text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Оформление карты вызова при ОНМК

  • 6 сентября 2018
  • 3839

Онмк карта вызова  При ОНМК карта вызова к больному позволяет зафиксировать и проанализировать тяжесть его состояния, значимых симптомов.

Расскажем, какие жалобы и объективные данные отражают в карте, какое значение они имеют для стационара. Примеры оформления карты.

Рассмотрим ситуационную задачу по оказанию помощи больному с ОНМК.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Оформление карты вызова при ОНМК

ОНМК карта вызова – это документ, в котором врач фиксирует жалобы обследуемого пациента, анамнез, тяжесть его состояния и другие важные факторы.

Карта вызова скорой помощи ОНМК позволяет систематизировать данные о пациенте, на основе полученных данных оказать ему первую помощь.

Оказание помощи пациентам с ОНМК начинается с оказания первой помощи, и именно от качества этой помощи зависит эффективность дальнейшего лечения пациентов с нарушениями мозгового кровообращения.

Как ускорить госпитализацию пациента с ОНМК

В каждом медучреждении персонал должен четко знать инструкции оказания такой помощи, знать, в какой стационар следует транспортировать пациентов с мозговыми кровообращениями.

При ОНМК карта вызова скорой медицинской помощи включает в себя следующие основные разделы:

Жалобы пациента. Все жалобы фиксируются в карте, среди основных выделяются следующие:
  • пациент испытывает головокружение;
  • рвота и тошнота;
  • наблюдаются нарушения сознания, речи и зрения;
  • пациент жалуется на проблемы с чувствительностью;
  • наблюдается плегия, парезы.
Сбор анамнеза. Описание карты вызова скорой помощи при ОНМК включает в себя сбор анамнеза.

Карта вызова скорой медицинской помощи форма онмкЗадача сотрудника скорой помощи выяснить:

  • как давно наблюдается ухудшение состояния пациента;
  • какова динамика развития симптомов, в какой последовательности они проявились;
  • при ОНМК написание карты вызова включает в себя выяснение фактов ранее перенесенных ОНМК или их отсутствие;
  • наблюдался ли неврологический дефицит при ОНМК;
  • наблюдался ли пациент ранее в поликлинике или ином медучреждении;
  • присутствуют ли у пациента сопутствующие болезни;
  • назначена ли пациенту какая-либо терапия.

При описании анамнеза ОНМК карта вызова должна содержать указание на то, из какого источника получена данная информация – от самого пациента, от его родственников или медицинских документов (стационарной или амбулаторной карты).

Также медработник узнает у пациента на наличие аллергии на те или иные медицинские препараты.

Если у пациента наблюдается повышение температуры необходим сбор эпидемиологического анамнеза.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Сбор объективных данных. При подозрении на ОНМК описание карты вызова обязательно включает сбор и анализ объективных данных, к которым относятся:
  • общая оценка уровня сознания и тяжести состояния пациента;
  • оценка поведения пациента, контакт с ним (например, пациент ведет себя возбужденно и беспокойно, не идет на контакт с врачом, плохо ориентируется в пространстве и времени);
  • нарушение внимания, памяти, речи, чувствительности;
  • реакция зрачков на свет, оценка OD, OS;
  • наличие или отсутствие нистагма;
  • наличие очаговых и менингеальных симптомов;
  • наличие асимметрии лица с указанием пораженной стороны;
  • проведение координаторной пробы, сухожильные рефлексы;
  • контроль мочи и стула (контролирует ли его пациент или нет);
  • наличие локальных травм и повреждений.
При подозрении на ОНМК, инсульт карта вызова скорой помощи оформляется, после чего в соответствующими алгоритмами ведения пациента сотрудник скорой помощи проводит необходимые инструментальные исследования и неотложную терапию.

Если необходима медицинская эвакуация, медработник должен отметить тяжесть состояния пациента, проанализировать в динамике его жалобы, основные показатели до нее и после прибытия в медучреждение.

Образец карты вызова больного с ОНМК

При ОНМК карта вызова оформляется следующим образом, описываются основные клинические проявления:

  • сознание пациента спутано;
  • пациент чувствует головную боль, он жалуется на тошноту, отмечается рвота;
  • глазное яблоко отведено в сторону очага поражения;
  • отмечается дизартрия, атаксия, анизокория, щека парусит;
  • тоны сердца приглушены, носогубная складка сглажена, гемипарез, апраксия;
  • язык отклонен от средней длины.

Со слов родственника пациента, за несколько часов до потери сознания он жаловался на сильную тошноту, головную боль, у него кружилась голова.

Карта

Приведем примерное описание карты вызова скорой помощи, примеры ОНМК и клинических проявлений такого состояния, которые отражаются в карте.

Приведены разные варианты выражения симптомов ОНМК.

  1. Пациент страдал артериальной гипертензией, систематическая терапия не назначена. Жалобы от пациента отсутствуют из-за его бессознательного состояния.
  2. Объективные проявления состояния. Отсутствует речь, пациент неконтактен, состояние является тяжелым, OD = OS, отмечается психомоторное возбуждение. Дыхание тяжелое и шумное, периоды апноэ составляют 5-10 секунд. До этого жаловался на онемение в правой половине лица и правых конечностях, на головокружение и боль в голове.
  3. Другой пример оформления при ОНМК карта вызова: пациент жаловался на шаткость при ходьбе и периодическое двоение в глазах, на осиплость в голосе, тяжесть при глотании, головокружение.
  4. При нарушении мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом: пациент не доводит взгляд влево, угол рта слева опущен, OD = OS, выражен глубокий гемипарез с левой стороны, отмечается синдром Бабинского.
  5. Пациент находится в ясном сознании. Сниженный фон настроения, сухожильные рефлексы средней живости. Сгибательнаяконтрактура правой кисти. Пациент с интенцией выполняет координаторные пробы. Тремор век при закрытии глаз. Отрицает тазовые расстройства.
  6. ОНМК карта вызовы, пример: пациент плохо ориентируется в пространства, находится в эйфорическом состоянии, некритичен к себе. Выполняет команды медработника, охотно вступает в контакт. Выражена легкая асимметрия носогубных складок. Речь с проявлениями дизартрии, парезов нет.

При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения карта вызова должна содержать подробное описание всех симптомов. Их наличие является поводом для срочной госпитализации пациента в специализированное отделения для лечения ОНМК.

Чек-листы для диспетчера "скорой"

От поступления пациента с ОНМК в приемное отделение до назначения ему эффективного лечения должно пройти не более 4,5 часов. Как максимально сократить время и в то же время выполнить обследования, которые требует Минздрав. В статье журнала «Заместитель главного врача» — чек-листы для диспетчера и врача и алгоритм оказания медпомощи пациентам с ОНМК.

Скачать чек-листы и алгоритм работы

Ситуационная задача и решение: ОНМК

Последствия онмк карта вызоваМы рассмотрели, как составляется при ОНМК карта вызова СМП. Рассмотрим в качестве примера практическую задачу.

К пациенту 63 лет вызвали скорую помощь. При вызове родственники отметили, что пациент потерял сознание, у него судороги.

В начале осмотра пациент жалуется на сильные боли в спине и в затылочной области.

Сбор анамнеза (последствия ОНМК карта вызова): пациент занимался физической работой, в процессе которой у него заболела голова, начался шум в ушах и рвота.

Пациент ощутил судороги, прикусил язык, произошло непроизвольное мочеиспускание. Через 15-20 минут приступ повторился. Пациент около 10 лет страдает гипертонической болезнью.

Осмотр медработником:

  • состояние пациента – тяжелое;
  • пациент не ориентируется в пространстве и времени, возбужден, постоянно пытается подняться;
  • кожные покровы бледные, отеков не наблюдается, лимфоузлы – в норме;
  • хрипов в легких нет, дыхание везикулярное;
  • сердечные тоны ритмичные, приглушены. Измерен пульс – 52 удара в минуту, артериальное давление – 180/110;
  • при пальпации живот мягкий, симметричный, безболезненный;
  • неврологический статус – отмечается симптом Кернига, общая гиперестезия, птоз справа, правый зрачок вяло реагирует на свет, левый – живее, правый зрачок расширен. Конечности двигаются без ограничений, с двух сторон синдром Бабинского.

При ОНМК карта вызова составлена.

Рассмотрим вариант решения задачи.


Постановка предварительного диагноза. Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни III ст. Судорожный синдром.

На основании каких данных поставлен данный диагноз:

  • жалобы пациента – боль в спине и затылке;
  • анамнестические данные – ухудшение состояния на фоне сильной нагрузки, припадок, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, а также повтор припадка. Наличие данных о гипертонической болезни;
  • данные объективного осмотра – общая тяжесть состояния, дезориентация, гиперемирование кожных покровов, приглушенный тон сердца, напряженный пульс, давление повышено. Влажный язык, наличие на нем небольшого количества белого налета;
  • данные неврологического статуса – боязнь света, ригидность мышц затылка, реакция зрачков, отведение правого глазного яблока, расширение правого зрачка. Наличие синдрома Бабинского.
Дальнейшая тактика, которой следует придерживаться сотруднику скорой медицинской помощи, которым составлена при ОНМК карта вызова:
  • проведение Эхо-ЭС (неврологическая бригада), ЭКГ, термометрия, пульсоксиметрия, глюкометрия;
  • ингаляция кислородом, медикаментозная терапия;
  • терапия включает в себя постановку натрия хлорид 0,9% 250 мл капельно, внутривенно;
  • препараты для снижения повышенного артериального давления;
  • для прекращения головной боли – кетонал, кетопрофен, кеторолак и т.д.;
  • при наличии судорожного состояния, психомоторного возбуждения – диазепам или вальпроевая кислота;
  • противорвотные средства при наличии рвоты;
  • при отеке головного мозга изменить положение тела больного – изголовье приподнято на 30°, применяется мемакс или маннитол;
  • при коме перед интубацией – применяется атропина сульфат, верхние дыхательные пути санируются, применяется ларингеальная трубка, интубация трахеи;
  • применяется аппарат ИВЛ;
  • пациент должен быть немедленно доставлен в медучреждение для госпитализации, транспортируется на носилках.

При поступлении пациента в стационар его диагноз можно поверить после проведения спинномозговой пункции. Лечение продолжается.

В дальнейшем выяснилось, что неврологическая симптоматика прошла быстро, благодаря быстрому началу патогенетической терапии.

Порядок оказания экстренной медицинской помощи больным с ОНМК

Медики Краевой клинической больницы обратили внимание, что помощь в приемном отделении пациентам с сочетанной травмой слишком затягивается.

Персонал долго мобилизуется, принимает решения, выполняет лабораторные исследования. В результате на обследование пациента уходило 117 минут.

Для того чтобы сократить это время, специалисты больницы разработали стандарт по оказанию экстренной помощи больным с ОНМК, и сократили время до 24 минут.

В Системе Главный врач предлагаем ознакомиться с готовым  примером стандарта +  разработанным к нему чек-листом взаимодействия медперсонала при ОНМК. 

шаблоны

Скачать стандарт и чек-лист

Заключение

Острое нарушение мозгового кровообращения карта вызова при котором составляется медработником во всех случаях – тяжелое и опасное состояние, предотвратить последствия которого могут только слаженные и правильные действия специалистов.

При наличии указанных симптомов первую помощь пациенту следует оказывать еще в домашних или иных условиях. От качества этой помощи зависит то, насколько эффективна будет в дальнейшем скорая медицинская помощь.

В связи с этим, большую роль играет осведомленность населения о первых симптомах инсульта, распознав которые можно как можно раньше вызвать скорую помощь (инсульт описание карты вызова).

Не менее важны и действия самих медработников. От них требуется строгое выполнения стандартных процедур и алгоритмов диагностики и лечения. От качества всех этих процедур зависит то, насколько успешной будет дальнейшая госпитализация.

В связи с этим, сотрудники станций СМП должны проходить дополнительное обучение по распознаванию и лечению симптомов и проявлений ОНМК.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.