text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Субъекты ОМС

  • 17 января 2018
  • 982

Субъекты обязательного медицинского страхованияКак субъекты ОМС взаимодействуют друг с другом и как формируются правоотношения, возникающие между ними?

Какие группы участников системы выделяют, и какие задачи они совместно решают в рамках системы здравоохранения и ОМС?

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  План ФХД, Положение о платных услугах, Уведомление о привлечении к сверхурочной работе

Определение субъектов ОМС

Субъекты ОМС – это участники правовых отношений в обязательном медицинском страховании Российской Федерации.

Регулирует данную сферу деятельности отдельный федеральный закон № 326-ФЗ «Об ОМС», в котором приведены участники системы ОМС, их состав, а также порядок организации взаимоотношений между ними.

К субъектам ОМС относится любая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере здравоохранения, также выделяются такие категории, как страховые компании, фонды ОМС, застрахованные пациенты и т.д.

Как заключить выгодный договор со страховой компанией

Алгоритм от экономиста: Как заключить выгодный договор со страховой компанией
посмотреть/скачать>>

Рассмотрим подробнее, кто входит в состав участников системы, и как эти участники взаимодействуют между собой.

С точки зрения действующего закона, субъектами медицинского страхования являются:

  1. ФФОМС.
  2. Пациенты, которые входят в программу страхования.
  3. Компании-страхователи.

Также выделена такая группа, как участники ОМС. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  • медучреждения различных форм собственности;
  • страховые организации;
  • региональные фонды ОМС.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Активировать доступ


Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Активировать доступ


Из этого следует, что закон выделяет общую категорию лиц, которые так или иначе играют определенную роль в сфере данного вида госстрахования, но при этом разграничивает этот состав, отдельно называя субъектный состав и участников ОМС.

Чем две эти группы существенно различаются:

  • субъекты ОМС – строго определенная категория, их перечень постоянен и неизменен;
  • все субъекты имеют равный правовой статус;
  • в широком смысле при рассмотрении категорий участники и субъекты – полноценные и необходимые участники сферы ОМС, без них ее полноценное функционирование невозможно;
  • категории фактически приравнены друг другу, поэтому с точки зрения их статуса их статус можно считать приравненным, различается объем их полномочий и ответственности.

Страхователи

Субъектами обязательного медицинского страхования являютсяСтрахователями, субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  1. Граждане и юридические лица, которые в соответствии с программами страхования в России обязаны периодически оплачивать страховое обеспечение в соответствии с установленными тарифами.
  2. Некоторые из органов исполнительной власти, а также власти субъектов РФ, которые также являются носителями обязанности по уплате разных видов взносов.

Застрахованные лица

К группе застрахованных лиц относятся как граждане-резиденты нашей страны, так и лица, имеющие статус иностранца, лица, не имеющего гражданства, которые отвечают следующим требованиям:

  • официально трудоустроены на территории РФ;
  • занимаются иной деятельностью, которая приносит им доход;
  • иные категории лиц, которые относимы к группе застрахованных лиц в соответствии с федеральным законодательством.

Страховщики

Страховщики – важные субъект ОМС, поскольку именно этими организациями (коммерческими или некоммерческими) обеспечиваются и реализуются права лиц, которые застрахованы в соответствии с действующими страховыми программами при наступлении разных страховых случаев.

Так, в системе ОМС в роли страховщика выступают страховые медицинские организации, которые реализуют права застрахованных лиц, обратившихся за медпомощью в медучреждения страны.

В рамках действия любой программы обязательного страхования не допускается посредничество. За исполнением этих требований следит федеральный фонд ОМС, а также другие надзорные органы.

Таким образом, участниками медицинского страхования являются страховщики, страхователи и застрахованные лица. Эта модель является классической при построении государственной системы страхования.


Например, эта модель поддерживается в системе оказания медицинской помощи, в системе страхования сотрудников от несчастных случаев на производстве, в системе обязательного пенсионного страхования и т.д.

Во всех этих видах обязательного страхования выделено три основных субъекта, также, как и субъекты обязательного медицинского страхования.

Взаимоотношения субъектов ОМС

Участники системы ОМС активно взаимодействуют, и имеют большой перечень взаимных обязательств, а также ответственности, в том числе при взаимоотношениях с органами государственной власти, которые наделены полномочиями по контролю за сферой обязательного медицинского страхования.

В частности, контрольные органы контролируют то, как субъекты ОМС исполняют требования действующего законодательства, выполняют ли утверждённые законодателем нормативы.

Субъектами медицинского страхования являются как застрахованные граждане, так и организации, которые реализуют их законные права. Только при условии добросовестного и тесного взаимодействия всех этих субъектов возможна эффективная и бесперебойная работа всей системы ОМС в целом.

Права и обязанности участников ОМС

Участниками медицинского страхования являютсяВ законодательстве об обязательном медицинском страховании подробно прописаны основные взаимные права и обязанности страховщиков, страхователей и застрахованных лиц, действующих в этой системе.

Поскольку многие участники системы являются юридическими лицами различных форм собственности, их деятельность контролируется органами, уполномоченными по соцстрахованию.

В частности, осуществляя проверки, эти органы контролируют:

  • четкое соблюдение взаимных финансовых обязанностей (например, оплата случаев оплаты медпомощи застрахованным лицам);
  • соблюдение правильного режима организации финансовых операций);
  • предоставление медучреждениями, которые получают оплату за медпомощь в сфере ОМС, качественных и безопасных медуслуг застрахованным гражданам.


Медицинские учреждения

Субъектами обязательного медицинского страхования являются медицинские учреждения различных форм собственности, которые включены в реестр организаций, действующих в системе ОМС.

Заведения медицинского профиля, наряду с финансовыми структурами признаются равноправными участниками как федеральной, так и территориальной программы ОМС.

Предъявляются обязательные требования к медучреждениям, которые желают действовать в системе ОМС:

  1. Предварительно они проходят процедуру включения в федеральный реестр медучреждений.
  2. Необходимо подтвердить уровень образования и компетентности медработников, которые будут оказывать помощь застрахованным лицам.
  3. Обязательно наличие медицинской лицензии на все виды медуслуг, которые будут предоставляться гражданам.
  4. Необходима аккредитация на включение в реестр.

Участниками ОМС могут быть и индивидуальные предприниматели, имеющие медицинскую лицензию, которые получили все необходимые разрешения от властных структур.

При этом любое медицинское учреждение взаимодействует со страховщиками на основании заключенного договора в системе ОМС. Часто используется типовой договор, но поскольку гражданское законодательство устанавливает свободу договора – в типовые формы вносятся поправки.

Это дает медучреждениям возможность заключать договор на более выгодной основе.

Один из таких примеров – условие в договоре о рассрочке по выплате штрафов. Как известно, штрафные санкции существенно влияют на бюджеты медучреждений. Если договориться о рассрочке, медучреждение сможет избежать дополнительных затруднений, что особенно актуально для больших штрафов.

Как мы видим, субъектами обязательного медицинского страхования являются различные организации, которые, работая слаженно, участвуя во взаимных правоотношениях, действуют для достижения общей цели – обеспечить социальную защищенность граждан-пациентов, а также поддержать стабильность финансовых интересов при реализации программ социального обеспечения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Экономика ЛПУ»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для экономиста медорганизации
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.