Карта вызова скорой помощи: артериальная гипертензия

Статьи по теме

• Как сократить расходы медорганизации на 25% 57
• Экстренная медицинская помощь: понятие и особенности 43
• Мероприятия и этапы медицинской реабилитации 53
• Требования профсоюза медработников, которые придется учесть 101

Артериальная гипертензия (АГ)– это периодическое или стойкое повышение артериального давления. Данное заболевание является наиболее распространенным среди всех патологий сердечно-сосудистой системы у взрослого населения.

Риск развития АГ увеличивается с возрастом. Эта болезнь опасна в первую очередь своими осложнениями, которые возникают вследствие непосредственного повышения давления, так и вследствие атеросклеротических изменений в сосудах, которые несут кровь, обогащенную кислородом, к тканям и жизненно важным органам.

Если страдают коронарные сосуды, снабжающие кровью сердечную мышцу, развивается ишемическая болезнь сердца, если страдают сосуды мозга – возникает инсульт.

Наиболее тяжелые нарушения в организме, возникшие как следствие АГ - это:

1. Сужение просвета сосудов, утрата эластичности сосудистых стенок, снижение остроты зрения;
2. Тахикардия (увеличивает нагрузку на сердечную мышцу и приводит к росту мышечной массы левого желудочка с одновременным ухудшением его кровоснабжения;
3. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов или сосудов мозга;
4. поражение почек, нарушение их функции.

Если артериальная гипертензия имеет многолетнее течение, организм постепенно привыкает к высоким показателям давления и может чувствовать себя хорошо. Но это не означает, что не происходит патологического воздействия на органы и ткани.

Примеры карт вызова скорой помощи при артериальной гипертензии

Даже если больное не предъявляет жалоб, без лечения АГ рано или поздно приводит к различным сосудистым катастрофам – инфаркту, инсульту, ИБС, сердечной и почечной недостаточности. Поэтому так важно вовремя выявить патологию и начать адекватную терапию. Как оформляется артериальная гипертензия в карте вызова скорой помощи?

Гипертоническая болезнь в карте вызова

Скорую помощь вызвал мужчина, 72 года. Жалобы на боль в груди, в анамнезе – ишемическая болезнь сердца.

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии
посмотреть/скачать>>

Жалобы, анамнез заболевания

Пациент предъявляет жалобы на общую слабость, постоянную боль ноющего характера в левой половине грудной клетки, без ирридации, не связанную с физической нагрузкой. Самочувствие ухудшилось около 3 часов назад, возникло в состоянии покоя. Больной принял 1 дозу изокет-спрея, однако эффекта не последовало. Подобное состояние возникает не в первый раз.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС с 2015 года. ЦВБ. Назначенные препараты принимает регулярно. Комфортное артериальное давление – 110/70.

Принципы профилактики артериальной гипертензии: памятка фельдшеру СМП
посмотреть/скачать>>

Физикальное обследование

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное (15 по шкале Глазго), психоэмоциональное состояние спокойное.

Зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, парез взора, нистагм отсутствуют.

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют. Пульс на периферических артериях ритмичный, наполненный, напряженный. ЦНС в норме, менингеальная симптоматика отсутствует.

Зев спокойный, миндалины не увеличены. Экскурсия грудной клетки в норме, перкуторно – звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, одышка отсутствует.

Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый, налета нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, принимает участие в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выходит за край реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул один раз в сутки, оформленный. Диурез в норме, ССПО – отрицательно.

Основная патология

Пациент адекватен, сознание сохранено. Кожные покровы сухие, чистые, физиологически окрашенные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные Пульс на периферических артериях ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения.

При артериальной гипертензии в карту вызова скорой заносятся данные электрокардиографии. ЭКГ – ритм синусовый, 60 в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. На электрокардиограмме – одиночные частые желудочные экстрасистолы.

Диагноз бригады СМП

По данный осмотра и исследований больному установлен диагноз «гипертоническая болезнь III степени, неосложненный гипертонический криз»

Лечение

• 15-39 – Sol. Enap-R 1,25 mg в/в
• 15-50 – Tab. Captoprili 25 mg p/os

Пациенту рекомендовано обратиться к участковому терапевту в поликлинике по месту жительства.

Результат лечения

Состояние больного улучшилось, самочувствие нормализовалось. Болевой синдром купирован.

Карта вызова СМП: гипертоническая болезнь, гипертонический криз, неосложненный

Скорую помощь вызвала женщина, 57 лет. Жалобы на боль в груди, одышку, повышенное давление. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК. Ds: гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадия, риск 3; гипертонический криз, неосложненный.

Больная жалуется на «головную боль напряжения», резкие боли по всей голове, несистемные головокружения, ощущение «замирания» в области сердца, без ирридация, а также чувство нехватки воздуха, шум и звон в ушах, дрожь во всем теле.

Заболевание началось стремительно, без предвестников. Приступу предшествовала физическая нагрузка. Самочувствие ухудшилось примерно 1-2 часа назад. Подобное состояние отмечается не первый раз – периодически отмечаются подъемы артериального давления со схожей клиникой. При приеме гипотензивных средств самочувствие незначительно улучшается.

Пациентка не принимала никаких лекарств до приезда бригады скорой помощи. В поликлинику за помощью не обращалась, состоит на диспансерном учете по месту жительства у кардиолога и терапевта. Постоянно принимает ТромбоАсс, Эналаприл, иногда Фуросемид. Последний раз стационарное лечение проходила в 2012 году.

Анамнез: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4, а/с кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга. Аллергологический и эпидемиологический анамнез в норме, гинекологический анамнез не отягощен.

Объективно:

• общее состояние удовлетворительное, сознание ясное (15 по шкале Глазго), положение активное;
• кожные покровы сухие, чистые, высыпания отсутствуют; слизистые физиологической окраски;
• зев спокойный, миндалины нормального размера, лимфоузлы не увеличены, пролежни и отеки отсутствуют;
• температура тела – 36,8;
• ЧДД – 20;
• дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет, патологическое дыхание отсутствует; перкуторно – звук легочный, хрипов нет, кашель и мокрота отсутствуют;
• пульс 89, ритмичный, удовлетворительного наполнения;
• ЧСС – 89, дефицита пульса нет, АД 190/110, привычное 110/70, максимальное 200/120;
• тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой;
• язык чистый, влажный, налета нет;
• живот правильной формы, мягкий, безболезненный, напряжение отсутствует, хирургической симптоматики нет;
• перистальтика снижена, печень и селезенка не прощупываются;
• рвоты не было;
• стул в норме, 1 раз в день;
• пациентка спокойна, контактна, чувствительность и речь в норме;
• зрачки D=S, обычного размера, фотореакция положительна, нистагм отсутствует, асимметрии лица нет, менингеальная и очаговая симптоматика отсутствует;
• координаторные пробы выполнены верно;
• мочеполовая система в норме;
• симптом поколачивания отрицательный.

Status Localis:

1. Отмечается симптоматика со стороны ЦНС – гипергидроз, красные пятна на лице и груди.
2. Чувствительность и двигательная активность в конечностях сохранены в полном объеме.
3. D=S.
4. Пальце-носовые пробы выполнены верно, пациентка удерживает положение в позе Ромберга.
5. Неврологические симптомы и ангинозный статус отсутствуют.

Дополнительно (обязательно указывается в карте вызова скорой помощи при гипертонической болезни):

• сатурация О2 – 97%;
• глюкоза крови – 4,8 ммоль/л%
• данные ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 80, ЭОС в норме, ГМЛЖ, данные об острой очаговой патологии отсутствуют;
• в сравнении с данными ЭКГ от 2013 года отрицательная динамика не наблюдается.

Лечение:

• осмотр, сбор анамнеза;
• tab. Capoteni 25 mg. s. l.;

Через 20 минут после проведенных мероприятий улучшения не наступило, головная боль и головокружение сохраняются, АД=190/110, Ps=84, ЧД=18, SO2=97%.

1. Sol. Ebrantili 5.0 в/в медленно под контролем АД;
2. Natrii chloridi 0,9%-10,0.

На фоне проведенного лечения самочувствие пациентки улучшилось, головная боль и головокружение исчезли, чувство дискомфорта в груди пропало, АД=130/90, Ps=78, ЧД=16, SO2=97%

Больной даны рекомендации по режиму. Оставлен актив в поликлинику по мечту жительства.