Паллиативная помощь онкологическим больным

984

Паллиативная помощь онкобольнымПаллиативная помощь онкологическим больным – направление медицины, значение которого сложно переоценить. Что такое паллиативная помощь в онкологии и как она организуется в РФ?

Полный обзор всех форм и видов этой помощи, опыт работы выездных служб, а также полезные ссылки – в нашем материале

Из статьи Вы узнаете:


Задача и особенности паллиативной помощи онкологическим больным

Паллиативная помощь онкологическим больным занимает особое место в здравоохранении – такие специализированные медуслуги необходимы всем пациентам, прогноз выздоровления которых является неблагоприятным.

Опыт работы выездной службы паллиативной помощи

Опыт работы выездной службы паллиативной помощи
посмотреть/скачать>>

Отвечая на вопрос, что такое паллиативная помощь в онкологии, следует заметить, что она решает две важных задачи:

  1. Облегчение и устранение болевого синдрома в период болезни пациента, как дополнение к радикальной терапии.
  2. Повышение качества жизни пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в последние месяцы и дни их жизни.

Поскольку онкологические заболевания занимают второе место среди всех причин смертности в РФ, задача паллиативной медицины представляется особенно важной – улучшить качество жизни больных всеми средствами, которые доступны современной медицине.

В ходе оказания паллиативной помощи смерть рассматривается как естественный исход болезни пациента, и действия врачей не направляются на то, чтобы ее ускорить или отсрочить.


Паллиативная помощь онкологическим больным также заключается в том, чтобы наряду с купированием болевого синдрома замедлить развитие раковой опухоли и распространение метастазов средствами лучевой терапии и химиотерапии.

Помощь больному должна быть гуманной, а медработники должны следовать моральным и этическим нормам, уважать пациента и его родственников.

Порядки и стандарты оказания паллиативной помощи онкобольным

Паллиативная помощь онкобольным оказывается в соответствии с медицинским стандартом, а также порядком, который утвержден приказом Минздрава РФ № 915н от 15.11.2012 года.

Кроме того, важно отметить, что паллиативные медицинские услуги предусмотрены действующей программой госгарантий, которое утвердило Правительство РФ. Это значит, что медицинскую помощь пациенты с онкологическими заболеваниями могут получать бесплатно.

Для организации паллиативных услуг важны следующие документы:

  • медицинский стандарт по медпомощи пациентам с новообразованиями;
  • методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ № 7180-РХ от 22.09.2008 года;
  • порядок оказания паллиативных медуслуг детям;
  • порядок оказания паллиативных медуслуг взрослым;
  • порядок медицинского обслуживания по профилю «Онкология».

Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологии

В оказании паллиативной медицинской помощи участвуют медучреждения различных форм собственности, в том числе государственные и частные медучреждения. Пациент сам может выбрать медучреждение, и это право предоставляет ему ФЗ «Об охране здоровья».

При этом неважно, к какой из систем здравоохранения относится медучреждение – к государственной, частной или муниципальной.

Что такое паллиативная помощь в онкологииПаллиативное лечение могут получать пациенты с разными диагнозами.

Если говорить об онкологии, то это пациенты:

  • у которых диагностировано наличие злокачественных новообразований, которые активно прогрессируют и являются неизлечимыми, в том числе в терминальной стадии;
  • которые страдают от развивающегося невыносимого болевого синдрома, влияющего на качество их повседневной жизни.

Медучреждение, оказывающее паллиативные медуслуги, должно заниматься медицинской деятельностью в соответствии с полученной лицензией.

Медицинский персонал, которым оказывается паллиативная помощь онкологическим больным, должен быть обучен по данному профилю деятельности.

Все особенности и этапы оказания паллиативных медуслуг подробно прописаны в нормативной документации и порядках оказания медпомощи – от направления в профильное медучреждение до размещения в хосписе.

Где и как онкобольные могут получить паллиативную медицинскую помощь

Для онкологии актуально не только купирование болевого синдрома неизлечимых больных, но и эффективное противоопухолевое лечение, которое замедляет рост опасной опухоли, препятствует распространению метастаз в организме.

Паллиативная помощь онкологическим больным может быть организована как в амбулаторных условиях, так и в специализированном стационаре.

Многие пациенты наблюдаются амбулаторно на дому. Другая часть пациентов размещается стационарно в специальных паллиативных отделениях медучреждений общего профиля, а также в хосписах и онкологических диспансерах.

Поскольку формы оказания паллиативных медуслуг бывают разными, важно организовать систему транспортировки больных из одних медучреждений в другие, а также из домашних условий в стационарные. Порядок перемещения больных устанавливается региональными органами власти, такие полномочия предоставляет им ФЗ «Об охране здоровья».

Паллиативная помощь онкобольным предполагает и психологическую поддержку пациентов.

В связи с этим многие медучреждения активно сотрудничают с:

  • социальными службами;
  • религиозными организациями;
  • волонтерскими и общественными движениями;
  • благотворительными фондами.

Предлагаем более подробно рассмотреть те формы, в которых может быть организована паллиативная помощь для того, чтобы понять, что такое паллиативная помощь в онкологии.

Амбулаторная форма

Паллиативная помощь онкологическим в амбулаторных условиях организуется тогда, когда пациент не нуждается в ежедневном и круглосуточном наблюдении специалистов

В таком случае пациент самостоятельно в установленные дни посещает медучреждение для получения необходимых медицинских услуг.

В соответствии с порядком оказания паллиативных медуслуг для амбулаторного наблюдения пациентов в медучреждениях организуются кабинеты противоболевой терапии.

Медработники таких подразделений ежедневно работают с тяжелобольными пациентами – выписывают им необходимые медикаменты, консультируют по возникающим вопросам, оказывают профессиональную психологическую поддержку.

Важное направление этой работы – взаимодействие с родственниками онкологических больных.

Также на базе многих медучреждений открываются дневные стационары. В них пациенты могут пройти необходимые процедуры, после которых за ними в течение нескольких часов наблюдают специалисты. Если пациент чувствует себя хорошо – он может отправляться домой.

Если дневного стационара в медучреждении нет, в стационарах за противоболевыми кабинетами могут закрепляться профильные онкологические койки.

На дому при вызове медицинского работника

Паллиативная помощь онкологическим больным также может оказываться им в домашних условиях. Для этого у медучреждения должен быть выделенный транспорт для посещения пациентов специалистами.

Такая форма работы с паллиативными больными сегодня востребована – многие пациенты, которые прошли противоопухолевое лечение и не желают находиться в стационаре или хосписе, нуждаются в постоянном наблюдении профильных врачей.

В связи с этим, паллиативному отделению или противоболевому кабинету очень важно организовать это направление. С этой целью формируются патронажные бригады, сотрудники которых могут обеспечить профессиональный надзор за закрепленными пациентами.

Организация наблюдения за пациентами на дому фактически представляет собой один из видов преемственности медицинской помощи, когда выписанный из стационара пациент в любом случае остается в зоне наблюдения специалистов. Часто в патронажных бригадах работают волонтеры, которые желают помочь неизлечимым больным.

Такая помощь состоит из нескольких этапов:

  1. Первый выезд к пациенту на дом.
  2. Назначение терапии в соответствии с симптомами болезни пациента.
  3. Систематические выезды с целью контроля состояния пациента.
  4. Проведение на дому процедур, назначенных врачом.
  5. Психологическая помощь, а также консультации онколога.
  6. Помощь родным пациента, в том числе их обучение правильному уходу за больным.

Стационарная форма

Оказание паллиативных ьуслугПаллиативная помощь онкологическим больным чаще всего организуется в стационарной форме. Это связано с тем, что неизлечимые больные нуждаются в большинстве случаев в круглосуточном профессиональном наблюдении.

Оказание паллиативных услуг в стационаре предусмотрено также порядком оказания медпомощи по профилю «Онкология» (приказ Минздрава РФ № 915н от 15.11.2012 года.

Когда речь идет о об улучшении качества жизни онкобольных, важно, чтобы медперсонал стационара был обучен по соответствующему профилю лечения. Также они должны владеть основными методиками избавления от болевого синдрома, иметь доступ к работе с наркотическими средствами, без которых эффективная паллиативная помощь таким пациентам невозможна.

Для того, чтобы получить направление в стационар, пациент обращается в медучреждение по месту своего жительства к лечащему врачу-терапевту или врачу-онкологу онкологического центра. После этого он размещается в паллиативном отделении или специализированном онкологическом диспансере.

Порядок оказания медпомощи по профилю «Онкология» описывает стандарты оснащенности медучреждений, оказывающих такие услуги пациентам, в том числе и неизлечимым.

Виды учреждений, оказывающих паллиативную помощь онкологическим пациентам

Паллиативная помощь онкологическим больным может быть оказана медучреждениями общего профиля, а также специализированными организациями.

Это связано с тем, что число специализированных онкологических центров до сих пор является недостаточным. Поэтому многие их функции передаются обычным районным и краевым больницам.

Неспециализированные учреждения паллиативной помощи

Паллиативная помощь онкологическим пациентам может быть оказана следующими медучреждениями и специалистами общего профиля работы:

  • кабинетами врачей общей практики;
  • отделениями сестринского ухода;
  • службами сестринского ухода амбулаторного направления;
  • отделениями медучреждений общего профиля;
  • домами для престарелых.

Задача медучреждений, не специализирующихся на оказании паллиативных медуслуг – быстро, качественно и без очереди помочь неизлечимо больному пациенту, для чего важно в локальной документации отделений прописать порядок работы с такими пациентами.

Отметим, что в медучреждениях общего профиля часто отсутствуют врачи-онкологи и врачи по паллиативной медицине. Поэтому также необходимо предусмотреть возможности консультаций врачей с другими специалистами узкого профиля.

Специализированные учреждения и центры

К специализированным организациям, оказывающим помощь онкологическим пациентам, относятся:

  • патронажные службы, осуществляющие выезд к больным на дом;
  • дневные стационары и дневные хосписы;
  • хосписы стационарного типа;
  • стационары паллиативного профиля;
  • паллиативные службы медучреждений;
  • амбулаторные паллиативные кабинеты.

С целью повышения качества жизни пациентов, все специализированные службы должны активно взаимодействовать друг с другом, для чего часто создаются междисциплинарные команды специалистов.

Подобные паллиативные службы функционируют во многих региональных и федеральных медучреждениях.

Поскольку в государственных медучреждениях мест для размещения всех тяжелобольных в терминальной стадии онкозаболевания недостаточно, сегодня в регионах часто открываются платные отделения паллиативного ухода и хосписы, что частично решает эту проблему.

Современные подходы при оказании паллиативной помощи

Паллиативная помощь онкобольным включает в себя три методических подхода, которые используют в своей работе медучреждения. Каждое из направлений имеет самостоятельную значимость в помощи пациентам.

Проведение симптоматической терапии и купирование острой боли

Онкологические заболевания имеют множество соматических проявлений и часто проявляются в виде сильных болей, невыносимых для пациента.

Поскольку прогноз излечения таких пациентов часто является неблагоприятным, задача медиков – минимизировать боль с целью сохранения удовлетворительного качества жизни больных.

Когда онкозаболевание находится в терминальной стадии, защитные функции организма уже не работают, в связи с этим важно избавиться от боли, как от наиболее тяжелого фактора в жизни неизлечимого больного.

Медработники, оказывающие паллиативные медуслуги, должны правильно оценивать характер и особенности проявления боли. Например, у некоторых пациентов боли возникают периодически, других больных болевой синдром сопровождает постоянно. В соответствии с этим, подбирается наиболее эффективная терапевтическая тактика врачей.

Наиболее эффективна фармакологическая терапия. Современные медикаменты позволяют решить проблему пациента в 80% случаев, если вид препарата и его дозировка подобрана врачом правильно.

Психологическая помощь и поддержка. Паллиативная помощь онкологическим обязательно включает в себя психологическое сопровождение пациента

Это связано с тем, что состояние больного отягощается постоянными стрессами – пациент вынужден изменить свой образ жизни, переносить тяжелые процедуры, находиться в медучреждении. Также на состояние больного воздействует постоянная угроза инвалидности и смерти.

Психолог и врач, которые работают с пациентом, должны понимать, как сложно больному адаптироваться к новым условиям жизни. Также важно работать с родственниками неизлечимого больного, которые ухаживают за ним. Они также находятся в состоянии стресса, и часто их волнения только усугубляют и без того неблагоприятную картину.

С пациентами в паллиативных отделениях и хосписах работают не только психологи, но и участники волонтерских организаций. Последние помогают больным восполнить недостаток общения.

Духовную поддержку обеспечивают участники религиозных организаций и священники.

Социальная помощь

Неизлечимые больные неизбежно сталкиваются и с социальными трудностями:

  • утрата постоянного заработка;
  • дорогостоящее лечение и необходимость в платных процедурах;
  • ухудшение социальных условий;
  • неспособность обеспечивать самоуход.

Большая часть пациентов не знают о том, какие виды социальной поддержки они могут получить. Эту информацию они могут получить от социального работника.

Какие функции выполняет социальный работник в медучреждении:

  • исследует социальные проблемы, с которыми сталкивается пациент;
  • совместно с медработниками формирует план социальной реабилитации пациента;
  • организует и проводит мероприятия по бытовому обустройству пациента и его социальной защите;
  • рассказывает больным и его родным о том, какие льготы и какую помощь они могут получить от государства;
  • помогает пациентам пройти МСЭ для получения группы инвалидности.

Формы оказания помощи

Паллиативная помощь онкологическим больным проводится в разных формах, среди новых направлений можно выделить хосписную помощь, помощь выходного дня и помощь в конце жизни.

  1. Паллиативная помощь онкобольным в хосписах.

Сотрудники хосписов помогают пациентам в решении всех проблем, с которыми они сталкиваются в связи со своим заболеванием:

  • помогают избавиться от болевого синдрома;
  • предоставляют пациентам места для временного проживания;
  • обеспечивают важные потребности человека в последние дни его жизни.

В хосписах часто работают волонтеры, а не только профессиональные медработники. Их объединяет одна цель – обеспечить умирающим больным максимально комфортные условия жизнедеятельности.

Хосписы оказывают и выездные услуги, посещая пациентов на дому, могут работать только в определенные часы или круглосуточно.

Для того, чтобы попасть в хоспис, тяжелобольные пациенты обращаются к врачу-онкологу, который выписывает им направление в соответствующую организацию. Показания для размещения в хосписе следующие:

  • тяжелая стадия онкологического заболевания;
  • наличие боли, которую самостоятельно пациент купировать не может;
  • наличие показания социального и психологического плана, например, депрессивное состояние;
  • отсутствие близких родственников, которые могут ухаживать за больным;
  • конфликтная ситуация в семье.
  1. Паллиативная помощь онкологическим больным в выходные дни.

Такую услугу предоставляют специальные паллиативные стационары, а также стационары дневного пребывания, хосписы и патронажные службы.

Цель такой помощи – дать родственникам, которые ухаживают за пациентом, отдохнуть в течение нескольких дней. После этого больных забирают обратно домой.

  1. Паллиативная помощь онкологическим пациентам в последние дни жизни.

Пациенты в терминальной стадии онкозаболевания уже знают, что смертельный исход неизбежен. В последние дни жизни персонал хосписов и специализированных отделений уделяет таким пациентам особое внимание.

Другое название этого направления работы – «терминальная помощь», когда медперсонал сопровождает пациента на финальной стадии его болезни, и ему нужен особый, гуманный и душевный подход.

Финансирование паллиативной медицинской помощи в России

Паллиативная помощь онкологическим больным в РФ финансируется преимущественно за счет средств региональных бюджетов, а также в рамках программы госгарантий из федерального бюджета.

Как следует из положений программы госгарантий на период 2017-2019 года, паллиативная помощь во всех случаях оказывается больным на бесплатной основе за счет бюджетных средств.

Установлены действующими нормативами затраты, которые несут медучреждения на медицинское обслуживание паллиативных пациентов за один койко-день – 1856,5 рублей.

Объем паллиативных услуг на одного жителя РФ, действующей программой установлен в пределах 0,092 койко-дня.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×