text
Портал для медицинских работников

Диагноз в карте вызова: переломы

  • 10 марта 2018
  • 383

Карта вызова перелом Карта вызова скорой помощи подтверждает своевременность постановки диагноза, адекватность проведенной терапии и тактики контроля состояния пациента на этапе оказания скорой помощи.

В статье описаны общие принципы и правила формулировки диагноза в карте вызова, а также приведены конкретные примеры того, как может быть указан диагноз в карте вызова при травме

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Диагноз в карте вызова скорой

Во время указания диагноза в карте вызова перед врачом скорой помощи зачастую возникают следующие проблемы:

  1. Какая нозологическая форма является ведущей в конкретном случае (например, при ДТП – перелом тазовых костей или ЧМТ).
  2. Какое осложнение в данный момент является приоритетным (например, у лиц с ИМ – кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий).
  3. Необходимо ли указывать в карте фоновые и сопутствующие болезни.

Характеристики основной патологии или травмы в карте вызова:

  • стало причиной для вызова БСМП;
  • представляет определенную опасность для жизни, здоровья больного и сохранения его дальнейшей трудоспособности;
  • требует проведения неотложных мероприятий;
  • стало причиной летального исхода.

Если таких травм или заболеваний несколько, основным считается более тяжкое, социально значимое и требующее проведения большего количества диагностических и лечебных мероприятий, либо то, которое сыграло решающую роль в наступлении смерти больного.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Осложнение основного заболевания или травмы – это патологическое состояние, необязательное при конкретной болезни, но возникшее в связи с ним. Осложнения в карте вызова скорой помощи перечисляются от тяжелых к легким.

Конкурирующие, фоновые и сопутствующие патологии

Конкурирующими называются заболевания, которыми человек страдает одновременно и которые одинаково могут стать причиной для вызова БСМП.

Фоновое заболевание – это патология, не имеющая непосредственной связи с основной болезнью, но отягощающая его протекание (например, ИМ и ЖКК).

Сопутствующее заболевание – это патология, не имеющая отношения к основной болезни и не оказывающая на нее влияния.

Карта вызова травмыТаким образом, при формулировке диагноза в карте вызова врач или фельдшер скорой помощи указывает болезни, определяющие объем оказания необходимой медпомощи – основное заболевание, его осложнения, а также фоновые и конкурирующие патологии.

В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП не нужно при описании диагноза перечислять сопутствующие заболевания – они указываются в анамнезе.

Что указать при переломе

При переломе в карте вызова сначала указывается, что сломано, а затем – локализация травмы (например, перелом правой бедренной кости в нижней трети»). Формулировка диагноза «перелом нижней трети правой бедренной кости» является некорректной.

Таким образом, диагнозом является установление факта болезни и указание ее нозологической формы согласно МКБ-10. Он должен начинаться с унитерма (например, ГБ, ИБС, СД и др.). Словесный и смысловой жаргон не допускаются.

Дефекты в описании травм: анализ судмедэксперта

Дефекты в описании травм: анализ судмедэксперта
посмотреть/скачать>>

Обоснование диагноза

Обоснование диагноза и формулирование диагностического заключения производится исходя из:

  1. Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего комплекса симптомов).
  2. Анализа развития клинической картины заболевания.
  3. Причин болезни в динамике (нозологический анамнез, анамнез приступа).

При постановке дианоза необходимо учитывать не только информацию, полученную со слов больного, ни и невербальные сигналы.

Процесс диагностики основан на подходе, включающем в себя три компонента, предполагающем логическое и патогенетическое соответствие и связь между этими составляющими.

Речь идет о:

  • клинических данных;
  • диагнозе;
  • тактике лечения.

Несогласованность какого-либо из этих звеньев приводит к нарушению функционирования всей системы. В результате создаются предпосылки для неверных решений или действий медицинского персонала.

Правила формулировки диагноза

По структуре выделяют диагноз:

  1. Основной.
  2. Сопутствующий.

Основной диагноз, в свою очередь, состоит из:

  • клинико-анатомического диагноза (ревматизм, пневмония и др., за исключением ИБС);
  • собственно клинической части с осложнениями, если они присутствуют.

В диагнозе в карте нельзя указывать взаимоисключающие заболевания (например, нейроциркуляторная дистония и тиреотиксикоз или нейропатия II степени и ГБ). Это может привести к логическим просчетам врача или фельдшера.

Сложности

Иногда допустима перестановка основного заболевания или травмы и ее осложнений местами для того, чтобы обратить внимание врачей приемного отделения на состояние, угрожающее жизни. Однако, если этиология состояния не выявлена, можно написать синдромный диагноз в карте вызова скорой – жкк, пароксизм мерцательной аритмии и др.

Если же у пациента две конкурирующие патологии, следовательно, имеются два конкурирующих диагноза, для того, чтобы верно выбрать стационар и принять адекватное решение о госпитализации, врач должен определить, какое из двух заболеваний находится в приоритете, а какое можно указать под номером два. Первый диагноз будет являться направительным.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

Если же оба патологических процесса угрожают жизни и здоровью человека, адекватный выбор врача скорой помощи – крупный многопрофильный стационар или специализированный лечебный центр (в зависимости от населенного пункта). Исходя из этого и ставится диагноз, который также будет направительным.

Пример в карте вызова: перелом наружной (латеральной) лодыжки

Алгоритм оказания скорой медпомощи при ЖКК

Алгоритм оказания скорой медпомощи при ЖКК
посмотреть/скачать>>

Пациентка, 32 года. Повод к вызову – травма конечности.

Жалобы

Интенсивная ноющая боль в левой ноге, локализуется в области наружной лодыжки.

Травма получена примерно 30 минут назад – больная упала на улице. После этого на ногу не опиралась, не вставала, медикаменты не принимала.

Анамнез жизни

Эмоциональное состояние спокойное. Хронические патологии отрицает. Нормальное АД неизвестно.

Обследование при переломеФизикальное обследование

  • состояние средней степени тяжести;
  • сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), поведение спокойное;
  • зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, нистагм и парез взора отсутствуют;
  • кожные покровы чистые, сухие, физиологически окрашенные;
  • сердечные тоны – четкие, ясные, ритмичные, шумы отсутствуют;
  • пульс удовлетворительный, ритмичный;
  • ЦНС в норме, менингеальные симптомы отсутствуют;
  • зев спокоен, миндалины обычного размера, признаки воспаления отсутствуют;
  • экскурсия грудной клетки в норме, дыхание в норме, при перкуссии наблюдается легочный звук;
  • аускультация легких – дыхание везикулярное, хрипы и одышка отсутствуют;
  • периферических отеков нет;
  • язык – влажный, налета нет;
  • живот – мягкий, б/б, принимает участие в дыхании, признаки раздражения брюшины отсутствуют;
  • печень не увеличена;
  • мочеотделение в норме, стул 1 раз в день, оформлен.

Основное заболевание

Сознание сохранено, пациент находится в адекватном состоянии. На левой голени – отек в области внешней лодыжки, подкожная гематома, резкая боль при ощупывании. Слышится характерный хруст костных отломков. Наблюдается резкое ограничение активных и пассивных движений в левом голеностопном суставе. Кожные покровы не повреждены, чувствительность в стопе сохранена.

время 20-05 20-25 Пр. покой
ЧДД 18 16 16
Пульс 77 72 70
ЧСС 75 72 70
АД 130/80 130/80 125/80
Темп. ºС 36,8
SpO2 97 97 97

Диагноз

Закрытый перелом левой малоберцовой кости в нижней трети

Лечение

  • 10.10 – постановка катетера в периферическую вену;
  • 10.13 - Ketoroli 30 mg внутривенно;
  • 10.16 – иммобилизация голени;
  • госпитализация в приемный покой стационара.

Результат

Больной стало лучше, боль в ноге стала менее выраженной.

Перелом хрящей гортани: описания в карте вызова

Пациентка, 24 года. Повод к вызову – травма головы.

Жалобы

Пациентка жалуется на боль в горле при глотании, усиливающуюся при движениях головы, ощущение комка в горле, головную боль, головокружение несистемного характера.

Анамнез

Со слов пациентки, 6.07.17 около 14 часов был конфликт с супругом, в результате которого она была избита. Больная получила несколько ударов кулаком по лицу, однократно была предпринята попытка удушения руками. Сознание не теряла. Жалуется на тошноту, отмечает, что дважды были рвотные позывы.

Самостоятельно прикладывала на ушибленные места холод, никаких лекарств не принимала. Аллергологический, эпидемиологический, гинекологический анамнезы без особенностей. На данный момент на диспансерном учете не состоит.

Физикальное обследование

  • Карты вызова смпсостояние средней степени тяжести; сознания ясное, положение активное;
  • кожные покровы чистые, бледные, высыпаний и повреждений нет;
  • зев чистый, миндалины обычного размера, л/у не увеличены;
  • отеки отсутствуют, температура тела – 36,7;
  • ЧДД – 16 в минуту, дыхание ритмичное, не затруднено, везикулярное во всех отделах, хрипов, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по всем полям, кашля и мокроты нет;
  • пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/80, сердечные тоны четкие, шумов нет, акценты тонов отсутствуют;
  • язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, правильной формы, перистальтика кишечника прослушивается, печень не увеличена, селезенка не прощупывается;
  • стул ежедневно, 1 раз в день, оформленный, светло-коричневый;
  • со стороны ЦНС – спокойна, контактна, речь внятная, чувствительность сохранена в полном объеме, зрачки D=S, нистагм отсутствует, менингеальная и очаговая симптоматика отрицательная, нарушения координации движений нет;
  • со стороны мочеполовой системы – мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус

Пространственная ориентация в норме. При осмотре в области шеи слева визуализируются гематомы. При ощупывании хрящей гортани пациента жалуется на сильную боль. При ощупывании мягких тканей лица – болезненные ощущения в левой височной и скуловой области. Другие видимые травмы отсутствуют.

Инструментальные исследования: сатурация О2 = 97%.

Проведенное лечение:

  1. Фиксация шейного отдела при помощи транспортной шины.
  2. Холодный компресс на область ушибов и гематом.
  3. Ингаляция О2 50% V = 8 л/мин (ТМТ 3/30).
  4. Sol. Analgini 50% - 2.0 внутримышечно.
  5. Головная боль прошла, головокружение стало менее выраженным.
  6. АД = 120/70, пульс 78, ЧДД = 18, сатурация О2 = 97%.

Принято решение о госпитализации пациентки в лечебное учреждение.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.