Оценка гемостаза реваскуляризации миокарда: ПТЭГ при аспиринотерапии

99

Система гемостаза Для оценки системы гемостаза на фоне длительной аспиринотерапии у больных с ишемической болезнью сердца при проведении коронарного шунтирования обследованы 100 человек с ишемической болезнью сердца, которые принимали аспирин (75–100 мг/сут) больше 1 года.

Оценку гемостаза осуществляли с помощью теста VerifyNow Аspirin (США), агрегатограммы (Нelena Laboratories AggRAM, Великобритания) и низкочастотной пьезотромбоэластографии (АРП-01 М "Меднорд", Россия).

Снижение агрегации тромбоцитов при аспиринотерапии сопровождалось увеличением тромбиновой активности крови, что позволило оценить метод низкочастотной пьезотромбоэластографии.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
посмотреть/скачать>>

Параметры низкочастотной пьезотромбоэластограммы

Параметры низкочастотной пьезотромбоэластограммы
посмотреть/скачать>>

В раннем послеоперационном периоде по результатам низкочастотной пьезотромбоэластографии тромбиновый потенциал, антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови частично нормализуются, не достигая при этом уровня контрольной группы.

Коронарное шунтирование — высокоэффективное хирургическое вмешательство, улучшающее качество и продолжительность жизни пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), при котором антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин, является важным этапом лечения.


С 2014 года в рекомендациях Европейского общества кардиологов применение аспирина в предоперационной подготовке пациентов с ИБС не ставится под сомнение. В Европе становится уже привычным проведение операций коронарного шунтирования на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Преимущества и недостатки антиагрегантной терапии в предоперационном периоде

Однако в Российских клиниках дело обстоит иначе — хирурги с большой неохотой оперируют пациентов, принимающих препараты, которые влияют на систему гемостаза, оправдывая свое отношение к ситуации высокой вероятностью осложнений.

С одной стороны, отсутствие тромбоишемических событий — благо для пациента, с другой — любое вмешательство в систему гемостаза увеличивает риск развития геморрагических осложнений во время операции. В связи с этим вопрос о целесообразности прекращения аспиринотерапии в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор обсуждается.

В большинстве кардиохирургических клиник широко распространена практика отмены антиагрегантов на этапе подготовки пациента к плановому коронарному шунтированию (КШ). Приблизительно у 30–40% пациентов предстоящие хирургические вмешательства служат причиной отмены аспирина.

Пациенты кардиохирургииВ связи с геморрагическими осложнениями около 50–60% кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде получают компоненты донорской крови, а в 2–9% случаев требуются повторные вмешательства по поводу развития послеоперационных кровотечений.

Повышенная кровопотеря обусловлена не только угнетением функциональной активности тромбоцитов на фоне аспиринотерапии, но и развитием стресс-индуцированных нарушений в системе гемостаза, свойственных любому оперативному вмешательству, особенно в условиях искусственного кровообращения.

В связи с этим актуален своевременный и адекватный мониторинг нарушений гемокоагуляции. Стандартные лабораторные тесты дают только частичную диагностическую информацию, и важные дефекты коагуляции, например снижение стабильности тромба или гиперфибринолиз, остаются незамеченными .

Лечение и профилактика ИБС с использованием ацетилсалициловой кислоты в оптимальных рекомендуемых дозах — адекватный способ антитромбоцитарного воздействия, который приводит к значительному сокращению заболеваемости и смертности этой категории больных.

Однако для своевременного выявления резистентности к препарату, угрозы геморрагических или тромботических осложнений при применении аспирина требуется правильная организация лабораторного мониторинга терапии в лечебных учреждениях, где находится пациент.

Лабораторный мониторинг антитромбоцитарной терапии

К наиболее распространенным лабораторным подходам, позволяющим оценить дисфункцию тромбоцитов при назначении антитромбоцитарной терапии, можно отнести световую агрегатометрию и POC (point-of-care) тесты, которые дают возможность получить быструю оценку функции тромбоцитов и измерить эффекты антитромбоцитарной терапии у постели больного.

Классическая световая трансмиссионная агрегатометрия с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы — золотой стандарт исследования функциональной активности тромбоцитов, в том числе и при оценке эффектов аспирина у больных ИБС . Все большую популярность приобретают POC тесты.

В клинических исследованиях успешно апробирована система VerifyNow Аspirin тест (Accumetrics, США), которая является простым и удобным методом для определения остаточной реактивности тромбоцитов на фоне приема аспирина, подбора индивидуальной дозы препарата и мониторинга его эффективности.

Перспективным методом интегративной оценки всех звеньев гемостаза может быть низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ), позволяющая в режиме РОС оценить гемостатический потенциал в цельной крови.

Для оценки системы гемостаза на фоне длительной аспиринотерапии из регистра коронарного шунтирования, включающего более 1317 человек, методом «случай-контроль» было последовательно отобрано 100 больных ИБС, которым выполнена плановая операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Критерии включения: прием аспирина (75–100 мг/сут) на дооперационном этапе более года; возраст до 75 лет; информированное согласие пациента; наличие терапевтического эффекта от аспирина — значение единиц реактивности тромбоцитов (aspirin reaction units, ARU) ARU < 550% (тест VerifyNow Aspirin).

Критерии исключения:

  • Применение терапиисочетанные и симультанные операции;
  • реоперации и предшествующие оперативные вмешательства;
  • острый коронарный синдром с необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии;
  • осложнения во время оперативного вмешательства, потребовавшие повторного подключения аппарата искусственного кровообращения или внутриаортальной баллонной контрапульсации;
  • рестернотомия в раннем послеоперационном периоде, связанная с хирургическим источником кровотечения;
  • отсутствие терапевтического эффекта от аспирина — значение ARU ≥ 550% (тест VerifyNow Aspirin);
  • геморрагические заболевания в анамнезе;
  • гематокрит менее 30%, гемоглобин менее 100 г/л;
  • число тромбоцитов менее 100 и более 450 ×109/л;
  • терапия препаратами, содержащими плазменные факторы свертывания крови;
  • периоперационные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, свежезамороженной плазмы;
  • наличие сопутствующих воспалительных и (или) онкологических заболеваний; беременность;
  • заместительная гормональная терапия; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Среди пациентов преобладали мужчины (78%), средний возраст которых составил 55,3 (51,7; 63,3 — Me, Q1; Q3) года. При обследовании у всех пациентов выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражение двух коронарных артерий (КА) отмечено в 32% случаев, трех-КА — в 65%. Гемодинамически значимые стенозы основного ствола левой-КА выявлены у 31 пациента.

В период пребывания в стационаре обследуемые получали комбинированную коронароактивную, антитромбоцитарную терапию, включающую аспирин (75–100 мг/сут), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиангинальные препараты, статины в соответствии со стандартной практикой.

Всем пациентам проведено плановое первичное КШ с искусственным кровообращением (ИК) без отмены антитромбоцитарной терапии, согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении. Средняя длительность искусственного кровообращения составила 86,5 (74; 101) мин, средняя длительность пережатия аорты — 53 (47; 60) мин, средняя температура во время ИК — 35,3 (35,3; 36,0) ºС, среднее количество шунтов — 2,75 (2; 3).

Контрольную группу составили 20 (4 женщины и 16 мужчин) практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Средний возраст — 56,2 (49,4; 61,5) года.

Вводный наркозИсследование проводили в дооперационный (за 1 час до вводного наркоза), интраоперационный (через 20 мин после проведения протаминизации) и ранний послеоперационный (в среднем через 1 ч после поступления пациента в отделение реанимации) периоды.

Оценку эффективности антитромбоцитарной терапии аспирином на дооперационном этапе проводили с помощью системы VerifyNow с набором картриджей, в основе которой лежит метод оптической трансмиссионной агрегометрии.

Метод основан на измерении агонист-индуцированной агрегации цельной крови: осуществляется турбодиметрическое распознавание агрегации тромбоцитов в крови, пропускаемой через картриджи, содержащие арахидоновую кислоту, которая активирует тромбоциты, повышая экспрессию GPIIb/IIIa рецепторов, посредством которых тромбоциты связываются с покрытыми фибриногеном микрочастицами.

Изменение интенсивности проходящего цвета при агрегации система преобразует в единицы реактивности тромбоцитов (ARU), отражающие остаточную реактивность тромбоцитов на фоне приема антитромбоцитарных препаратов.

С увеличением числа активированных тромбоцитов возрастает интенсивность прохождения света через исследуемый образец крови. В случае если полученный результат превышает 549% ARU, считается, что эффект от приема аспирина отсутствует.

Материалом исследования являлась цельная венозная кровь. Функциональную активность тромбоцитов исследовали при помощи метода световой агрегометрии на агрегометре Нelena Laboratories AggRAM (Великобритания) с использованием индукторов этого же производителя: АДФ в концентрации 1,25 мкмоль/мл, адреналин — 5 мкг/мл, коллаген — 100 мкг/мл.

Степень агрегации тромбоцитов оценивали по проценту максимального светопропускания, который в норме составил с АДФ 20–40%, с адреналином — 40–60%, с коллагеном — 50–75%. Материалом исследования служила плазма обогащенная.

Для оценки гемостатического потенциала цельной крови использовали метод низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) в режиме РОС с применением аппаратно-программного комплекса АРП-01 М «Меднорд» (Россия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических критериев. Результаты представлены в виде медианы (Mе) и значений 25 и 75% квартилей (Q1; Q3). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

С помощью теста VerifyNow установлено, что у больных ИБС на дооперационном этапе показатель ARU составляет 496,9 ± 21,3%, что свидетельствует о наличии чувствительности к аспирину в условиях длительной аспиринотерапии.

Агрегация тромбоцитов в дооперационном периоде снижалась, особенно при определении агрегации с АДФ и адреналином, соответственно на 46 и 52% по сравнению с группой контроля.

Агрегация тромбоцитов у больных ИБС с аспиринотерапией (Me, Q1; Q3)

Индуктор агрегации Процент максимального светопропускания группа контроля пациенты с КШ на фоне аспиринотерапии до операции после этапа протаминизации ранний послеоперационный период
АДФ 36,2 (19,1; 44,9) 19,7 (16,1; 22,3) Р1,2 = 0,04 13,8 (10,7; 19,2) Р1,3 = 0,002 Р2,3 = 0,015 9,7 (7,5; 15,5) Р1,4 = 0,04 Р2,5 = 0,025 Р3,5 = 0,001
Адреналин 57,6 (36,3; 66,0) 28,2 (28,3; 45,5) Р1,2 = 0,012 12,4 (9,2; 18,5) Р1,3 = 0,001 Р2,3 = 0,004 10 (9,2; 18,7) Р1,4 = 0,017 Р2,4 = 0,022
Коллаген 65,1 (47,9; 77,3) 48,9 (25,4; 48,4) Р1,2 = 0,004 18,1 (12,5; 28,3) Р1,3 = 0,016 Р2,3 = 0,008 15,7 (11,0; 27,8) Р1,4 = 0,03 Р2,4 = 0,008

Во время операции после этапа протаминизации агрегационная способность тромбоцитов больных ИБС еще больше снижалась: при использовании в качестве индуктора АДФ — в 2,6 раза, адреналина — в 4,6, коллагена — в 3,4 раза по сравнению с группой контроля.

Минимальная агрегация тромбоцитов пациентов была выявлена в ранний послеоперационный период. Агрегация с АДФ и адреналином составила 73,2–82,64%, с коллагеном — 75,9% уровня контрольных значений .

Несмотря на значительное снижение агрегационной способности тромбоцитов, у пациентов существенной кровопотери не наблюдалось.

Периоперационная кровопотеря, оцениваемая гравиметрическим методом, составила 759 (559; 990,5) мл: интраоперационно 527,6 (429,4; 679,7) мл, в течение первых 6 ч — 127,9 (87,5; 169,9) мл, в течение 1-х суток — 234,1 (129,6; 362,6) мл.

Таким образом, агрегатограмма отражает снижение агрегационной способности тромбоцитов у больных ИБС на фоне длительной аспиринотерапии и дополнительное снижение агрегации в интра- и ранний послеоперационный период. При этом у пациентов не выявлено существенной потери крови.

Активируйте доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» и читайте проверенные экспертами статьи:

Для поиска наиболее информативного метода оценки эффектов аспирина и мониторинга гемостаза в периоперационный период у пациентов параллельно проводили исследование процесса свертывания цельной крови методом низкочастотной пьезотромбоэластографии.

По данным НПТЭГ, дооперационный период сопровождается увеличением времени начальной реакции Т1, снижением контактной фазы коагуляции и формирования фибрин-тромбоцитарного сгустка соответственно в 2,8, 2 и 1,2 раза, что является подтверждением антиагрегантного эффекта аспирина.

Параметры низкочастотной пьезотромбоэластографии у пациентов с коронарным шунтированием (Me, Q1; Q3)

Параметр Группа контроля Пациенты с КШ до операции после этапа протаминизации ранний после- операционный период
Т1, мин 1,01 (0,47; 1,52) 2,14 (1,07; 4,30) Р1,2 = 0,019 2,6 (1,25; 3,9) Р1,3 = 0,021 Р2,3 = 0,003 2,3 (1,40; 4,32) Р1,4 = 0,001 Р2,4 = 0,004 Р3,4 = 0,023
ИКК, отн. ед. 24,7 (10,12; 40,51) 9,1 (6,5; 15,2) Р1,2 = 0,003 8,1 (1,32; 10,8) Р1,3 = 0,015 Р2,3 = 0,026 8,8 (5,50; 19,9) Р1,4 = 0,024 Р2,4 = 0,013 Р3,4 = 0,009
КТА, отн. ед. 30,18 (23,1; 42) 57,2 (45,30; 63) Р1,2 = 0,023 19,1 (16,10; 31,5) Р1,3 = 0,021 Р2,3 = 0,01 21 (16,5; 38,46) Р1,4 = 0,011 Р2,4 = 0,019 Р3,4 = 0,002
ИКД, отн. ед. 37,5 (30,02; 45,3) 47,8 (31,7; 52,1) Р1,2 = 0,008 25 (14,93; 32,3) Р1,3 = 0,023 Р2,3 = 0,015 29,05 (23; 45,8) Р1,4 = 0,016 Р2,4 = 0,001 Р3,4 = 0,009
ИПС, отн. ед. 19,78 (15,1; 24,7) 19,4 (13,2; 21,5) Р1,2 = 0,021 14,9 (8,8; 20,1) Р1,3 = 0,008 Р2,3 = 0,016 15,75 (10,8; 18,2) Р1,4 = 0,029 Р2,4 = 0,012 Р3,4 = 0,009
Т5, мин 30,7 (23,3; 39,1) 36,9 (25,2; 68,4) Р1,2 = 0,045 42,8 (35,1; 48,9) Р1,3 = 0,004 Р2,3 = 0,021 40,15 (33,5; 55,7) Р1,4 = 0,009 Р3,4 = 0,003 Р2,4 = 0,001
МА, отн. ед. 551 (450; 649) 682 (592; 826) Р1,2 = 0,014 473 (389; 615) Р1,3 = 0,0013 Р2,3 = 0,001 401 (352; 665) Р1,4 = 0,008 Р3,4 = 0,004 Р2,4 = 0,002
ИТС, отн. ед. 20 (14,97; 25,01) 15,1 (11,54; 22,6) Р1,2 = 0,019 14,7 (9,35; 21,7) Р1,3 = 0,006 Р2,3 = 0,012 14,9 (11,9; 17,3) Р1,4 = 0,003 Р3,4 = 0,007 Р2,4 = 0,021
ИРЛС, % 0,19 (0,27; 3,3) 0,74 (0,24; 1,05) Р1,2 = 0,003 2,64 (0,85; 6,2) Р1,3 = 0,001 Р2,3 = 0,019 2,32 (0,45; 4,5) Р3,4 = 0,001 Р2,4 = 0,031
КСПА, отн. ед. 2 (1,76; 2,2) 2,46 (2,14; 2,66) Р1,2 = 0,001 2,2 (1,54; 2,34) Р1,3 = 0,017 Р2,3 = 0,009 2,06 (1,95; 2,15) Р3,4 = 0,004 Р2,4 = 0,001

Однако, несмотря на хронометрическую гипокоагуляцию, отмечается существенное повышение тромбиновой активности: увеличение КТА в 1,8 раза и ИКД в 1,3 раза относительно группы контроля. МА сгустка увеличена в 1,2 раза по отношению к контролю, что говорит о структурной гиперкоагуляции.

Прием аспиринаНа фоне увеличения тромбиновой активности наблюдается тенденция к усилению антикоагулянтной и суммарной литической активности крови: увеличение показателей КСПА и ИРЛС в 1,2 раза и более чем в 3 раза соответственно по отношению к контрольной группе.

Как видно из табл. после проведения протаминизации динамика изменения анализируемых показателей НПТЭГ может быть оценена как сдвиг «вправо и вниз».

При этом изменения, выявленные на начальных этапах гемокоагуляции, стали более выраженными: время реакции T1 статистически значимо увеличивается, а ИКК снижается по сравнению со значениями дооперационного периода.

Интраоперационно наблюдается снижение в 1,9 раза интенсивности протеолитического этапа фибринообразования, существенное угнетение в 2,8 раза КТА на фоне структурной и хронометрической гипокоагуляции (снижение МА и увеличение T5) по сравнению с дооперационным этапом.

Регистрируется уменьшение ИПС, т. е. угнетение процесса «латеральной сборки» фибрина. Значительно возрастает (в 3,6 раза) суммарная литическая активность крови на фоне снижения КСПА по сравнению с дооперационным этапом .

В раннем послеоперационном периоде по результатам НПТЭГ отмечается частичная нормализация гемостатического потенциала крови, которая не достигает уровня показателей контрольной группы.

По сравнению с интраоперационными значениями выявлено укорочение Т1 и увеличение ИКК, рост тромбиновой активности на фоне структурной и хронометрической гиперкоагуляции, частичная нормализация интенсивности протеолитического этапа фибринообразования. Показатель ИПС, характеризующий процесс «латеральной сборки» фибрина, увеличивается и достигает предела контрольных значений.

Таким образом, длительный прием аспирина у пациентов с ИБС не только сопровождается специфическим антиагрегантным эффектом на начальных этапах гемокоагуляции, но и усиливает тромбиновую активность на фоне увеличения антикоагулянтной и литической активности крови.

Проведенными исследованиями показано, что длительный прием аспирина вызывал существенное угнетение агрегационной активности тромбоцитов, опосредованной различными индукторами в большей степени с адреналином и в меньшей степени с коллагеном.

Различия в действии индукторов на агрегацию тромбоцитов на фоне лечения аспирином обусловлено, по-видимому, тем, что препарат почти не оказывает влияния на фосфатидилинозитидный, тирозинкиназный пути передачи сигнала и не блокирует эффекты сильных агонистов (тромбина и коллагена).

Однако у метода НПТЭГ существует ряд ограничений: он достаточно трудоемок и длителен в выполнении, имеет неудовлетворительную воспроизводимость, требует использования только цитратной плазмы, богатой тромбоцитами, что дает лишь фрагментарную информацию о состоянии гемостаза .

Кроме того, исключен анализ процесса гемокоагуляции от момента инициации, амплификации фиброгенеза до образования поперечно сшитого фибрина и его последующего лизиса, в которых тромбоциты играют ключевую роль .

При дооперационной оценке эффективности аспиринотерапии у всех пациентов с помощью системы VerifyNow ARU показатель ARU был < 550%, что свидетельствует о наличии чувствительности пациентов к аспирину. Полученные результаты подтверждаются данными дооперационной агрегометрии: у всех исследуемых снижена агрегация с двумя и более индукторами.

Однако с помощью данных лабораторных тестов мы получили лишь оценку агрегационной активности тромбоцитов, в то время как действие аспирина затрагивает все звенья системы гемостаза.

Процесса гемокоагуляцииИзвестно, что препарат снижает доступность рецепторов к фибриногену, потенцирует выделение оксида азота из нейтрофилов и эндотелиальных клеток, снижает образование тромбина (в низких дозах на поверхности тромбоцитов, в более высоких (300 мг) — в плазме), активирует плазминоген и повышает фибринолиз.

В этой связи с целью оценки фармакодинамического эффекта аспирина на весь процесс гемокоагуляции мы использовали метод низкочастотной пьезотромбоэластогорафии, позволяющий получить интегративную оценку всех звеньев гемостаза в режиме реального времени.

Результаты исследования, проведенного в дооперационный период, свидетельствуют о неоднозначном влиянии аспирина на все этапы фибриногенеза. С одной стороны, обнаружено снижение агрегационной активности тромбоцитов на начальном этапе гемостаза, характеризующееся увеличением времени реакции и снижением интенсивности контактной коагуляции, по данным НПТЭГ, что совпадает с результатами других авторов.

С другой — снижение агрегационной активности тромбоцитов сопряжено с повышением прокоагуляционной активности крови. Согласно результатам экспериментальных работ С. Ю. Кочеткова (2015), применение аспирина у животных сопровождается увеличением концентрации фибриногена и протромбинового индекса, сокращением тромбинового времени, что указывает на наличие у аспирина прокоагулянтных эффектов.

По-видимому, неоднозначный эффект аспирина на систему гемостаза связан со снижением синтеза как тромбоксана A2, так и простациклина, который обеспечивает тромборезистентность эндотелиоцитов. Ингибирование синтеза простациклина способствует активации протромбогенного потенциала эндотелия и плазмы крови.

Кроме того, аспирин практически не подавляет экспрессию циклооксигеназы-2 в тромбоцитах, что приводит к продукции простагландинов (усилению агрегации и т. д.), нарушению простагландин/тромбоксанового баланса и возникновению ретромбоза.

Аспирин также способен активировать фибринолиз посредством высвобождения активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина, что совпадает с результатами нашего наблюдения: более чем трехкратное увеличение показателя литической активности крови ИРЛС по отношению к аналогичному показателю контрольной группы на дооперационном этапе.

Известно, что ИК ассоциировано с наличием множества факторов, воздействующих на функциональную активность тромбоцитов, среди которых: длительный контакт крови с поверхностью экстракорпоральных контуров аппарата ИК, гипотермия, высокие дозы гепарина с последующей нейтрализацией протамин-сульфатом, массивная инфузионно-трансфузионная терапия, операционная травма.

Последствия этого воздействия не всегда предсказуемы и могут сопровождаться развитием постстрессорной дисфункции тромбоцитов и, как следствие, развитием геморрагических осложнений, в том числе с летальным исходом.

В нашем исследовании при оценке функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза после ИК наблюдалось еще большее, чем на дооперационном этапе, угнетение начального этапа гемокоагуляции, о чем свидетельствовали дальнейшее увеличение времени реакции Т1 и уменьшение интенсивности контактной коагуляции -это согласуется с результатами В.Н. Лазанюка (2016), в которых также сообщалось о снижении показателей КТА и ИКД по отношению к аналогичным показателям контрольной группы.

В раннем послеоперационном периоде функциональная активность тромбоцитов увеличивалась, но оставалась ниже дооперационного и контрольного уровней.

Таким образом, длительная аспиринотерапия сопровождается снижением агрегационной активности тромбоцитов без развития кровотечений. На фоне умеренной структурной и хронометрической гипокоагуляции отмечается увеличение тромбиновой активности при полноценном формировании поперечносшитого фибрина.

Использование у данной категории пациентов метода НПТЭГ позволяет, в отличие от рутинных тестов, оперативно в режиме реального времени осуществить мониторинг функционального состояния системы гемостаза с интегративной оценкой всех ее звеньев.

Применение метода НПТЭГ, по нашему мнению, оптимально для оценки в режиме реального времени состояния гемостатического потенциала крови у больных ИБС на фоне длительной аспиринотерапии при проведении КШ.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×