text
Портал для медицинских работников

Дефекты в описании телесных повреждений: разъяснения судмедэксперта

  • 1 марта 2018
  • 577

Частая проблема — врач не описал количество, форму, ориентацию, локализацию, цвет кровоподтековДля судебно-медицинского эксперта особенно важно, как врач описал первичный прием пострадавшего. Сокращения и неразборчивый почерк создают дополнительные проблемы со следователем и потерпевшим, продлевают сроки экспертизы. 

Точно описывайте количество и локализацию повреждений. При кровоподтеках и ссадинах указывайте форму, границы. Эксперт рассказывает, какие же ошибки часто допускают врачи и как их избежать?

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Некорректно описаны повреждения

В судебно-медицинской экспертизе телесное повреждение — это нарушение анатомической целостности и физиологической функции органа или ткани вследствие физических, химических и других воздействий на тело человека/

Кровоподтеки

Частая проблема — врач не описал количество, форму, ориентацию, локализацию, цвет кровоподтеков, а также состояние окружающих кровоподтек мягких тканей.

Пример. Врач некорректно описал повреждения, из-за этого эксперт не смог подтвердить диагноз

Молодой человек обратился в травмпункт — его избили на улице неизвестные. Из медицинской карты амбулаторного больного: «Жалобы на головную боль, головокружение. Употреблял спиртное. … Локальный статус: при ощупывании головы определяются болезненности, синюшности, припухлости, отечности. Ушные раковины синюшные. Диагноз: сотрясение головного мозга». Следователь изъял медицинскую карту из учреждения и предоставил судебно-медицинскому эксперту.

Эксперт выявил, что выставленный в травмпункте диагноз «сотрясение головного мозга» объективные данные не подтверждают, а в status localis описаны только какие-то «синюшности», «припухлости», «отечности» и «болезненности», и поэтому указал в заключении: «В представленных медицинских документах телесных повреждений не описано». Ни «синюшности», ни «припухлости», ни «отечности» не являются повреждениями, а «болезненность» — субъективное состояние. Судебно-медицинской оценке по степени тяжести данные формулировки не подлежат, а что-то додумывать эксперт не имеет права.

Ситуация, описанная в примере, проблематична для всех участников: следователя, эксперта, врача, пострадавшего. Следователь недоволен тем, что продержал подозреваемых в отделении, а оказалось, что вред здоровью они не причинили. Эксперт — тем, что его могут вызвать в суд, чтобы разъяснить заключение, врач — тем, что к нему или к главному врачу может прийти следователь и потребовать объяснений. Но больше всего возмущен пострадавший: мало того, что его избили, по результатам экспертизы еще и повреждений не было. Естественно, что после этого он начинает писать жалобы в вышестоящие инстанции.

Как быть, если документ подделал пациент

Как быть, если документ подделал пациент
посмотреть/скачать>>

Кто виноват в данной ситуации? Конечно, врач травмпункта. Вместо «синюшностей» и прочего необходимо было написать «кровоподтек» и подробно его охарактеризовать.


Пример правильной формулировки

«В верхней трети правого плеча, по наружной поверхности, располагается синюшно-серый кровоподтек, округлой формы, диаметром 2,5 см, границы которого нечеткие, размытые, желтоватые, припухлость мягких тканей в проекции кровоподтека не определяется».

Экспертиза проводится заочно в случаях, когда пострадавший отказывается от очного освидетельствования, его состояние не позволяет ему покинуть больницу, пострадавший сразу после первичного обращения отбыл в неизвестном направлении и т. д. Объектом исследования в таких случаях становятся подлинники медицинских документов (ст. 10 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ).

После того как пациент выписался из лечебного учреждения с формулировкой «к труду», следователь или суд изымают медицинские документы из учреждения и направляют их судебно-медицинскому эксперту. К документам прилагают постановление о назначении экспертизы. В постановлении ставят вопросы, на которые должен ответить эксперт.

Например, какие телесные повреждения имелись у пострадавшего, какова давность их причинения, какова локализация и количество повреждений, какова степень тяжести телесных повреждений. Но часто эксперт не может ответить на все поставленные вопросы из-за дефектов в описании, сделанных лечащим врачом.

Ссадины

В описании локального статуса врачи часто заменяют слово «ссадина» «участками сдирания кожи», «потертостями», «экскориациями». Но все это не повреждения, и потому эксперт не может оценить их по степени тяжести. Ссадина имеет форму, границы, поверхность.

Пример правильного описания 

«На спинке носа располагается вертикально ориентированная ссадина овальной формы, размеры 1,0×0,5 см, границы четкие. Поверхность ссадины темно-красного цвета, блестящая, влажная, ниже уровня окружающей кожи, по границам ссадины на ширину до 0,5 см. Определяется бледно-фиолетовый кровоподтек и припухлость мягких тканей. Чешуйки эпидермиса по границам ссадины смещены несколько вверх».

Это интересно: В последнее время вместо «кровоподтек» врачи стали использовать слово «ливедо». Между тем ливедо — это не телесное повреждение, эксперт не вправе его оценивать

Описание ран

Врач, который проводит осмотр пострадавшего, часто определяет механизм образования раны, ни на чем не основываясь. Например: «…на голове рваная рана размерами 2,0×1,0 см…». Здесь сразу мы видим классическую ошибку — подмену описания диагнозом. Каждая рана имеет характерные, только ей присущие признаки, по которым можно судить о механизме ее образования. Рана имеет форму, края, концы, дно. Кроме того, при описании необходимо обращать внимание на состояние волос над раной (они могут быть пересечены), состояние окружающих мягких тканей.

Если врач написал «рваная рана», это означает, что он не написал ничего, полезной информации в этом описании нет. Кроме того, рваная рана образуется довольно редко и только при определенных условиях: когда поврежденная кость изнутри прокалывает кожу. Но врачи часто рваными ранами называют ушибленные раны, которые имеют совершенно другой механизм образования.

Активируйте доступ к журналу «Правовые вопросы в здравоохранении» и читайте проверенные экспертами статьи:

Пример правильного описания раны

«На голове, в левой височной области, располагается рана прямолинейной формы, размерами 2,0×0,3 см, концы которой остроугольные, ориентированы на 3 и 9 часах по условному циферблату часов. Края размозженные, неровные, кровоподтечные. Верхний край несколько скошен, нижний — подрыт. Дно раны — чешуя височной кости. Волосы над раной не пересечены, по краям раны на ширину до 1 см. Определяется припухлость мягких тканей и синюшно-фиолетовый кровоподтек».

По такому описанию любой судебно-медицинский эксперт определит и механизм образования раны, и давность причинения, и даже направление травмирующей силы.

Врач, который первично осматривает пострадавшего, должен помнить о возможной судебной перспективе

Количество и локализация повреждений

Врач, который первично осматривает пострадавшего, должен всегда иметь в виду возможную судебную перспективу и потому точно описывать количество и локализацию повреждений.

Пример неправильной формулировки: «на голове и туловище множественные кровоподтеки». Сколько было повреждений: 3 или 10? В каких именно областях головы и туловища? При таком описании установить обстоятельства, в которых причинены повреждения, невозможно. У повреждений на голове в затылочной области и в подбородочной области обстоятельства нанесения различны. Необходимо указывать точные анатомические области и точное количество повреждений.

Сокращения и неразборчивый почерк

Сокращения и неразборчивый почерк в описании локального статуса создают дополнительные проблемы со следователем и потерпевшим, продлевают сроки экспертизы. Речь идет не об общепринятых аббревиатурах типа «СГМ» или «АД», а о сокращениях, которые врач придумывает самостоятельно, часто ввиду нехватки времени.

Рассмотрим пример сокращения: «…в н/3 пр. пр. по нар. п-ти мн. с-ны». Помнится, Остап Бендер, прочитав в черноморской вечерке объявление «Сд. пр. ком. в. уд. в. н. м. од. ин. хол.», сразу понял, что это означает «Сдается прекрасная комната со всеми удобствами и видом на море одинокому интеллигентному холостяку».

Наверное, и в нашем примере запись в медицинской карте не означала ничего, кроме «в нижней трети правого предплечья по наружной поверхности множественные ссадины». Только свои догадки эксперт может не изложить в заключении, а написать вместо этого: «В предоставленных медицинских документах присутствуют множественные сокращения, которые не позволяют получить полное представление о наличии, количестве и локализации повреждений. В распоряжение эксперта необходимо предоставить полный текст записи». Получив такое заключение, следователь пойдет в медицинское учреждение и потребует расшифровать текст. Все это затянет сроки экспертизы.

В особо серьезных случаях следователь может написать жалобу на конкретного врача или целое медицинское учреждение.

При неразборчивом почерке может возникнуть ситуация, подобная сокращениям. В заключении эксперт напишет «…почерк нечитабельный, необходима расшифровка», и опять следователь пойдет к врачу или к его руководителю или сразу напишет жалобу.

При первичном осмотре, в протоколах оперативных вмешательств, в осмотрах узких специалистов важно, чтобы написанное было понятно любому врачу.

Читайте также: Как оспорить заключения судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе

Судебно-медицинский эксперт несет уголовную ответственность, если даст заведомо ложное заключение (ст. 307 УК РФ). Бремя уголовной ответственности вынуждает его при составлении заключения быть формалистом. Врачу, который проводит первичный прием пострадавшего, необходимо помнить, что каждый случай телесных повреждений — вероятность судебного разбирательства, и потому качественно заполнять медицинские документы.

Алексей Михайлович Решетун, судебно-медицинский эксперт, руководитель Московского городского центра судебно-медицинской экспертизы огнестрельной и взрывной травмы, Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.