text
Портал для медицинских работников

Амбулаторная карта

  • 15 декабря 2017
  • 6441

Форма n 025 у 04В статье рассмотрим основные особенности амбулаторной карты пациента, изменения в ней, порядок ее оформления и заполнения, входящие в нее сведения.

Также опишем критерии качества заполнения медкарты амбулаторного больного. Приведем наиболее частые нарушения, встречающиеся при проверках заполнения карт амбулаторных пациентов

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Амбулаторная карта - это основной учетный медицинский документ лечебного учреждения, оказывающего помощь гражданам в условиях поликлиники.

Изменения формы медицинской карты амбулаторного больного

Порядок ведения меддокументации определен в приказе МЗ РФ №384н от 15.12.2014 г. Особенно важны Приложения 1 и 2, утвердившие учетную форму №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее ведения.

Амбулаторная карта форма 025/у

Амбулаторная карта форма 025/у
посмотреть/скачать>>

Порядок ведения и оформления медицинской амбулаторной карты больного

Образец амбулаторной картыНовая форма медкарты амбулаторного пациента отличается большей детализацией и требует сбора дополнительных данных о состоянии здоровья пациента.

Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения.

Записи в нее вносят все врачи, консультировавшие человека.

Медучреждения фтизиатрического, онкологического, дерматологического, стоматологического, психиатрического и наркологического профилей имеют свои отдельные учетные формы, поэтому на них форма 025/у не заводится.

Правила заполнения амбулаторной карты

Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного, образец
посмотреть/скачать>>

►Дополнительно читайте о практике работы с медицинскими картами:

Оформление медицинской карты происходит в регистратуре поликлиники. Она заводится в регистратуре учреждения на всех больных, впервые обратившихся за помощью.

Титульный лист амбулаторной медицинской карты включает в себя:

  • полное название лечебного учреждения;
  • код ОГРН;
  • индивидуальный номер формы 025/у.

Все амбулаторные карты хранятся в регистратуре поликлиники и группируются по территориально-участковому принципу. Карты граждан, которые могут получать определенные социальные услуги, маркируются буквой «Л» рядом с номером карты.

В медицинской карте (форма 025/у) фиксируется характер течения болезни пациента, а также все выполненные лечебно-диагностические процедуры в определенной последовательности.

Также в нее вносится каждый последующий визит больного на прием в клинику.

Образец заполненной амбулаторной карты

Все записи в карте ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются. Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей.

Пункты 2-6 амбулаторной карты заполняются на основании данных, взятых из паспорта гражданина.

Пункт 12 амбулаторной карты, в котором указывается диагноз-основание для установления диспансерного наблюдения (по МКБ-10), вызывает массу сложностей и вопросов у медработников. Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).

Каждое из них пишется единожды врачом, который первым поставил больного на учет. Если пациент наблюдается в поликлинике по причине нескольких патологий, не связанных между собой, у одного или нескольких узких специалистов, то в 12 пункте указывается название каждой из них.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить. 

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Материал доступен в Системе Главный врач для подписчиков и клиентов демодоступа. Скачать таблицу >>

Со слов пациента заполняются такие пункты карты амбулаторного больного, как:

  1. Образование (п.14):
  2. Занятость (п. 15):
    • находится на армейской службе;
    • пенсионер;
    • студент;
    • не работает;
    • прочее.
  3. место работы и должность (п. 17).

Пункты 24-25 определяют порядок записи врачей-специалистов – соответствующие строки заполняются при первом осмотре больного и при его динамическом наблюдении.

Форма 025 у медицинская карта амбулаторного больногоЗаписи специалистов должна содержать следующую информацию:

  • дата осмотра;
  • место осмотра;
  • специальность врача;
  • жалобы пациента;
  • история заболевания;
  • сведения об образе жизни;
  • объективные данные;
  • основной и сопутствующий диагнозы;
  • осложнения;
  • при травмах, отравлениях – внешняя причина патологического состояния;
  • группа здоровья;
  • необходимость диспансерного наблюдения;
  • врачебные назначения (включая диагностические процедуры и консультации);
  • назначенная терапия;
  • номер больничного листа, сроки выдачи;
  • выданные справки и рецепты.

Помимо этого, на первичном приеме в амбулаторной карте пациента отражается добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него.

Пункт 26 формы №025/у - выписной эпикриз. Он заполняется при направлении пациента на КЭК или при сроке нетрудоспособности более 14 дней, подписывается лечащим врачом и включает в себя сведения о пациенте, его состоянии в динамике в течение определенного периода времени по итогам проведенного обследования и терапии.

Однако стоит отметить то, что в Порядке заполнения медицинской амбулаторной карты больного отсутствуют пояснения, касающиеся того, в каких случаях необходимо заполнять выписной эпикриз.

Здесь возможны два варианта – либо при направлении на КЭК, либо при оформлении временной нетрудоспособности более 14 дней. Это вопрос должен решаться на уровне главного врача медицинской организации.

Пункт 27 медкарты амбулаторного больного содержит информацию о консультациях зав. отделением. Однако и здесь возникает вопрос – с какой периодичностью зав. отделением должен проводит плановые консультации пациентов, находящихся на амбулаторном лечении?

В приказах и постановлениях Минздрава ответа на него нет, поэтому этот вопрос, также, как и предыдущий, регулируется внутренними документами учреждения.

Пункт 29 «Заключение врачебной комиссии» требует особого внимания – он напоминает медработникам о том, что существуют ряд вопросов, связанных с оказанием медпомощи, рассмотрение которых входит в компетенцию врачебной комиссии. Кроме того, он определяет форму записи ее решения в меддокументации.

Пункт 35 амбулаторной карты пациента – эпикриз.

Он оформляется в следующих случаях:

  1. Выбытие в местность, обсуживающуюся другим лечебным учреждением.
  2. Летальный исход.

В первом случае эпикриз выдается лично пациенту или направляется в клинику, в которой он будет наблюдаться. Во втором случае этот документ носит посмертный характер, в него заносятся все болезни, травмы, вмешательства, окончательный посмертный диагноз (разбитый на разделы).

Помимо этого, указывается серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти с описанием всех указанных в нем причин летального исхода. После смерти пациента карта амбулаторного пациента (форма 025/у) изымается из регистратуры и передается в архив, где хранится в течение 25 лет.

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Индивидуальная медицинская карта пациента соответствует критериям качества, если в ней заполнены все разделы и есть согласие больного на лечение либо отказ от него.

Критерии оценки качества заполнения включают в себя:

  1. Оформление записей с обоснованием клинического диагноза данными опроса больного и диагностических исследований.
  2. Наличие данных об осмотрах и консультациях зав. отделением.
  3. Наличие решения врачебного консилиума, комиссии и др.

Сведения, которые должна содержать карта амбулаторного больного

Информация, которая должна присутствовать в медицинской карте амбулаторного больного, представлена в таблице ниже:

025 у 04 медицинская карта амбулаторного больного

Распространенные дефекты при заполнении формы 025/у

Бланк амбулаторной карты 025/у

Бланк амбулаторной карты 025/у
посмотреть/скачать>>

К основным нарушениям, допущенным при заполнении медицинской амбулаторной карты, относятся:

  • отсутствие письменного согласия больного на лечение или отказа от него (санкция – уменьшение оплаты лечения на 10% от установленного тарифа);
  • исправления, дописки, вклейки, переписанная заново история болезни (санкция – уменьшение размера оплаты лечения на 90% от установленного тарифа).

Электронные медкарты: находки коллег и ошибки 

шаблоны

Минздрав планирует увеличить число пациентов с электронными медкартами. Медорганизациям придется постепенно переходить на юридически значимый электронный документооборот и направлять информацию по каждому случаю оказания медпомощи в личный кабинет пациента «Мое здоровье» на ЕПГУ. 

Как выстроить новый процесс? Как преодолеть сопротивление персонала и организовать обучение? Как защищать персональные данные пациентов? Ответы на эти и многие другие вопросы, читайте в статье по ссылке >>  + Шаблоны для скачивания: «Алгоритм внедрения электронного документооборота», «Политика обработки персональных данных»

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
вконтакте
одноклассники
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
вконтакте
одноклассники
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
вконтакте
одноклассники
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.