Медицинская документация

475

Медицинская документацияКакими признаками характеризуется медицинская документация и какие ее виды можно выделить? Могут ли медработники применять формы, утвержденные приказами Минздрава СССР?

Какая ответственность грозит на нарушение правил оформления медицинской документации. Эти и другие важные вопросы в нашем материале.

Понятие медицинской документации

Термин «медицинская документация» очень часто встречается в ФЗ «Об охране здоровья» и других отраслевых нормативных актах.

В общем смысле медицинская документация представляет собой перечень документов установленной формы, которые касаются как деятельности самого медучреждения, так и процесса медицинского обслуживания пациентов.

Прежде чем рассмотреть статус и виды медицинской документации, необходимо дать определение этого понятия, его содержание.


Документация, используемая медучреждениями в своей работе, представляет собой информацию, закрепленную на материальном носителе и обладающую следующими признаками:

  1. Информация в документе может быть представлена как в виде текста, так и в виде звукозаписей и изображений.
  2. Документы имеют ряд обязательных реквизитов, которые позволяют отличать их друг от друга.
  3. Любая документация, например, медицинская карта амбулаторного, предназначена для сохранения информации во времени и пространстве.
  4. Цель составления документов – их хранение и передача в общественное пользование.

В соответствии с отраслевым стандартом, который утвержден приказом Минздрава № 12 от 22.01.2001 медицинская документация – это специальные формы документов, которые оформляются медработниками и закрепляют в себе действия, совершенные в процессе оказания медицинских услуг.

Например, первичная медицинская документация включает в себя комплекс документов, которые позволяют обобщать и анализировать информацию, полученную в ходе лечебно-диагностического процесса.

Статус и значение медицинской документации

Статус и виды медицинской документации позволяют говорить о том, что она во многих случаях имеет юридическое значение, то есть начинает, изменяет и прекращает некие правоотношения, существующие между пациентом и медучреждениями.

Так, во многих судебных разбирательствах именно медицинская документация выступает ключевым доказательством по делу, например:

  • в уголовном деле – позволяет установить вину или отсутствие вины врача в наступлении смерти пациента;
  • в гражданском деле – позволяет установить причинение вреда здоровью пациента вследствие врачебных действий;
  • в спорах с контролирующими органами медицинская документация выступает основанием для оплаты оказанных медуслуг.

Медицинская документация является ключевым звеном и во взаимоотношениях со страховыми компаниями. Без надлежащим образом оформленных документов медучреждение не получит оплаты за оказанные пациентам услуги в рамках ОМС.

Рекомендуемый перечень медицинской учетной документации

Рекомендуемый перечень медицинской учетной документации
посмотреть/скачать>>

Виды медицинской документации

В медицинских учреждениях оформляется огромное количество медицинской документации, которая связана с проведением лечебных и диагностических мероприятий, санитарно гигиенических мероприятий и т.д.

Однако, в настоящее время не существует единой классификации таких документов. Анализ действующего законодательства позволяет выделить две основные группы медицинских документов:

  1. Документация используемаяОтчетная медицинская документация. Обладает следующими особенностями:
  • предоставляется в органы управления здравоохранением и другие надзорные органы и отражает в себе основные показатели заболеваемости, профилактики заболеваний и другие характеристики деятельности медучреждений;
  • в большинстве случаев отчетные формы утверждает Росстат, которые также издает методические указания по заполнению отчетности, сроках ее предоставления и т.д.;
  • в ведомственных медучреждениях могут действовать отчетные формы, утвержденные учредителями этих организаций.
  • Учетная документация составляется в отношении конкретных пациентов и содержит в себе:
  • описание его состояния на момент поступления в медучреждения и в процессе его лечения;
  • врачебные назначения в период нахождения в медучреждении;
  • описание проведенных процедур и анализов;
  • описание диагноза пациента, а также факты его подтверждающие.
  • Это так называемая первичная медицинская документация, к которой относятся:
  • карта амбулаторного больного;
  • карта стационарного больного;
  • истории болезни пациентов и другие формы документов.

Документы медицинской организации: характеристики и виды

Документы установленной формы

Учетная первичная медицинская документация

Статус и виды медицинской документации, которая относится к учетной, можно классифицировать в зависимости от разновидности медучреждения, в которой она оформляется.

Эти виды можно разделить на несколько групп:

  1. Медицинская документация амбулаторных и стационарных медучреждений.
  2. Медицинская документация экспертных бюро и учреждений.
  3. Медицинская документация медучреждений, которые занимаются вспомогательными репродуктивными технологиями.
  4. Медицинская документация стоматологических клиник.
  5. Медицинская документация, составляемая в лабораториях.

В учетной документации отражается деятельность медицинской организации по лечению и диагностике заболеваний у пациентов.

Памятка врачу: регламент заполнения первичной медицинской документации

Памятка врачу: регламент заполнения первичной медицинской документации
посмотреть/скачать>>

Это значит, что к учетной документации нельзя относить:

  • уставную документацию организации (свидетельства о регистрации в качестве юридического лица, лицензию, устав);
  • документы, которые отражают наличие трудовых отношений с медработниками (приказы, трудовые книжки, личные дела и т.д.).

Назовем некоторые виды документов, которые относятся к учетной документации:

  • в стационаре - журнал записи родов, протокол установления смерти мозга, карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, медкарты пациентов и т.д.;
  • в поликлиниках – медкарта амбулаторного пациента, история развития ребенка, карта обратившегося за психиатрической помощью, талон на прием к врачу, сертификат о профилактических прививках и т.д.;
  • в учреждениях СМЭ - акт судебно – химического исследования, журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге и т.д.;
  • в лабораториях – направление на анализ, направление на микробиологическое исследование, результат микробиологического исследования, анализ крови, результаты других анализов, рабочий журнал лабораторных исследований и т.д.

Первичные и вторичные медицинские документы не должны противоречить друг другу, однако, нередко это правило на практике нарушается. Например, в истории болезни врачом сформулирован один диагноз, а в выписном эпикризе – другой. В дальнейшем это может расцениваться как нарушение, вследствие чего случай оказания медпомощи не будет оплачен организации.

Формы медицинской документации

На данный момент Минздравом РФ не разработан единый документ, в котором были бы собраны все правила ведения медицинской документации и их формы.

В связи с этим, ведомство до недавнего времени рекомендовало руководствоваться формами документов, которые утверждены приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.

В 2014 году начал действовать приказ Минздрава РФ № 834н, в котором была предпринята попытка обновления всех форм медицинской документации для амбулаторных медучреждений, введения новых форм.

Тем не менее, многие формы документации, которые ведутся в медучреждениях, в данном документе отсутствуют. В этом случае закон отсылает к другим нормативным актам. Например, форму вкладыша к медкарте амбулаторного пациента следует искать в приказе Минздрава РФ № 107н от 30.08.2012 года.

Формы и сроки хранения медицинской документации

Формы и сроки хранения медицинской документации
посмотреть/скачать>>

Как мы уже рассказали ранее, медучреждениям рекомендуется использовать формы медицинской документации, которые были утверждены приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.

Этот приказ является недействующим, а письмо Минздрава № 14-6/242888 носит рекомендательный характер.

Им стоит руководствоваться только в тех случаях, когда форма того или иного документа более поздними приказами Минздрава не утверждена.

Можно ли вносить изменения в унифицированные формы учетной медицинской документации

Документация используемаяВедение медицинской документации подразумевает использование унифицированных форм, которые утверждены уполномоченным органом государственной власти – Минздравом РФ. Данное требование закреплено в п. 11 ч. 2 ст. 14 ФЗ «Об охране здоровья».

Таким образом, медучреждения, которые оформляют различные медицинские документы, не вправе разрабатывать собственные формы документации, а также не могут изменять главные реквизиты существующих форм.

В ФЗ «Об охране здоровья» закреплена и соответствующая обязанность медучреждения – медицинская документация должна оформляться ими в установленном порядке.

Минздравом РФ на данный момент не разработан единый порядок организации документооборота в медучреждениях. Однако, по правилам аналогии закона применимо постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года, из которого полезными являются следующие разъяснения:

  1. Медучреждение, как и любая другая организация может вносить в первичную учетную документацию некоторые изменения – существующие реквизиты из документов удалять не допускается, но добавлять новые реквизиты в них можно.
  2. Изменения, которые были внесены в медицинский документ, должны быть зафиксированы в официальном приказе главного врача.
  3. Форматы бланков, которые используются при оформлении медицинской документации можно изменять, поскольку они являются рекомендуемыми.
  4. При изготовлении бланков медицинской документации типографским способом допускается изменение ширины граф и столбцов медицинского документа или его фрагмента.

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Медицинская документация – это специальные формы, которые позволяют сохранить и удостоверить события и факты, которые имеют юридическое значение.

В связи с этим, неправомерные действия при заполнении медицинской документации влекут за собой наступление различных юридических санкций:

  • ответственность по ст. 13.20 КоАП наступает за нарушение правил учета, хранения и использования документов, помещенных в архивное хранение;
  • по ст. 292 УК РФ наступает ответственность медработников, которые совершили служебный подлог. Иными словами, это намеренное внесение в документ ложных и искаженных сведений из соображений личной корысти либо иной личной заинтересованности;
  • по ст. 303 УК РФ расценивается фальсификация медицинской документации;
  • по ст. 325 УК РФ квалифицируется повреждение, сокрытие, похищение и уничтожение официальных документов, печатей и штампов.

Кроме того, неверно оформленная медицинская документация лишает медучреждения права защищать свои права перед судебными и правоохранительными органами, а также перед официальными надзорными органами.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×