Взаимодействие лекарственных средств

936

Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средствВзаимодействие лекарственных средств — это изменение безопасности и эффективности одного препарата под воздействием другого лекарственного средства (ЛС), пищевых продуктов, алкогольных напитков ксенобиотиков и табакокурения.

Данные взаимодействия представляют особую проблему для клинической фармакологии, так как способны изменить безопасность и эффективность всей схемы лекарственной терапии.

В материале статьи рассмотрены особенности, факторы и виды взаимодействия ЛС, а также приведен перечень медикаментов, использование которых требует особого контроля со стороны лечащего врача.

Взаимодействие лекарственных средств: особенности

Назначение больным нерациональных лекарственных комбинаций способно не только существенно снизить эффективность проводимого лечения вплоть до полного отсутствия результата, но и серьезно повышает риски нежелательных побочных реакций.

Согласно данным статистики, примерно 20% назначаемых врачами комбинаций несут в себе потенциальную вероятность развития побочных эффектов. Так, больным, находящимся на стационарном лечении и получающим 5 и более препаратов одновременно, более чем в половине случаев были назначены потенциально опасные комбинации.


С увеличением количества лекарственных средств эти риски растут, поэтому для предупреждения серьезных осложнений необходимо согласование назначений с заведующим отделением и специалистом по клинической фармакологии.

Профилактика взаимодействий лекарственных препаратов существенно повышает эффект от проводимого лечения. Для того, чтобы оптимизировать назначения, к больным старшего возраста применяются специальные критерии, определяющие соотношение пользы и рисков при использовании препаратов.

Также применяются инструкции к ним и электронные ресурсы. Кроме того, при разработке МИС (электронных историй болезни) создатели предусматривают функцию выявления рисков взаимодействий уже на этапе заполнения электронного листка врачебных назначений.

Лекарственные препараты, которые требуют особого контроля

Перечень препаратов, способных спровоцировать нежелательные лекарственные взаимодействия, к назначению которых совместно с другими препаратами, нужно отнестись с особым вниманием, приведен в таблице ниже:

№ п/п Наименование вещества Лекарственные препараты
1 Алпростадил Вазапростан, Алпростан, Каверджект
2 Арбидол Арбидол
3 Атомоксетин Страттера
4 Афобазол Афобазол
5 Бозентан Траклир
6 Варениклин Чампикс
7 Занамивир Реленза
8 Золпидерм Зонадин,Зольсана,Гипноген, Нитрест, Ивадал,Санвал, Сновител
9 Имидазолилэтанамид пентандиновой кислоты Ингаверин, Витаглутам, Дикарбамин
10 Инозин Пранобекс Изопринозин, Гроприносин
11 Интерферон β-1а Авонекс, Генфаксон, СинноВекс, Ребиф
12 Клопидогрел Зилт, Эгитромб, Агрегаль, Плагрил, Лопирел, Листаб 75, Детромб, Трокен, Плавикс
13 Леналидомид Ревлимид
14 Мизопростол Миролют, Мизопростол – ГПМЦ, Сайтотек
15 Микофенолата мофетил СеллСепт, Майсепт, Супреста
16 Миртазапин Мирзатен, Мирталан, Миртазонал, Мирзатен Ку-таб, Ноксибел
17 Осельтамивир Тамифлю
18 Ритуксимаб Мабтера
19 Сибутрамин Линдакса, Слимия, Голдлайн, Меридиа
20 Такролимус Програф, Адваграф
21 Терафлю Терафлю
22 Тестостерона ундеканоат Тестостерона ундеканоат
23 Тестостерона энантат Тестостерона энантат
24 Уденафил Зидена
25 Элтромбопаг Револейд

Медперсонал лечебного учреждения также должен строго контролировать все препараты, назначаемые при ОРВИ и гриппе у детей.

Факторы взаимодействия лекарственных средств

Риск нежелательного лекарственного взаимодействия определяется рядом факторов:

  1. Возрастная категория пациента.
  2. Уже имеющиеся хронические патологии.
  3. Полипрагмазия.
  4. Широта действия используемых лекарственных средств, и др.

Возрастная категория пациента

Совместное применениеЧаще всего побочные эффекты лекарственной терапии развиваются у людей пожилого возраста и у новорожденных. Это объясняется особенностями фармакокинетики препаратов в этом возрасте — у младенцев она еще до конца не сформирована, а у пожилых людей замедлена из-за возрастных изменений работы ЖКТ, почек и печени.

Нервная система пожилых больных проявляет большую чувствительность к наркотическим обезболивающим средствам и бензодиазепинам, а мочевой пузырь и кишечник — к блокаторам холинергических рецепторов.

Кроме того, у престарелых больных имеется ряд сопутствующих болезней, в связи с чем им приходится принимать большое количество медикаментов одновременно. Чтобы нежелательного взаимодействия лекарственных средств не произошло, необходимо тщательно соблюдать режим дозирования средств и строго контролировать общее состояние пациентов.

Памятка для пациентов, принимающих большое количество лекарств, скачать >>

Сопутствующие патологии

Риски развития нежелательных взаимодействий лекарственных препаратов увеличиваются при ряде хронических заболеваний. Например, при ХСН, болезнях почек и печени меняется фармакокинетика препаратов – это связано с поражением слизистой кишечника, печеночной паренхимы и почечной ткани, а также с угнетением выработки кровяных белков.

При сахарном диабете и эпилепсии, а также при ревматических состояниях, туберкулезе, серьезных психических расстройствах больной в течение долгого времени принимает лекарства, чаще всего вызывающие неблагоприятные фармакокинетические эффекты.


Полипрагмазия

Полипразмазия – это неоправданное назначение большого количества лекарств, в результате чего резко возрастают риски развития побочных явлений. По статистике, если пациенту назначены всего два лекарства, то побочные эффекты разовьются всего в 2-3% случаев, в то время как при одновременном назначении 10 лекарственных средств этот риск достигнет уже 20%.

Пример

Если при приеме антикоагулянтного препарата варфарина назначить больному антибиотик ципрофлоксацин или блокатор Н2-гистаминовых рецепторов циметидин, то это вряд ли вызовет какие-либо серьезные последствия.

Однако прием всех трех препаратов в одно время усилит антикоагулянтный эффект варфарина, что, в свою очередь, чревато внутренними кровотечениями.

Широта действия используемых препаратов

Препараты с узким терапевтическим диапазоном имеют больше рисков развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Это, как правило, психотропные, противоэпилептические, антиаритмические, нейролептики и другие средства. Даже их небольшая передозировка способна спровоцировать тяжелые последствия для здоровья.

Как правило, опасные фармакокинетические взаимодействия лекарственных средств развиваются при назначении высоких терапевтических доз лекарств с узким терапевтическим диапазоном. Чтобы их использование было безопасным, необходимо осуществлять постоянный контроль концентрации действующего вещества в кровяном русле.

Фармакогенетические факторы

Связь фармакологии с генетикой имеет двусторонний характер. Науке известно такое явление, как генетический полиморфизм - индивидуальные различия ответа на некоторые лекарственные препараты, связанные с генетическим изменением фармакодинамики и фармакокинетики.

В его основе лежат передающиеся по наследству мутации генов, отвественных за процессы фармакодинамики и фармакокинетики.

Наиболее клинически значим генетический полиморфизм ферментов биотрансформации лекарственных средств.

Лекарственные средства с узким терапевтическим диапазоном

Терапевтический эффект

Носители «медленных» аллелей генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р-450 2D6, 2C9, 2C19 — это «медленные метаболизаторы» лекарственных средств. Именно такие пациенты больше всего рискуют получить нежелательное взаимодействие лекарственных препаратов.

Для того, чтобы не допустить этого, в будущем планируется использование методик генотипирования - выявления мутантных аллелей при помощи полимеразной цепной реакции.

Виды взаимодействия лекарственных средств

Выделяют два вида лекарственных взаимодействий:

  1. Фармакокинетическое.
  2. Фармакодинамическое.

Под фармакокинетическим взаимодействием понимается влияние одного препарата на всасывание, распределение и выведение другого препарата. В результате меняется концентрация действующего вещества в плазме крови и его взаимодействие со специфическими молекулами-мишенями (ферментами, рецепторами и др.).

Памятка для оценки риска и пользы от лекарств

Памятка для оценки риска и пользы от лекарств
посмотреть/скачать>>

Фармакодинамическое взаимодействие — это влияние одного препарата на эффект, оказываемый другим препаратом, при этом уровень действующего вещества может остаться неизменным.

Фармакологический эффект

Среди них:

  • образование комплексных и хелатных соединений;
  • влияние на микрофлору кишечника;
  • трансформация кислотно-щелочного баланса содержимого желудка или кишечника;
  • поражение слизистой кишечника или негативное влияние на ее функции;
  • изменение моторики желудочно-кишечного тракта;
  • влияние на гликопротеин Р.

Перечисленные изменения способны привести к ослаблению или усилению всасывания лекарства из кишечника. Обычно взаимодействие лекарственных препаратов на этапе всасывания происходит при их одновременном приеме или при приеме с промежутком 2 часа и менее.

Если препараты приняты с интервалом не менее 4 часов, то лекарственное взаимодействие на этапе всасывания практически невозможно. Оно особенно важно для средств, имеющих короткий период полувыведения (12 часов и менее), а также для препаратов, эффект которых развивается только при быстром достижении максимальной терапевтической концентрации.

Даже небольшое снижение интенсивности всасывания таких препаратов приводит к тому, что не будет достигнута необходимая терапевтическая концентрация и эффект лечения будет незначительным. В первую очередь это касается ненаркотических обезболивающих и снотворных препаратов.

Однако изменение всасывания практически никак не сказывается на биодоступности лекарств с длительным периодом полувыведения (12 часов и более).

Назначение препаратов

Изменение нормальной микрофлоры кишечника

Микрофлора кишечника активно участвует в процессах всасывания некоторых лекарственных препаратов – например, женских половых гормонов или дигоксина. Антибиотики, особенно широкого спектра действия, изменяют кишечную флору и нарушают всасывание лекарств.

Трансформация кислотно-щелочного баланса содержимого желудка и кишечника

Липофильные ионизированные препараты отличаются лучшей всасываемостью в кишечнике, чем гидрофильные ионизированные. Большинство лекарств представляют собой слабые кислоты или слабые основания, следовательно, нарушение кислотно-щелочного баланса содержимого ЖКТ ведет к увеличению ионизации ЛС - слабых кислот, и снижению ионизации ЛС - слабых оснований. В результате всасывание первых снижается, а вторых - усиливается.

Поражение слизистой кишечника или негативное влияние на ее функции

Цитостатики, использующиеся при терапии онкологических заболеваний, имеют серьезный побочный эффект – они поражают слизистые оболочки ЖКТ, тем самым замедляя всасывание лекарственных средств. Самые часто используемые цитостатические препараты ослабляют процесс всасывания дигоксина, снижая его лечебный эффект.

Избежать этого неприятного явления помогает прием дигоксина перорально. Повреждение оболочки кишечника – основная причина плохого всасывания железа, витаминов В9 и В12 при их одновременном приеме с неомицином и антибиотиками тетрациклинового или полимицинового ряда.

Изменение моторики ЖКТ

Всасывание лекарственных средствИзменение моторики ЖКТ приводит либо к усилению, либо к замедлению всасывания лекарств. Быстрая эвакуация желудочного содержимого под действием метоклопрамида или домперидона ускоряет всасывание этилового спирта, парацетамола, циклоспорина, диазепама и некоторых других препаратов.

Это связано с тем, что они достаточно быстро достигают тонкого отдела кишечника. Если принять одновременно метоклопрамид и циклоспорин, концентрация последнего в плазме крови достигает примерно 30%.

Данное явление объясняется способностью метоклопрамида ускорять опорожнение желудка. В результате могут развиться тяжелые побочные реакции на передозировку циклоспорина – поражение почек, печени, кроветворной ткани.

Разрешен совместный прием метоклопрамида с ненаркотическими обезболивающими препаратами, которые в данном случае быстро попадают в тонкий кишечник и всасываются из него. В результате концентрация действующего вещества анальгетика в крови быстро достигает терапевтического уровня, ускоряется наступление и увеличивается выраженность обезболивающего эффекта.

Однако нужно помнить, что прием медленно всасывающихся лекарств (дигоксин, циметидин) совместно с метоклопрамидом спровоцирует обратный эффект.

Влияние на гликопротеин Р

Гликопротеин Р – это специфический мембранный белок, переносящий всасывающиеся препараты из энтероцитов в просвет кишечника. У него есть свои лекарственные средства – ингибиторы, индукторы, субстраты.

Одновременное использование ингибиторов гликопротеина Р с его субстратами приводит к более активному всасыванию и увеличению концентрации последних в крови, в результате чего резко возрастает риск нежелательных побочных явлений.

После всасывания действующее вещество препарата с током крови разносится по органам и тканям-мишеням. Этот процесс напрямую зависим от состояния гемодинамики органов и тканей организма человека.

Известно порядка 300 препаратов, изменяющих метаболизм других лекарств – они способны и повышать активность ферментов метаболизма, так и снижать ее. Повышение носит название индукции, снижение называется ингибированием.

Индукции подвергаются как ферменты первой фазы биотрансформации, так и ферменты 2 фазы.

Лекарства, индуцирующие ферменты, не сходны между собой, но все же имеют некоторые общие характеристики:

  • липофильность (способность растворяться в жирах);
  • продолжительный период полувыведения;
  • выступают в качестве субстратов ферментов, которые они индуцируют.

Ингибирование ферментов биотрансформации лекарств – это снижение активности метаболических ферментов под действием препаратов или ксенобиотиков. Это явление ведет к росту концентрации действующего вещества средства в крови и увеличению периода его полувыведения, что в итоге способно привести к серьезным побочным эффектам.

Некоторые ингибиторы оказывают негативное влияние на несколько изоформ ферментов биотрансформации одновременно. Для угнетения сразу нескольких изоформ могут понадобиться большие дозы ингибитора.

Чем выше концентрация ингибитора, тем более быстрым и выраженным будет эффект. Ингибирование в принципе развивается быстрее, чем индукция – его можно заметить уже через сутки после применения препарата.

Также на скорость ингибирование влияет путь введения препарата – при внутривенном введении взаимодействие лекарственных средств развивается быстрее.

Знание основополагающих принципов и механизмов взаимодействия лекарственных препаратов, учёт факторов риска при проведении терапии, а также налаженная система информирования о клинически важных взаимодействиях фармпрепаратов способны повысить не только эффективность, но и безопасность проводимого лечения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×