text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Страховая не хочет слушать: 5 типичных ошибок в протоколах разногласий

  • 2 марта 2018
  • 1206

Протокол разногласий направлен с нарушением сроков По данным «АльфаСтрахования-ОМС» в 75% случаев страховые игнорируют претензии медорганизаций из-за неправильных формулировок.

Эксперты страховой компании назвали типичные ошибки в протоколах разногласий и объяснили, как их избежать.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Ошибка 1. В протоколе разногласий нет позиции медорганизации

Около половины отклоненных протоколов разногласий не содержат позицию медорганизации по случаю оказания медицинской помощи, в котором эксперт выявил нарушения.

Возражения написаны в формате лозунгов либо произвольных рассуждений на заданную тему.

Пример. Медорганизация игнорирует замечания, но обвиняет страховую в том, что она наказывает врача за случаи выздоровления

Эксперт качества проанализировал случай оказания медицинской помощи по поводу внебольничной пневмонии в Н-ской ЦРБ. Выявил, что медорганизация нарушила стандарт медицинской помощи — пациентке не выполнены рентгенография легких для подтверждения диагноза и контрольная рентгенография для оценки динамики заболевания на фоне проводимой терапии. Эксперт применил код 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)1 — не выполнены необходимые пациенту диагностические мероприятия в соответствии со стандартом медицинской помощи, но они не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица. В протоколе разногласий медорганизация написала: «Больная выписана в связи с выздоровлением, значит, помощь оказана качественно. Страховые медицинские организации не должны наказывать врача за случаи выздоровления».

В примере медорганизация не указала свою позицию по рассматриваемому случаю и не обосновала, почему она не согласна с санкциями страховой. Между тем медорганизации следовало признать дефект и указать, почему она не выполнила стандарт. Единственное основание не выполнить обязательное по стандарту диагностическое обследование — наличие противопоказаний у пациента, при которых риск неблагоприятного исхода превышает пользу от выполнения стандарта. Только такое обоснование признает страховая компания.

Важно! Страховая медицинская организация накладывает санкции не на врача, а на медицинскую организацию (в соответствии с договором на оплату медицинской помощи по ОМС).

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи

Протокол разногласий, образец
посмотреть/скачать>>

►Подробнее об особенностях взаимодействия со страховыми компаниями читайте здесь:

Как правильно

Правильная формулировка в рассматриваемом примере: «Считаем необоснованным применение кода дефекта 3.2.1. Пациентке с внебольничной пневмонией не была выполнена рентгенография легких по причине того, что она беременна. Срок беременности — 13 недель, на это указано в медицинской карте стационарного больного, в клиническом и заключительном диагнозе. Беременность — противопоказание для выполнения рентгенографии легких, т. к. риск нарушения развития плода превышает пользу для пациентки (Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. М.: Гэотар-Медиа, 2014). По данному поводу проведено заседание врачебной комиссии № 1454 (копия протокола врачебной комиссии — в медицинской карте стационарного больного)».

Пример. Медорганизация критикует компетентность эксперта

Эксперт страховой компании провел медико-экономическую экспертизу и выявил, что в медицинскую карту амбулаторного больного М. вклеены листы приемов врачей пульмонолога и кардиолога от ноября 2016 года. Также в карте есть записи о приеме кардиолога от февраля 2017 года и пульмонолога от апреля 2017 года.

Эксперт сравнил медицинскую карту с реестром счетов и выявил расхождения. В реестр счетов за ноябрь 2016 года приемы пульмонолога и кардиолога поданы с диагнозами по МКБ из группы Z (здоровы). А в карте указаны диагнозы: у пульмонолога — «Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение. Состояние после сегментарной резекции легкого по поводу туберкулеза в 2015 году», у кардиолога — «ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. ПИКС 2008 год. НК 2А ФК 3».

Эксперт расценил несоответствие как нарушение с кодом 4.6 (данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов). Помимо несоответствия с реестром, эксперт выявил различия в диагнозах в 2016 и 2017 годах. Так, в 2017 году пульмонолог указал диагноз: «Бронхиальная астма, легкое течение, вне обострения», а кардиолог — «Артериальная гипертензия 1-й стадии, 1-й степени. Наджелудочковая экстрасистолия».

Эксперт расценил, что приемы пульмонолога и кардиолога от ноября 2016 года содержат искаженные данные о состоянии здоровья застрахованного лица, и применил код 4.4. На оба нарушения эксперт указал в актах медико-экономической экспертизы, но санкции применил только по коду дефектов 4.6. Дело в том, что страховая компания вправе наложить санкции только по одному из выявленных дефектов, наиболее значимому.

Медорганизация подала протокол разногласий на оба случая и указала в нем: «Санкции необоснованны. Оказание медицинской помощи подтверждают медицинские документы. Эксперт со специальностью врач-терапевт не имела право проводить экспертизу по кардиологии и пульмонологии. Помимо этого, она не состоит в реестре экспертов качества медицинской помощи. Эксперт не компетентна оценивать диагностические и лечебные мероприятия и клиническую ситуацию в динамике. Диагноз — это итог диагностического поиска и потому он относится к процессу диагностики. В связи с вышеизложенным требуем пересмотреть результаты экспертизы и отменить код 4.4».

Медорганизации следовало оспаривать код дефекта, чтобы страховая применила к ней меньшие санкции

В примере медорганизация пыталась опротестовать очевидное. При этом автор протокола продемонстрировал незнание нормативных документов системы ОМС — отсюда путаница между медико-экономической экспертизой и экспертизой качества и попытка применить к специалисту-эксперту требования, которые закон предъявляет к эксперту качества (п. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

«Псевдоклиническое эссе» о том, что оценить искажение информации о здоровье невозможно, — пространные рассуждения. В акте экспертизы речь идет в том числе о состояниях, которые не имеют динамики (постинфарктный кардиосклероз и последствия резекции легкого).

Организация требует отменить нарушение с кодом 4.4. Это выглядит странно, т. к. основное нарушение, по которому наложены санкции, — дефект с кодом 4.6. Отмена кода 4.4 не приведет к пересмотру санкций.

В рассматриваемом случае очевидно, что медорганизация исказила информацию о состоянии здоровья, и страховая обоснованно указала код дефекта 4.4. Медорганизации следовало оспаривать код дефекта 4.6, чтобы страховая компания применила к ней меньшие санкции (по коду дефекта 4.4). Для сравнения: по коду дефекта 4.4. санкции составляют 90% удержания, без штрафа, а по коду дефекта 4.6 — 100% удержания, штраф — 1 подушевой норматив.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Как правильно

Претензию нужно было сформулировать так: «Считаем необоснованным применение кода 4.6, т. к. за каждое посещение пациента счет на оплату медицинской помощи выставлен именно по соответствующей записи в медицинской карте амбулаторного больного. Факт искажения информации признаем, т. к. данные более позднего посещения врачей пульмонолога и кардиолога содержат взаимоисключающую анамнестическую информацию за период, предшествующий более раннему посещению врача тех же специальностей. Считаем обоснованным применить код 4.4». 

А в данном случае замглавврача не объяснил, почему организация нарушила порядки и стандарты. 

Пример. Медорганизация не указала, почему она нарушила стандарты медицинской помощи

В специализированном отделении ГБ № 7 медицинская помощь при остром коронарном синдроме оказана с нарушениями. Эксперт качества выявил системные дефекты — не выполнена коронароангиография при наличии показаний, больной госпитализирован не в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, а в обычную палату, не выполнен тропониновый тест, не проведены обязательные диагностические мероприятия согласно стандартам медицинской помощи. Заместитель главного врача по КЭР написал единый протокол разногласий на 12 случаев экспертизы, в которых выявлены нарушения. Он объяснил: «Соблюдать порядки и стандарты медицинской помощи, на которые ссылается эксперт качества медицинской помощи, не обязательно. Это следует из телевизионного обращения Министра здравоохранения В. И. Скворцовой, а также заявления Президента РФ В. В. Путина, что врачи освобождены от ненужной бумажной работы. Подтверждает данное утверждение позиция Национальной медицинской палаты. Считаем, что во всех 12 случаях нет выявленных дефектов 3.2.1–3.2.3».

Замглавврача, составивший протокол, не объяснил, почему организация нарушила порядки и стандарты в каждом рассмотренном экспертом случае. Вместо этого указал на высказывания Министра и Президента. Между тем изменений, которые бы отменяли ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, до настоящего момента не было — медорганизация обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

►Дополнительно об особенностях взаимодействия со страховыми компаниями читайте здесь:

Как правильно

Медорганизации следовало указать в протоколе разногласий на противопоказания к исследованиям. Тогда бы у нее был мотивированный ответ, почему она уклонилась от стандартов.

Учтите: Утвержденной формы протокола разногласий в нормативных актах нет, медорганизация составляет его в свободной форме. Из документа должно быть понятно, какое учреждение его направляет, к какому или каким актам экспертизы он прилагается. В завершении должны быть подпись должностного лица и печать учреждения. Иногда протоколы разногласий содержат объяснительные заведующих отделением или лечащих врачей с их же подписью. Страховая компания заключила договор и проверяет медорганизацию, а не ее сотрудников. Соответственно, протоколы разногласий должны исходить от лица медорганизации, подписывает их главный врач или его заместитель.

Ошибка 2. Медорганизация не обосновала свою позицию нормативными актами

Свою позицию медорганизация должна обосновать нормативными актами либо материалами, которые отражают сложившуюся клиническую практику. Рассмотрим пример неправильной формулировки в протоколе разногласий.

Пример. Медорганизация обосновывает свою позицию заключением врачебной комиссии

Клинический перинатальный центр привел такую формулировку в протоколе разногласий: «Врачебная комиссия клинического перинатального центра рассмотрела случаи оказания медицинской помощи г-нам К., М., С., П., принимая во внимание результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В ходе внутреннего контроля нарушения не выявлены. Члены врачебной комиссии выразили несогласие с результатами экспертизы качества медицинской помощи. Исходя из решения врачебной комиссии, требуем пересмотреть результаты экспертизы, снять неверно поставленные коды дефектов и отменить санкции, незаконно наложенные на наше учреждение».

В протоколе разногласий содержится позиция: медорганизация не согласна с результатами экспертизы, есть требования пересмотреть результаты и отменить санкции, однако нет самого главного — обоснования, в чем и почему эксперт качества был неправ. На основании такого протокола разногласий страховая отменять санкции не будет.

Как правильно

В протоколе разногласий следовало указать, на основании каких нормативных актов организация не согласна с результатами экспертизы. Заключение врачебной комиссии — недостаточное обоснование.


Ошибка 3. Медорганизация обосновала свою позицию недействующими нормативными актами либо неактуальными источниками

Свою позицию по случаям, которые рассматривает эксперт, медорганизация должна обосновать действующими нормативными актами или ссылкой на источники, которые отражают сложившуюся клиническую практику.

Пример. Медорганизация ссылается на устаревший документ

Эксперт качества выявил, что в первичных медицинских документах г-ки Ж. отсутствует протокол установления смерти человека. Медорганизация нарушила постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 9502. Эксперт расценил это как нарушение ведения медицинской документации с кодом 4.2. В ответ на результаты экспертизы медицинская организация подготовила протокол разногласий, в котором указала: «По результатам экспертизы качества эксперт расценил отсутствие протокола констатации смерти как нарушение ведения медицинской организации. Считаем, что данный документ избыточен, т. к. он не предусмотрен приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Просим пересмотреть результаты экспертизы качества и отменить нарушение 4.2, а также не применять соответствующие санкции».

На первый взгляд в протоколе разногласий есть все необходимые разделы: позиция, ее обоснование и требования. Однако, чтобы обосновать свою позицию, медорганизация использует устаревшие документы, в которых нет требований к оформлению протокола установления смерти человека. При этом медицинская организация игнорирует действующее постановление Правительства РФ, которое требует оформлять протокол при всех случаях летального исхода в медицинских организациях.

Как правильно

Научно-практические статьи — не повод игнорировать действующий приказ Минздрава России. При оформлении протовола разногласий необходимо учитывать действующие нормативные акты.

Пример. Медорганизация ссылается на научно-практические статьи, которые неактуальны для России

Эксперт провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной недоношенным детям с экстремально низкой массой тела при рождении. Эксперт выявил, что после переливания крови детям не исследовали мочу, как предусмотрено Правилами клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов3. Эксперт присвоил нарушению код дефекта 3.2.1. Перинатальный центр подготовил протокол разногласий, где выражал свое несогласие с применением дефекта и требовал не применять соответствующий код и санкции. Организация обосновывала несогласие статьями в англоязычных научно-практических изданиях. В статьях говорилось о том, что в случаях, когда недоступна лаборатория, наличие гемолиза после переливания крови можно оценивать визуально по цвету мочи.

Научно-практические статьи — не повод игнорировать действующий приказ Минздрава России. Кроме того, статьи, на которые ссылались авторы протокола, включали рекомендации для стран с низким уровнем развития системы здравоохранения.

Как правильно

Медорганизации следовало обосновать нормативными актами или ссылкой на источники, которые отражают сложившуюся клиническую практику, почему она отступила от стандарта медицинской помощи.

4. В протоколе разногласий нет требований к страховой компании либо требования невыполнимы

Некоторые медорганизации грамотно обосновывают свою позицию, но что именно они хотят — из протокола разногласий неясно.

Пример. Есть пояснение и обоснование, но не указано, чего хочет добиться медорганизация

Эксперт провел экспертизу качества медицинской помощи и выявил, что в первичной медицинской документации по случаям оказания медицинской помощи нет протоколов операций и нет информации о том, что организация провела оперативное лечение. При этом в реестрах счетов данные случаи были поданы на оплату как случаи, при которых проведено хирургическое лечение. Кроме того, диагнозы в первичной медицинской документации и реестре счетов расходились. Эксперт расценил нарушение как несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (код 4.6).

Медорганизация написала в ответ в протоколе разногласий: «Администрация ГКБ № 3 не согласна с результатами экспертизы качества, проведенной по случаю оказания медицинской помощи гр-ну А. В соответствии с Порядком организации хирургической помощи лечение пациентов с хроническим калькулезным холециститом возможно в хирургическом отделении. Медорганизация провела диагностические и лечебные мероприятия согласно клиническим рекомендациям Всероссийского общества хирургов. По данным рекомендациям хирургическое лечение может быть отсрочено. Согласно тарифному соглашению от <…> ГКБ № 3 вправе использовать как хирургическую, так и терапевтическую КСГ. Больная лежала в хирургическом отделении, но хотела оперироваться в другой раз, поэтому мы применили хирургическую КСГ».

В примере есть позиция медорганизации, ее пояснение и обоснование, но нет требования к страховой. Что именно хочет медорганизация — отменить дефект, переквалифицировать его в код 4.6.1 или применить иной код нарушений, из протокола разногласий неясно.

Как правильно

Обосновать претензию должным образом можно было в иной ситуации: организация прооперировала больного (обоснованно применила хирургический КСГ), но по тем или иным причинам не подтвердила это в первичной медицинской документации. В таком случае претензию можно было бы сформулировать так: «В первичной медицинской документации нет информации, что пациентке проведено оперативное лечение. Считаем, что это можно трактовать как код дефекта 4.2. То, что операция была проведена, подтверждает учетно-отчетная документация (журнал операций, наркозная карта). Заверенные надлежащим образом копии медицинских документов прилагаем».

5. Протокол разногласий направлен с нарушением сроков

Ежемесячно около 15–20 протоколов разногласий медорганизации присылают с нарушением сроков. Такие протоколы страховая компания не рассматривает.

Как правильно

Протокол разногласий необходимо направить в течение 15 рабочих дней с момента получения результатов экспертизы4.

Чтобы успешно оспорить претензию страховой компании, включите в протокол разногласий все разделы: сведения об оспариваемом случае, позицию медицинской организации, требования к страховой компании. Позицию нужно адекватно обосновать. С результатами экспертиз ознакомьте заведующих отделениями и лечащих врачей — всех, кого касаются рассматриваемые случаи. Важно, чтобы врачи знали нормативные документы и могли объяснить свои действия не эмоциями, а конкретными правовыми нормами.

  Таким образом,

  1. Чтобы успешно оспорить претензию страховой компании, укажите свою позицию по рассматриваемому случаю и обоснуйте, почему вы не согласны с санкциями страховой
  2. Подтвердите свою позицию нормативными актами или ссылкой на источники, которые отражают сложившуюся клиническую практику
  3. Включите в протокол разногласий требования к страховой компании
  4. Направьте документ в страховую компанию в течение 15 рабочих дней с момента получения результатов экспертизы

Авторы: Алексей Васильевич Березников, д-р мед. наук, руководитель, Дирекция медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»; Сергей Олегович Шкитин, специалист, Дирекция медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»Анастасия Михайловна Лебедева, канд. мед. наук, главный специалист, Дирекция медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»Юлия Олеговна Онуфрийчук, канд. мед. наук, доцент кафедры восстановительной медицины Института медико-социальных технологий, Московский государственный университет пищевых производствВладимир Анатольевич Шкитин, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии, Смоленский государственный медицинский университет

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.