Медицинская карта стационарного больного

1811

Медицинская карта стационарного больногоФорма 003/у медицинская карта стационарного больного оформляется в любом стационарном медучреждении на каждого поступившего пациента.

Как правильно оформить стационарную карту? В каких документах содержатся требования к заполнению формы 003/у?

Действуют ли старые требования Минздрава СССР? Ответим на эти и другие вопросы.

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – один из важнейших документов, который оформляется в медицинском учреждении при госпитализации больных в стационар.

Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Форма 003/у включает в себя важную информацию о госпитализации пациента:

  1. В ней отражается состояние пациента на момент госпитализации и в период лечения в медучреждении.
  2. Врач фиксирует в карте особенности протекания болезни пациента и лечебно-диагностические действия, которые были проведены.
  3. Лечащий врач фиксирует в документе все лекарственные и прочие назначения пациенту за время пребывания в стационаре.
  4. В карте отражается перечень рекомендаций по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья пациента.

Кто должен заполнять карту стационарного больного при переводе пациента в другое отделение

Кто должен заполнять карту стационарного больного при переводе пациента в другое отделение

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:

  • при проведении экспертизы качества медпомощи;
  • при предоставлении информации в правоохранительные и судебные структуры;
  • при выдаче справок и выписок.

Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

Заполнение карты стационарного больного по форме 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у заполняется лечащим врачом пациента с учетом следующих правил.

Раздел карты 003/у

Правила заполнения

  • Краткий диагноз и анамнез, данные больного

Заполняется при поступлении больного на госпитализацию.

В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства.

В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении.

Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач.

  • Вторая страница документа

Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении. Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения.

Более подробные сведения об операции вносятся в журнал записи оперативных вмешательств по форме 008/у.

  • Данные об умершем пациенте

В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз.

Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента.

При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день.

  • Эпикриз

Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях – после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти.

Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из него. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз.

Форма 003 у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.


Нормативы к инструкции по ведению бланка формы 003/у

Форма 003 уКарта стационарного больного форма 003/у продолжает оформляться в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР, поскольку новые учетные формы на данный момент не утверждены.

В письме Минздравсоцразвития РФ № 14-6/242888 от 30.11.2009 года указано, что до утверждения новых форм рекомендуется применять приказы Минздрава СССР № 750 и № 1030.

Рассмотрим ключевые положения этих документов.

  1. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 года № 1030.

В документе говорится о том, медицинская карта стационарного больного бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни больных.

По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние пациента на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, медикаментов, специальных процедур и медизделий.

  1. Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 года № 818.

В документе сказано, что главным врачом или заведующим отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в динамике.

Главное условие эффективного наблюдения за больными – ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей – не менее 3-х раз в неделю.

Исключение – заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии. Как часто следует вносить записи в дневники по таким пациентам, в приказе Минздрава не уточняется.

В положениях ФЗ «Об охране здоровья» указывается, что наряду с Конституцией РФ и данным законом, законодательство об охране здоровья граждан в РФ базируется также на региональных актах.

Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством внутреннего, ведомственного и государственного контроля безопасности процесса оказания медпомощи.

Таким образом, периодичность заполнения дневников динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения.

Должен ли врач заполнять медицинскую карту стационарного больного сразу после операции

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – унифицированный бланк, который применяется во всех медучреждениях страны.

Как указывается в приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, руководители медучреждений должны обеспечить ведение лечащими врачами дневников наблюдения за пациентами в период их нахождения в стационаре.

Требования к заполнению картыПриказом установлены следующие требования к порядку ведения таких дневников:

  • наблюдение должно быть динамическим, вносить записи в дневник необходимо не менее 3-х раз в неделю;
  • записи должны быть четкими и максимально краткими;
  • записи вносятся на периодической основе по необходимости;
  • периодичность внесения записей может не соблюдаться, если осуществляется наблюдение за пациентом, которые находится в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии.

Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.

Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции пациенту в его карту практически сразу после ее проведения – в течение 2-х часов.

При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной записи позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции.

Чем регламентировано данное требование и почему врач обязан делать такие записи после операции?

Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности (ч. 1 ст.3 ФЗ «Об охране здоровья»).

Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ.

Кроме того, подобное требование содержит в себе приказ Минздрава СССР № 818, где указывается важность ранней оценки наличия послеоперационных осложнений у пациента. В документе также указывается срок внесения такой записи – в течение 2-х часов после поведенного вмешательства.

Таким образом, в ряде случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи медицинской организации, будет правомерным.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×