text
Портал для медицинских работников

Электронная медицинская карта

  • 9 января 2018
  • 1554

Информацию о пациентеВ материале статье опишем электронную медицинскую карту пациента – ее разделы, особенности заполнения. Также перечислим всю необходимую информацию, которая заносится в ЭКМ и имеет большое значение для процесса оказания медицинской помощи.

Электронная медицинская карта (ЭМК) ориентирована на пациента и содержит все данные, касающиеся всех видов медицинской помощи, включая экстренные вмешательства. В нее заносятся результаты наблюдение, мнения и планы лечения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

На базе информации, занесенной в карту, формируются онлайн-сервисы («Личный кабинет пациента»), где будут храниться справки, рецепты, листки нетрудоспособности и другая важная документация.

Электронная медицинская карта

ЭКМ – приемник и хранилище диагностических и других тестовых данных. По сути это многофункциональная база клинически значимых данных, необходимых для терапевтических и научно-исследовательских целей, а также для поддержки принятия решений и работы бюро статистики.

Это долговременный ресурс, хранящий сведения о том, что произошло с пациентом и что было для него сделано.

Информация, хранящаяся в электронной медицинской карте пациента, дает возможность осуществлять мониторинг и контроль лечебно-диагностического процесса, разрабатывать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению больного и наблюдению за ним, а также получать сведения, необходимые для выдачи справок и оформления инвалидности.


Разделы электронной медицинской карты

Основные разделы электронной медицинской карты необходимы для использования в различных информационных системах медучреждений, системах ОМС и ДМС, а также в других лечебных учреждениях, оказывающих населению медицинскую помощь.

Электронная медицинская карта пациента содержит 15 разделов:

  1. Владелец карты (наименование лечебного учреждения).
  2. Пациент (персональные данные больного).
  3. Представитель пациента (сведения о лице, представляющем интересы больного, например, в том случае, если ему еще не исполнилось 18 лет или решением суда он признан недееспособным).
  4. Ведение регистра (информация о том, включён ли больной в какой-либо регистр).
  5. Метрики больного (показатели физического состояния и развития).
  6. Карта пациента (группа здоровья, группа крови, резус-фактор, наличие вредных привычек, наличие индивидуальной непереносимости препаратов, аллергологический, акушерский и семейный анамнезы, сведения о перенесенных в детстве заболеваниях, оперативных вмешательствах, информация о вакцинации и др.).
  7. Результаты исследований (информация обо всех проведенных диагностических мероприятиях);
  8. Врачебные осмотры (информация обо всех проведенных осмотрах в виде электронной записи);
  9. Состояние пациента (состояние больного на момент поступления в лечебное учреждение и при выписке, время вызова и время прибытия БСМП, время поступления в приемном отделении, указание на состояние больного (например, состояние алкогольного опьянения).
  10. Беременность и роды (раздел включает в себя более 40 подпунктов, в которых подробно описывается процедура родоразрешения женщины).
  11. Заболевания и осложнения (информация обо всех перенесенных заболеваниях и состояниях).
  12. Госпитализация и лечение (сведения обо всех направлениях больного на госпитализацию, о назначенных лекарственных препаратах и ходе терапии; указывается ход проведения химио-, гормоно-, иммуно терапии, тромболизиса, противопаркинсонического лечения, а также лечения острого коронарного синдрома, санаторно-курортного и специализированной лечения).
  13. Процедуры и вмешательства (информация обо всех проведенных медицинских вмешательствах и манипуляциях).
  14. Оказание специализированной медицинской помощи (сведения об оказанной пациенту высокотехнологичной помощи, а также основание для отказа в ней).
  15. Рецепты (число выданных рецептов, дозировки, длительность лечения средством).
  16. Временная нетрудоспособность (данные обо всех выданных листках нетрудоспособности, причинах выдачи, продолжительности действия и др.).

Если данные в электронной карте пациента меняются, то все предыдущие сведения автоматически сохраняются в архиве.

Приказ Минздрава России об электронной медицинской карте

Приказ Минздрава России об электронной медицинской карте
посмотреть/скачать>>

Пациент

Раздел содержит конфиденциальную неразглашаемую информацию о пациенте:

  • Медицинские информационные системыФИО;
  • дата рождения;
  • возраст;
  • пол;
  • номер ЭМК;
  • паспортные данные;
  • адрес места жительства;
  • контактные телефоны;
  • сведения о медицинской страховой организации и полисе ОМС.

Сведения в данный раздел заносятся при первом обращении пациента в лечебное учреждение. Если меняется паспорт, фамилия, имя, номера других документов – в ЭМК должна быть возможность занести новые сведения. Устаревшая информация автоматически должна быть помещена в архив.

Представитель пациента

Сюда заносятся данные о лицах, представляющих интересы больного – ФИО, паспортные данные, контактные телефоны и др. Они необходимы для принятия решения о проведении медицинских вмешательств, если пациент находится в состоянии, при котором он не может дать согласие самостоятельно – например, ребенок находится без сознания или в состоянии опьянения.

В случае заведения ЭКМ на новорожденного младенца в графу «Представитель пациента» заносятся данные его матери.   

Раздел заполняется при первом обращении пациента в лечебное учреждение. В случае изменения имени, фамилии и других персональных сведений о законном представителе, в ЭКМ эти данные также меняются, а устаревшая информация архивируется.

Кроме того, должна быть предусмотрена возможность отправки в архив всего блока данных о представителе больного – например, в случае его смерти. 

Активируйте доступ к журналу «Правовые вопросы в здравоохранении» и читайте проверенные экспертами статьи:

Метрики пациента

Раздел содержит сведения о пациенте, которые можно измерить:

  1. Рост.
  2. Вес.
  3. АД.
  4. Температура тела.
  5. Пульс, и др.

Сведения заносятся в электронную медицинскую карту на основе первичного осмотра или наблюдения больного. Они позволяют осуществлять мониторинг состояния пациента в ходе прохождения лечения.

Результаты измерений заносятся в ЭКМ вручную. Дата и время внесения информации, а также данные о лице, сделавшем запись, сохраняются.

Карта пациента

Сюда заносятся сведения, способные повлиять на процесс оказания медицинской помощи:

  • группа крови;
  • резус-фактор;
  • группа здоровья;
  • форма инвалидности (если есть);
  • сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония и др.);
  • аллергологический анамнез;
  • вредные привычки;
  • другие особенности состояния и образа жизни пациента.

Дополнительно в системе отведены поля для занесения акушерского или семейного анамнеза больного, а также для внесения данных из удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Они доступны для заполнения только в том случае, если пациент соответствует указанным выше параметрам. 

Результаты исследований в электронной медицинской карте

Амбулаторная картаРаздел включает информацию обо всех лабораторных и инструментальных исследованиях, включая УЗИ. Она позволяет дать объективную оценку состоянию здоровья больного и необходима для назначения адекватной терапии.

Собранные сведения показывают, какие исследования и когда были пройдены, как менялись результаты по мере наблюдения за больным.

Результаты анализов, дата и время прохождения исследования заносятся в ЭКМ.  Сохраняются также данные о лице, сделавшем запись, и регистрационный номер учреждения, проводившего лабораторное исследование.

Рецепты на лекарственные средства

Раздел включает все сведения о выданных больному рецептах на препараты, а также о враче и медучреждении, выдавшем рецепт. Сюда же заносятся данные о лекарстве (непатентованное и торговое наименование, дозировка, форма выпуска и др.) и самом рецепте (серия, номер, дата выдачи, стоимость, источник финансирования и др.).

Информация этого раздела позволяет лечащему врачу контролировать число и виды выданных больному рецептов, количество принятых доз препаратов, длительность их приема.

Временная нетрудоспособность

Сюда включается вся информация о выданных листках нетрудоспособности:

  • реквизиты;
  • причина выдачи;
  • продолжительность нахождения на больничном;
  • учреждение, выдавшее документ.

Сведения в электронную медицинскую карту заносятся по абсолютно всем заболеваниям, ставшим причиной временной нетрудоспособности пациента.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.