Здравоохранение

Субъекты ОМС

  • 31 мая 2019
  • 1401

Субъекты обязательного медицинского страхованияКак субъекты ОМС взаимодействуют друг с другом и как формируются правоотношения, возникающие между ними?

Какие группы участников системы обязательного медицинского страхования выделяют, и какие задачи они совместно решают в рамках системы здравоохранения.

Больше статей в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» Активировать доступ

Субъекты обязательного медицинского страхования

Субъекты ОМС – это участники правовых отношений в обязательном медицинском страховании Российской Федерации.

Регулирует данную сферу деятельности отдельный федеральный закон № 326-ФЗ «Об ОМС», в котором приведены участники системы ОМС, их состав, а также порядок организации взаимоотношений между ними.

К субъектам относится любая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере здравоохранения, также выделяются такие категории, как страховые компании, фонды ОМС, застрахованные пациенты и т.д.

Рассмотрим подробнее, кто входит в состав участников системы, и как эти участники взаимодействуют между собой.

С точки зрения действующего закона, субъектами медицинского страхования являются:

  1. ФФОМС.
  2. Пациенты, которые входят в программу страхования.
  3. Компании-страхователи.

Также выделена такая группа, как участники ОМС.

Как рассчитать тарифы на медицинские услуги по ДМС, примеры в Системе  Экономика ЛПУ.

Участники обязательного медицинского страхования

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  • медучреждения различных форм собственности;
  • страховые организации;
  • региональные фонды ОМС.

Из этого следует, что закон выделяет общую категорию лиц, которые так или иначе играют определенную роль в сфере данного вида госстрахования, но при этом разграничивает этот состав, отдельно называя субъектный состав и участников ОМС.

Чем две эти группы существенно различаются:

  • субъекты – строго определенная категория, их перечень постоянен и неизменен;
  • все субъекты имеют равный правовой статус;
  • в широком смысле при рассмотрении категорий участники и субъекты – полноценные и необходимые участники сферы ОМС, без них ее полноценное функционирование невозможно;
  • категории фактически приравнены друг другу, поэтому с точки зрения их статуса их статус можно считать приравненным, различается объем их полномочий и ответственности.


Страхователи

Страхователями, субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  1. Граждане и юридические лица, которые в соответствии с программами страхования в России обязаны периодически оплачивать страховое обеспечение в соответствии с установленными тарифами.
  2. Некоторые из органов исполнительной власти, а также власти субъектов РФ, которые также являются носителями обязанности по уплате разных видов взносов.

Скачать юридически выверенный образец договора на оказание и оплату медпомощи можно в Системе Экономика ЛПУ.

Застрахованные лица

К группе застрахованных лиц относятся как граждане-резиденты нашей страны, так и лица, имеющие статус иностранца, лица, не имеющего гражданства, которые отвечают следующим требованиям:

  • официально трудоустроены на территории РФ;
  • занимаются иной деятельностью, которая приносит им доход;
  • иные категории лиц, которые относимы к группе застрахованных лиц в соответствии с федеральным законодательством.

Страховщики

Страховщики – важные субъект ОМС, поскольку именно этими организациями (коммерческими или некоммерческими) обеспечиваются и реализуются права лиц, которые застрахованы в соответствии с действующими страховыми программами при наступлении разных страховых случаев.

Так, в роли страховщика выступают страховые медицинские организации, которые реализуют права застрахованных лиц, обратившихся за медпомощью в медучреждения страны.

В рамках действия любой программы обязательного страхования не допускается посредничество. За исполнением этих требований следит федеральный фонд ОМС, а также другие надзорные органы.

Таким образом, участниками медицинского страхования являются страховщики, страхователи и застрахованные лица. Эта модель является классической при построении государственной системы страхования.

Например, эта модель поддерживается в системе оказания медицинской помощи, в системе страхования сотрудников от несчастных случаев на производстве, в системе обязательного пенсионного страхования и т.д.

Во всех этих видах обязательного страхования выделено три основных субъекта, также, как и субъекты обязательного медицинского страхования.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Экономика ЛПУ» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Взаимоотношения субъектов ОМС

Участники системы активно взаимодействуют, и имеют большой перечень взаимных обязательств, а также ответственности, в том числе при взаимоотношениях с органами государственной власти, которые наделены полномочиями по контролю за сферой обязательного медицинского страхования.

В частности, контрольные органы контролируют то, как субъекты исполняют требования действующего законодательства, выполняют ли утверждённые законодателем нормативы.

Как ТФОМСы теперь проверяют медорганизацию

Когда ждать проверки, каким образом фонд проверит целевые расходы, как накажут за нарушения в 2019 году - обо всем этом рассказывает рекомендация Системы Экономика ЛПУ.

Там же можно скачать список документов, которые запросит фонд и формы отчетности: примеры, образцы.

Открыть советы и документы

Субъектами медицинского страхования являются как застрахованные граждане, так и организации, которые реализуют их законные права.

Только при условии добросовестного и тесного взаимодействия всех этих субъектов возможна эффективная и бесперебойная работа всей системы в целом.

Права и обязанности участников ОМС

В законодательстве об обязательном медицинском страховании подробно прописаны основные взаимные права и обязанности страховщиков, страхователей и застрахованных лиц, действующих в этой системе.

Поскольку многие участники системы являются юридическими лицами различных форм собственности, их деятельность контролируется органами, уполномоченными по соцстрахованию.

В частности, осуществляя проверки, эти органы контролируют:

  • четкое соблюдение взаимных финансовых обязанностей (например, оплата случаев оплаты медпомощи застрахованным лицам);
  • соблюдение правильного режима организации финансовых операций);
  • предоставление медучреждениями, которые получают оплату за медпомощь в сфере ОМС, качественных и безопасных медуслуг застрахованным гражданам.

Медицинские учреждения

Субъектами обязательного медицинского страхования являются медицинские учреждения различных форм собственности, которые включены в реестр организаций, действующих в системе ОМС.

Заведения медицинского профиля, наряду с финансовыми структурами признаются равноправными участниками как федеральной, так и территориальной программы ОМС.

Обязательные требования к медучреждениям, которые желают действовать в системе ОМС:

  1. Предварительно проходят процедуру включения в федеральный реестр медучреждений.
  2. Необходимо подтвердить уровень образования и компетентности медработников, которые будут оказывать помощь застрахованным лицам.
  3. Обязательно наличие медицинской лицензии на все виды медуслуг, которые будут предоставляться гражданам.
  4. Необходима аккредитация на включение в реестр.

Участниками могут быть и индивидуальные предприниматели, имеющие медицинскую лицензию, которые получили все необходимые разрешения от властных структур.

При этом любое медицинское учреждение взаимодействует со страховщиками на основании заключенного договора в системе ОМС. Часто используется типовой договор, но поскольку гражданское законодательство устанавливает свободу договора – в типовые формы вносятся поправки.

Это дает медучреждениям возможность заключать договор на более выгодной основе.

Один из таких примеров – условие в договоре о рассрочке по выплате штрафов. Как известно, штрафные санкции существенно влияют на бюджеты медучреждений. Если договориться о рассрочке, медучреждение сможет избежать дополнительных затруднений, что особенно актуально для больших штрафов.

Как мы видим, субъектами обязательного медицинского страхования являются различные организации, которые, работая слаженно, участвуя во взаимных правоотношениях, действуют для достижения общей цели – обеспечить социальную защищенность граждан-пациентов, а также поддержать стабильность финансовых интересов при реализации программ социального обеспечения.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Экономика ЭЛПУ»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.