбулаторной карты, порядок оформления и заполнения сведений, смотрите в статье.

В материале ответим на вопрос: какие критерии качества заполнения медицинской карты амбулаторного больного есть сейчас.

А также приведем примеры частых нарушений, которые выявят при проверках на предмет корректного заполнения карт амбулаторных пациентов.

Скачайте образец амбулаторной карты в статье.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Амбулаторная карта - это основной учетный медицинский документ лечебного учреждения, оказывающего помощь гражданам в условиях поликлиники.

Изменения формы амбулаторной карты

Порядок ведения меддокументации определен в приказе МЗ РФ №384н от 15.12.2014 г. Особенно важны Приложения 1 и 2, утвердившие учетную форму №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее ведения.

Порядок ведения и оформления амбулаторно медицинской карты больного

амбулаторная карта форма 025 у-04Новая форма медкарты амбулаторного пациента отличается большей детализацией и требует сбора дополнительных данных о состоянии здоровья пациента.

Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения.

Записи в нее вносят все лечащие и консультирующие врачи пациента. 

Медучреждения фтизиатрического, онкологического, дерматологического, стоматологического, психиатрического и наркологического профилей имеют свои отдельные учетные формы, поэтому на них форма 025/у не заводится.

Оформление медицинской карты происходит в регистратуре поликлиники. Она заводится в регистратуре учреждения на всех больных, впервые обратившихся за помощью.

Титульный лист амбулаторной медицинской карты включает в себя:

  • полное название лечебного учреждения;
  • код ОГРН;
  • индивидуальный номер формы 025/у.

Все амбулаторные карты хранятся в регистратуре поликлиники и группируются по территориально-участковому принципу. Карты граждан, которые могут получать определенные социальные услуги, маркируются буквой «Л» рядом с номером карты.

В медицинской карте фиксируется характер течения болезни пациента, а также все выполненные лечебно-диагностические процедуры в определенной последовательности.

Также в нее вносится каждый последующий визит больного на прием в клинику.

Образец заполненной амбулаторной карты

Скачать карту, форма 025/у

Все записи в карте ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются. Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей.

Пункты 2-6 амбулаторной карты заполняются на основании данных, взятых из паспорта гражданина.

Пункт 12 амбулаторной карты, в котором указывается диагноз-основание для установления диспансерного наблюдения (по МКБ-10), вызывает массу сложностей и вопросов у медработников.

Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).

Каждое из них пишется единожды врачом, который первым поставил больного на учет. Если пациент наблюдается в поликлинике по причине нескольких патологий, не связанных между собой, у одного или нескольких узких специалистов, то в 12 пункте указывается название каждой из них.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице - информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их теперь нужно оформлять и когда вносить.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Материал доступен в Системе Главный врач

Скачать памятку-таблицу

Со слов пациента заполняются такие пункты карты амбулаторного больного, как:

  1. Образование (п.14):
  2. Занятость (п. 15):
    • находится на армейской службе;
    • пенсионер;
    • студент;
    • не работает;
    • прочее.
  3. место работы и должность (п. 17).

Пункты 24-25 определяют порядок записи врачей-специалистов – соответствующие строки заполняются при первом осмотре больного и при его динамическом наблюдении.

Форма 025 у медицинская карта амбулаторного больногоЗаписи специалистов должна содержать следующую информацию:

  • дата осмотра;
  • место осмотра;
  • специальность врача;
  • жалобы пациента;
  • история заболевания;
  • сведения об образе жизни;
  • объективные данные;
  • основной и сопутствующий диагнозы;
  • осложнения;
  • при травмах, отравлениях – внешняя причина патологического состояния;
  • группа здоровья;
  • необходимость диспансерного наблюдения;
  • врачебные назначения (включая диагностические процедуры и консультации);
  • назначенная терапия;
  • номер больничного листа, сроки выдачи;
  • выданные справки и рецепты.

Помимо этого, на первичном приеме в амбулаторной карте пациента отражается добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него.

Пункт 26 формы №025/у - выписной эпикриз. Он заполняется при направлении пациента на КЭК или при сроке нетрудоспособности более 14 дней, подписывается лечащим врачом и включает в себя сведения о пациенте, его состоянии в динамике в течение определенного периода времени по итогам проведенного обследования и терапии. С правилами составления выписного эпикриза по стандартам JCI ознакомьтесь в журнале «Заместитель главного врача».

Однако стоит отметить то, что в Порядке заполнения медицинской амбулаторной карты больного отсутствуют пояснения, касающиеся того, в каких случаях необходимо заполнять выписной эпикриз.

Здесь возможны два варианта – либо при направлении на КЭК, либо при оформлении временной нетрудоспособности более 14 дней. Это вопрос должен решаться на уровне главного врача медицинской организации.


Пункт 27 медкарты амбулаторного больного содержит информацию о консультациях зав. отделением. Однако и здесь возникает вопрос – с какой периодичностью зав. отделением должен проводит плановые консультации пациентов, находящихся на амбулаторном лечении?

В приказах и постановлениях Минздрава ответа на него нет, поэтому этот вопрос, также, как и предыдущий, регулируется внутренними документами учреждения.

Пункт 29 «Заключение врачебной комиссии» требует особого внимания – он напоминает медработникам о том, что существуют ряд вопросов, связанных с оказанием медпомощи, рассмотрение которых входит в компетенцию врачебной комиссии. Кроме того, он определяет форму записи ее решения в меддокументации.

Какие функции у врачебной комиссии, кого включить в ее состав, как оформить работу комиссии и кто ее контролирует, смотрите в Системе Главный врач.

Пункт 35 амбулаторной карты пациента – эпикриз.

Он оформляется в следующих случаях:

  1. Выбытие в местность, обслуживающуюся другим лечебным учреждением.
  2. Летальный исход.

В первом случае эпикриз выдается лично пациенту или направляется в клинику, в которой он будет наблюдаться. Во втором случае этот документ носит посмертный характер, в него заносятся все болезни, травмы, вмешательства, окончательный посмертный диагноз (разбитый на разделы).

Помимо этого, указывается серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти с описанием всех указанных в нем причин летального исхода. После смерти пациента карта амбулаторного пациента (форма 025/у) изымается из регистратуры и передается в архив, где хранится в течение 25 лет.

Электронные медкарты: находки коллег и ошибки

Минздрав планирует увеличить число пациентов с электронными медкартами. Медорганизациям придется постепенно переходить на юридически значимый электронный документооборот и направлять информацию по каждому случаю оказания медпомощи в личный кабинет пациента «Мое здоровье» на ЕПГУ.

Как внедрить электронный документооборот

В статье журнала «Заместитель главного врача» можно скачать проверенный на практике алгоритм внедрения электронного документооборота, обязательство о неразглашении и политику обработки персданных.

Скачайте документы и инструкции

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Индивидуальная медицинская карта пациента соответствует критериям качества, если в ней заполнены все разделы и есть согласие больного на лечение либо отказ от него.

Критерии оценки качества заполнения включают в себя:

  1. Оформление записей с обоснованием клинического диагноза данными опроса больного и диагностических исследований.
  2. Наличие данных об осмотрах и консультациях зав. отделением.
  3. Наличие решения врачебного консилиума, комиссии и др.

Амбулаторная карта больного: содержание

Информация, которая должна присутствовать в медицинской карте амбулаторного больного, представлена в таблице ниже:

025 у 04 медицинская карта амбулаторного больного

Распространенные дефекты при заполнении формы 025/у

К основным нарушениям, допущенным при заполнении медицинской амбулаторной карты, относятся:

  • отсутствие письменного согласия больного на лечение или отказа от него (санкция – уменьшение оплаты лечения на 10% от установленного тарифа);
  • исправления, дописки, вклейки, переписанная заново история болезни (санкция – уменьшение размера оплаты лечения на 90% от установленного тарифа).

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.