Правила ведения медицинской документации

241

Правила ведения медицинской документацииКакие существуют правила ведения медицинской документации и всегда ли врачи их соблюдают? Что относится к медицинским документам?

Рассмотрим особенности оформления документов в медучреждении, приведем частые ошибки врачей. Анализ мер ответственности, которые могут последовать за этими нарушениями.

Особенности ведения медицинской документации

Правила ведения медицинской документации действуют в отношении всех специальных форм, которые заполняют медработники, фиксируя в них действия, совершенные при оказании медуслуг конкретному пациенту.

Прежде чем рассмотреть правила заполнения медицинской документации, необходимо рассказать об особенностях ведения таких документов.

Под документом в общем смысле понимается определенная информация, которая отражена на носителе с определенными реквизитами, который позволяет внесённую информацию впоследствии идентифицировать. Официальным считается документ, который оформляется от имени должностного лица, организации или гражданина в установленном законом порядке.

Медицинские документы заполняются в процессе оказания медицинской помощи, в процессе обмена информацией между пациентом и врачом. Полученную информацию врач должен задокументировать, именно с этого момента она приобретает статус медицинского документа.

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

При этом врач должен обеспечить правильное ведение медицинской документации. Пациент не несет никакой ответственности в том случае, если он совершит о себе неверные сведения. Однако, эта ситуация опасна для самого врача – если он назначит неверное лечение, обвинять в наступивших последствиях будут именно его.

В этом состоит одна из главных особенностей первичной медицинской документации – когда устная информация приобрела статус документа, она становится юридически значимой.

Ведение медицинской документации в стационаре или поликлиники призвана защищать права сторон – медработника и пациента. Только в таком случае они приобретают взаимные права и обязанности.

Актуальный перечень учетной медицинской документации

Актуальный перечень учетной медицинской документации
посмотреть/скачать>>

Общие правила ведения медицинской документации устанавливает ФЗ «Об охране здоровья граждан». В других законах, не отнесенных прямо к медицинской деятельности, также можно найти требования, которые относятся и к медицинским документам – это ФЗ «О персональных данных», ФЗ «Об информации» и т.д.

Документы медицинской организации: характеристики и виды

Порядок ведения медицинской документации опираются на общие правила оформления документов, в зависимости от вида носителя, его реквизитов и других характеристики.

Ниже представлены основные виды медицинской документации, их главные функции и признаки.

Правила ведения медицинской документации

Правила ведения медицинской документации

Во всех медицинских организациях оформляется определенный перечень медицинских документов. Они имеют важную функцию – обеспечивают эффективное взаимодействие медработников между собой.

В последние годы правила ведения медицинской документации существенно ужесточились. Это связано с возросшим числом разбирательств между медучреждениями и пациентами, которые проходят в административном и судебном порядке. Важно правильное оформление документов и в связи с развитием системы государственного и ведомственного контроля.

Медицинская карта стационарного больного: правила заполнения документа

Медицинская карта стационарного больного: правила заполнения документа
посмотреть/скачать>>

Общие правила оформления медицинской документации:

  • документы должны заполняться своевременно, в них отражаются актуальные сведения о пациенте и его состоянии;
  • содержание документов должно позволять выявить причины, которые привели к возникновению рисков для больного, а также к нарушению медицинских стандартов;
  • медицинские документы, например, медицинская карта стационарного пациента, должна по возможности содержать термины и определения, понятные самому пациенту;
  • документ должен защищать права медработников от необоснованных претензий и судебных исков;
  • дополнительно внесенные записи в медкарту или историю болезни должны датироваться и подписываться врачом, который их оформил;
  • зачеркивания, исправления и дописки также должны датироваться и подписываться, например, подписью заведующего отделением;
  • в медицинских документах не допускаются необоснованные сокращения;
  • особое внимание следует уделять записям в медкарты экстренных и тяжелых больных.

Правила оформления и заполнения медицинской документации стационара

Правила оформления медицинской документацииКарта стационарного больного – основной документ пациента, который был госпитализирован в медучреждение. Такая карта заполняется на всех вновь поступивших пациентов.

Правила ведения медицинской документации стационара соответствуют общим правилам, с некоторыми особенностями.

  1. В стационарной карте необходимо вносить подробные сведения о состоянии пациента не только на момент его поступления в медучреждение, но и на всех этапах лечения, вплоть до выписки. Также в карту вносятся данные диагностических исследований, проведенные назначения и различные организационные вопросы.
  2. Карта пациента позволяет медработникам контролировать ход его лечения, оценивать правильность организации лечебно-диагностического процесса.
  3. Часто карта стационарногобольного является важным источником информации при даче ответов на запросы правоохранительных и надзорных органов, страховых компаний и т.д.
  4. Особое внимание медработники должны уделить тому, как вести медицинскую документацию пациентов хирургических отделений:
  • медкарта хирургического пациента содержит в себе ряд дополнительных разделов;
  • при наличии хирургической патологии в карту вносят точное время проведенной операции, объем проведенных мероприятий, вид анестезиологического препарата, время проведения реанимационных и других мероприятий;
  • также в карте указывается точный промежуток времени между началом острого состояния у пациента до его поступления в медучреждение;
  • указывается время, прошедшее от поступления пациента в стационар до начала хирургической операции;
  • в медкарту вносят время начала развития послеоперационных осложнений, меры, предпринятые врачами, их достаточность и полноту;
  • специальные разделы медкарты содержат сведения об индивидуальных особенностях пациента, которые создали дополнительные риски для развития осложнений после операции.

Медкарта в стационаре хирургического профиля: порядок ведения

Медкарта в стационаре хирургического профиля: порядок ведения
посмотреть/скачать>>

Можно ли выдавать медицинскую документацию пациенту

Правила ведения медицинской документации не запрещают выдавать больному на руки его медицинские документы.

Это следует из прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья.

Чтобы получить на руки медкарту, выписной эпикриз, другие документы, пациент должен обратиться в медучреждение с соответствующим заявлением. На руки ему выдают заверенную копию запрашиваемого документа.

Кроме того, по своему желанию пациент, а также уполномоченное им лицо, могут ознакомиться с оригиналами меддокументов. Порядок ознакомления с документами устанавливает приказ Минздрава РФ № 425н от 29.06.2016 года.

Полученный запрос направляется главному врачу или другому уполномоченному лицу. После этого пациенту выделяется время и помещение, где он может ознакомиться с интересующими документами.

Правила оформления медицинской документации предусматривают ведение журнала, в который вносится запись пациентов на ознакомление с документами. Перед передачей оригиналов документов на ознакомление медработники должны снять с них копии.

Образец запроса о предоставлении медицинской документации от пациента

Образец запроса о предоставлении медицинской документации от пациента
посмотреть/скачать>>

Стационарные пациенты могут ознакомиться с интересующими документами непосредственно по месту госпитализацию. Например, пациента может интересовать история болезни, рекомендации по дальнейшему лечению из документов, отдельная запись в истории болезни и т.д.

Во время приема в поликлинике пациент вправе прочитать записи, которые внес врач в его карту во время приема.

Ошибки при ведении медицинской документации

Правила ведения медицинской документации соблюдаются медработниками не всегда. Далее мы рассмотрим, какие меры ответственности предусмотрены за халатное и невнимательное отношение медработников к этой работе. Сейчас предлагаем главные ошибки, которые медработники допускают при оформлении медицинских документов.

При проведении проверок этим ошибкам присваиваются коды 4.1-4.6.

  1. Несоответствие дат в медицинских документах.

При проведении экспертиз эксперты сравнивают даты записей, например, в медкартах, а также табель учета рабочего времени конкретного врача. Иногда эти даты не совпадают, например, запись вносил врач, который по табелю в этот день не работал.

Возникает естественный вопрос – оказывали ли на самом деле больному медпомощь.

Например, при одной из таких проверок выяснилось, что врач фактически находился в отпуске, а пациентов за него принимала медсестра, а врач после отпуска просто подписал эти документы.

  1. Внесение в документы результатов непроведенных исследований.

Когда врачи понимают, что их ожидает срочна проверка страховщиков, часто им некогда соблюдать правила ведения медицинской документации. В отделениях спешно дописывают и доделывают неоформленные документы.

В условиях нехватки времени врачи и медсестры совершают грубые нарушения – вклеивают в медкарты одинаковые кардиограммы, просто ксерокопируя их из карт других больных. Возникают нелепые ситуации – по кардиограмме пациент, перенесший инфаркт миокарда, оказывается совершенно здоровым.

Врачи не отражают в медкартах сопутствующие заболевания, вписывают в них мероприятия, которые фактически не проводились. Внесенные записи не сопоставляются с историей болезни.

В итоге может возникнуть такая ситуация: в истории болезни врач написал – «проблем и осложнений не было», а в журнале операций добавляет ее себестоимость, указывая, что операция была очень сложной и технологичной.

Заполнение меддокументацииПри этом врачи забывают, зачем нужны правила заполнения медицинской документации – в первую очередь защитить само медучреждение. Например, если в историю болезни забыли вложить результаты анализов (или они выпали из нее), эксперту можно предъявить другое доказательство его проведения – запись из лабораторного журнала.

При этом важно правильно вести и сами регистрационные журналы – нельзя вносить исправления, нумерация должна быть сквозной. Даже если неверную запись поправили корректором, проверяющие могут трактовать это как искажение медицинской документации и выпишут медучреждению штраф.

Правила ведения медицинской документации содержат порядок исправления неверных записей:

  • неверная запись зачеркивается;
  • рядом пишется правильная запись, надпись: «Исправленному верить»;
  • под этой записью ставится подпись и дата, печать врача.

Часто медицинская сестра может перепутать вкладыши при перепрошивании истории болезни. Вклейки не допускаются сами по себе, но при такой путанице может оказаться, что в стационар поступил больной с пневмонией, а в его историю болезни подшили алгоритм лечения анемии.

  1. Другая ошибка – несоответствие диагнозов в истории болезни и в выписке.

Эксперты обязательно заметят такую ошибку, как несоответствие диагнозов в медицинских документах. Часто врачи делают это намеренно – с изменением КСГ увеличивается стоимость лечения. Например, по факту у пациента был коронарный синдром, который не закончился инфарктом, а в истории болезни он пишет – инфаркт миокарда.

Допускается и иная ошибка – диагноз пациента в медицинских документах вообще отсутствует. Например, при поступлении пациента в стационар предполагаемый диагноз пишут карандашом, чтобы позднее вписать туда более «дорогой». Или изначально диагноз не пишут вовсе, а потом забывают вписать его.

  1. Внесение непонятных сокращений. Несмотря на то, что правила ведения медицинской документации не допускают необоснованных сокращению, это является частой ошибкой медицинских работников.

Эксперты в таких случаях не разбирают сокращения, а просто выписывают штраф.

  1. Отсутствие в медкарте информированного добровольного согласия. Эта ошибка имеет код дефекта 4.3., однако в 5-10% случаев согласие в документах отсутствует.

В других случаях медицинские работники используют в документах согласия, ссылаясь на документы, которые уже давно утратили силу. Проверяющие не признают такие документы, как не признает их и суд.

Третий вариант – медработники берут согласия от пациентов «оптом». То есть пациент проходит множество процедур, а пишет согласие только на одно из них, или в согласии прописаны не все процедуры.

В добровольном согласии на несовершеннолетних детей, которое дают их представители, должна стоять отметка «по доверенности».

Подделка медицинских документов

Правила ведения медицинской документации предусматривают, какой набор реквизитов обязателен для каждого заполненного документа.

Если в документе присутствуют не все реквизиты или информация в нем является недостоверной – такой документ могут признать подделкой.

За подделку документов предусмотрена уголовная ответственность, и каждый специалист должен понимать, что является подделкой, и не допускать в своей работе фальсификации.

По каким причинам медработники продолжают подделывать документы? Расскажем далее.

  1. Нехватка рабочего времени.

Когда врач принимает пациента, он должен оформить большое количество документов сразу. Например, медкарту, рецепт, направления на анализы, листки временной нетрудоспособности и т.д. Не оформлять эти документы врач не может, но время приема является ограниченным. В результате специалист может расписаться в документе за пациента – это уже является подделкой документа, что докажет любая экспертиза.

Наиболее часто врачи подделывают:

  • истории болезни;
  • согласия на медицинские вмешательства, особенно на маленьких детей.
  1. Дополнительный заработок.

Правила ведения медицинской документации нарушаются врачами, которые хотят получить дополнительный заработок. Врачи имеют доступ к большому количеству бланков, и за определенные деньги соглашаются оформить, например, листок временной нетрудоспособности незаконно.

В этом случае речь идет сразу о двух преступлениях – подделка медицинских документов и получение взятки. Они гарантируют серьезное наказание, а также отстранение от медицинской деятельности.

  1. Страх наказания.

Документы часто массово подделываются перед предстоящими контрольными проверками. В спешке врачи оформляют документы, которые ранее не составлялись, вписывают в них несуществующие диагнозы, результаты анализов и т.д.

В других случаях подделываются результаты диспансеризации – врачи боятся не выполнить установленный план и не получить продвижение по работе.

Ответственность

Правила заполнения медицинской документацииНарушая правила ведения медицинской документации, искажая данные о состоянии здоровья пациента, многие врачи не задумываются, какие последствия могут наступить.

Так, у УК РФ содержатся специальные составы преступлений, которые можно вменить специалисту, который совершил подделку документов.

Рассмотрим некоторые из них.

  1. Ст. 233 УК РФ. Эта статья касается подделки рецептов на получение наркотических препаратов.

По ст. 327 УК РФ возбуждается уголовное дело в том случае, если незаконно выписан рецепт на получение сильнодействующих препаратов.

Возбуждаются уголовные дела по данным статьям только в том случае, если врач подделал документы, указанные в описании статей.

Медработников часто пугают именно ст. 327 УК РФ. В ней говорится как о подделке документов, так и о подделке штампов, печатей, наград. Именно документы чаще всего подделываются в медучреждениях.

Уголовное дело будет возбуждено только в том случае, если врач намеренно подделал документ. Важно наличие не копии документа, а его оригинала.

При этом для квалификации этого преступления не важен способ изготовления документа. Так, преступлением будет считаться подделка подписи, замена фотографии в документе, подчистка, заверение поддельной печатью и т.д.

  1. Служебный подлог (ст. 292 УК РФ).

Совершая служебный подлог, врачи также нарушают правила ведения медицинской документации. Подлог – это когда в документы вносят факты, сведения и исправления, которые искажают реальное содержание документов.

Для квалификации преступления важно доказать факт личной или корыстной заинтересованности врача. Например, врач совершил подлог для того, чтобы получить какую-то выгоду, хотел получить повышение и т.д. Доказать факт такой заинтересованности – задача следственных органов.

Что еще должны доказать следственные органы:

  • какие последствия имел служебный подлог, какое значение имеет конкретный документ в документообороте медучреждения;
  • какую роль играл конкретный специалист в подлоге, действовал ли он как должностное лицо.

Например, как служебный подлог будет квалифицировано создание фиктивных историй болезни для того, чтобы получить деньги за фактически не пролеченных пациентов. Не считается подлогом подделка подписи пациента на бланке информированного согласия на медицинское вмешательство.

Какие действия могут совершать врачи, нарушая правила оформления медицинской документации в рамках служебного подлога:

  • оформляют медкнижки о прохождении медосмотра с ложными сведениями;
  • в медкарты и листки нетрудоспособности вносятся заведомо ложные сведения.

Доказать эти случаи непросто, однако, судебная практика показывает, что такие приговоры уже есть. В ходе разбирательства доказываются следующие обстоятельства:

  • врач имел личную заинтересованность в подделке;
  • врач выступал при этом как должностное лицо;
  • документ, в который были внесены ложные сведения, имеет определенное юридическое значение.
Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Книга в подарок всем, кто зарегистрируется сегодня!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Книга в подарок всем, кто зарегистрируется сегодня!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×