text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Оценка гемостаза реваскуляризации миокарда: ПТЭГ при аспиринотерапии

  • 12 апреля 2018
  • 153

Система гемостаза Для оценки системы гемостаза на фоне длительной аспиринотерапии у больных с ишемической болезнью сердца при проведении коронарного шунтирования обследованы 100 человек с ишемической болезнью сердца, которые принимали аспирин (75–100 мг/сут) больше 1 года.

Оценку гемостаза осуществляли с помощью теста VerifyNow Аspirin (США), агрегатограммы (Нelena Laboratories AggRAM, Великобритания) и низкочастотной пьезотромбоэластографии (АРП-01 М "Меднорд", Россия).

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Снижение агрегации тромбоцитов при аспиринотерапии сопровождалось увеличением тромбиновой активности крови, что позволило оценить метод низкочастотной пьезотромбоэластографии.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
посмотреть/скачать>>

Параметры низкочастотной пьезотромбоэластограммы

Параметры низкочастотной пьезотромбоэластограммы
посмотреть/скачать>>

В раннем послеоперационном периоде по результатам низкочастотной пьезотромбоэластографии тромбиновый потенциал, антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови частично нормализуются, не достигая при этом уровня контрольной группы.

Коронарное шунтирование — высокоэффективное хирургическое вмешательство, улучшающее качество и продолжительность жизни пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), при котором антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин, является важным этапом лечения.



С 2014 года в рекомендациях Европейского общества кардиологов применение аспирина в предоперационной подготовке пациентов с ИБС не ставится под сомнение. В Европе становится уже привычным проведение операций коронарного шунтирования на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Преимущества и недостатки антиагрегантной терапии в предоперационном периоде

Однако в Российских клиниках дело обстоит иначе — хирурги с большой неохотой оперируют пациентов, принимающих препараты, которые влияют на систему гемостаза, оправдывая свое отношение к ситуации высокой вероятностью осложнений.

С одной стороны, отсутствие тромбоишемических событий — благо для пациента, с другой — любое вмешательство в систему гемостаза увеличивает риск развития геморрагических осложнений во время операции. В связи с этим вопрос о целесообразности прекращения аспиринотерапии в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор обсуждается.

В большинстве кардиохирургических клиник широко распространена практика отмены антиагрегантов на этапе подготовки пациента к плановому коронарному шунтированию (КШ). Приблизительно у 30–40% пациентов предстоящие хирургические вмешательства служат причиной отмены аспирина.

Пациенты кардиохирургииВ связи с геморрагическими осложнениями около 50–60% кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде получают компоненты донорской крови, а в 2–9% случаев требуются повторные вмешательства по поводу развития послеоперационных кровотечений.

Повышенная кровопотеря обусловлена не только угнетением функциональной активности тромбоцитов на фоне аспиринотерапии, но и развитием стресс-индуцированных нарушений в системе гемостаза, свойственных любому оперативному вмешательству, особенно в условиях искусственного кровообращения.

В связи с этим актуален своевременный и адекватный мониторинг нарушений гемокоагуляции. Стандартные лабораторные тесты дают только частичную диагностическую информацию, и важные дефекты коагуляции, например снижение стабильности тромба или гиперфибринолиз, остаются незамеченными .

Лечение и профилактика ИБС с использованием ацетилсалициловой кислоты в оптимальных рекомендуемых дозах — адекватный способ антитромбоцитарного воздействия, который приводит к значительному сокращению заболеваемости и смертности этой категории больных.

Однако для своевременного выявления резистентности к препарату, угрозы геморрагических или тромботических осложнений при применении аспирина требуется правильная организация лабораторного мониторинга терапии в лечебных учреждениях, где находится пациент.

Лабораторный мониторинг антитромбоцитарной терапии

К наиболее распространенным лабораторным подходам, позволяющим оценить дисфункцию тромбоцитов при назначении антитромбоцитарной терапии, можно отнести световую агрегатометрию и POC (point-of-care) тесты, которые дают возможность получить быструю оценку функции тромбоцитов и измерить эффекты антитромбоцитарной терапии у постели больного.

Классическая световая трансмиссионная агрегатометрия с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы — золотой стандарт исследования функциональной активности тромбоцитов, в том числе и при оценке эффектов аспирина у больных ИБС . Все большую популярность приобретают POC тесты.

В клинических исследованиях успешно апробирована система VerifyNow Аspirin тест (Accumetrics, США), которая является простым и удобным методом для определения остаточной реактивности тромбоцитов на фоне приема аспирина, подбора индивидуальной дозы препарата и мониторинга его эффективности.

Перспективным методом интегративной оценки всех звеньев гемостаза может быть низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ), позволяющая в режиме РОС оценить гемостатический потенциал в цельной крови.

Для оценки системы гемостаза на фоне длительной аспиринотерапии из регистра коронарного шунтирования, включающего более 1317 человек, методом «случай-контроль» было последовательно отобрано 100 больных ИБС, которым выполнена плановая операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Критерии включения: прием аспирина (75–100 мг/сут) на дооперационном этапе более года; возраст до 75 лет; информированное согласие пациента; наличие терапевтического эффекта от аспирина — значение единиц реактивности тромбоцитов (aspirin reaction units, ARU) ARU < 550% (тест VerifyNow Aspirin).

Критерии исключения:

  • Применение терапиисочетанные и симультанные операции;
  • реоперации и предшествующие оперативные вмешательства;
  • острый коронарный синдром с необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии;
  • осложнения во время оперативного вмешательства, потребовавшие повторного подключения аппарата искусственного кровообращения или внутриаортальной баллонной контрапульсации;
  • рестернотомия в раннем послеоперационном периоде, связанная с хирургическим источником кровотечения;
  • отсутствие терапевтического эффекта от аспирина — значение ARU ≥ 550% (тест VerifyNow Aspirin);
  • геморрагические заболевания в анамнезе;
  • гематокрит менее 30%, гемоглобин менее 100 г/л;
  • число тромбоцитов менее 100 и более 450 ×109/л;
  • терапия препаратами, содержащими плазменные факторы свертывания крови;
  • периоперационные гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, свежезамороженной плазмы;
  • наличие сопутствующих воспалительных и (или) онкологических заболеваний; беременность;
  • заместительная гормональная терапия; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Среди пациентов преобладали мужчины (78%), средний возраст которых составил 55,3 (51,7; 63,3 — Me, Q1; Q3) года. При обследовании у всех пациентов выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражение двух коронарных артерий (КА) отмечено в 32% случаев, трех-КА — в 65%. Гемодинамически значимые стенозы основного ствола левой-КА выявлены у 31 пациента.

В период пребывания в стационаре обследуемые получали комбинированную коронароактивную, антитромбоцитарную терапию, включающую аспирин (75–100 мг/сут), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиангинальные препараты, статины в соответствии со стандартной практикой.

Всем пациентам проведено плановое первичное КШ с искусственным кровообращением (ИК) без отмены антитромбоцитарной терапии, согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении. Средняя длительность искусственного кровообращения составила 86,5 (74; 101) мин, средняя длительность пережатия аорты — 53 (47; 60) мин, средняя температура во время ИК — 35,3 (35,3; 36,0) ºС, среднее количество шунтов — 2,75 (2; 3).

Контрольную группу составили 20 (4 женщины и 16 мужчин) практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Средний возраст — 56,2 (49,4; 61,5) года.

Вводный наркозИсследование проводили в дооперационный (за 1 час до вводного наркоза), интраоперационный (через 20 мин после проведения протаминизации) и ранний послеоперационный (в среднем через 1 ч после поступления пациента в отделение реанимации) периоды.

Оценку эффективности антитромбоцитарной терапии аспирином на дооперационном этапе проводили с помощью системы VerifyNow с набором картриджей, в основе которой лежит метод оптической трансмиссионной агрегометрии.

Метод основан на измерении агонист-индуцированной агрегации цельной крови: осуществляется турбодиметрическое распознавание агрегации тромбоцитов в крови, пропускаемой через картриджи, содержащие арахидоновую кислоту, которая активирует тромбоциты, повышая экспрессию GPIIb/IIIa рецепторов, посредством которых тромбоциты связываются с покрытыми фибриногеном микрочастицами.

Изменение интенсивности проходящего цвета при агрегации система преобразует в единицы реактивности тромбоцитов (ARU), отражающие остаточную реактивность тромбоцитов на фоне приема антитромбоцитарных препаратов.

С увеличением числа активированных тромбоцитов возрастает интенсивность прохождения света через исследуемый образец крови. В случае если полученный результат превышает 549% ARU, считается, что эффект от приема аспирина отсутствует.

Материалом исследования являлась цельная венозная кровь. Функциональную активность тромбоцитов исследовали при помощи метода световой агрегометрии на агрегометре Нelena Laboratories AggRAM (Великобритания) с использованием индукторов этого же производителя: АДФ в концентрации 1,25 мкмоль/мл, адреналин — 5 мкг/мл, коллаген — 100 мкг/мл.

Степень агрегации тромбоцитов оценивали по проценту максимального светопропускания, который в норме составил с АДФ 20–40%, с адреналином — 40–60%, с коллагеном — 50–75%. Материалом исследования служила плазма обогащенная.

Для оценки гемостатического потенциала цельной крови использовали метод низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) в режиме РОС с применением аппаратно-программного комплекса АРП-01 М «Меднорд» (Россия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических критериев. Результаты представлены в виде медианы (Mе) и значений 25 и 75% квартилей (Q1; Q3). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

С помощью теста VerifyNow установлено, что у больных ИБС на дооперационном этапе показатель ARU составляет 496,9 ± 21,3%, что свидетельствует о наличии чувствительности к аспирину в условиях длительной аспиринотерапии.

Агрегация тромбоцитов в дооперационном периоде снижалась, особенно при определении агрегации с АДФ и адреналином, соответственно на 46 и 52% по сравнению с группой контроля.

Агрегация тромбоцитов у больных ИБС с аспиринотерапией (Me, Q1; Q3)

Индуктор агрегации Процент максимального светопропускания группа контроля пациенты с КШ на фоне аспиринотерапии до операции после этапа протаминизации ранний послеоперационный период
АДФ 36,2 (19,1; 44,9) 19,7 (16,1; 22,3) Р1,2 = 0,04 13,8 (10,7; 19,2) Р1,3 = 0,002 Р2,3 = 0,015 9,7 (7,5; 15,5) Р1,4 = 0,04 Р2,5 = 0,025 Р3,5 = 0,001
Адреналин 57,6 (36,3; 66,0) 28,2 (28,3; 45,5) Р1,2 = 0,012 12,4 (9,2; 18,5) Р1,3 = 0,001 Р2,3 = 0,004 10 (9,2; 18,7) Р1,4 = 0,017 Р2,4 = 0,022
Коллаген 65,1 (47,9; 77,3) 48,9 (25,4; 48,4) Р1,2 = 0,004 18,1 (12,5; 28,3) Р1,3 = 0,016 Р2,3 = 0,008 15,7 (11,0; 27,8) Р1,4 = 0,03 Р2,4 = 0,008

Во время операции после этапа протаминизации агрегационная способность тромбоцитов больных ИБС еще больше снижалась: при использовании в качестве индуктора АДФ — в 2,6 раза, адреналина — в 4,6, коллагена — в 3,4 раза по сравнению с группой контроля.

Минимальная агрегация тромбоцитов пациентов была выявлена в ранний послеоперационный период. Агрегация с АДФ и адреналином составила 73,2–82,64%, с коллагеном — 75,9% уровня контрольных значений .

Несмотря на значительное снижение агрегационной способности тромбоцитов, у пациентов существенной кровопотери не наблюдалось.

Периоперационная кровопотеря, оцениваемая гравиметрическим методом, составила 759 (559; 990,5) мл: интраоперационно 527,6 (429,4; 679,7) мл, в течение первых 6 ч — 127,9 (87,5; 169,9) мл, в течение 1-х суток — 234,1 (129,6; 362,6) мл.

Таким образом, агрегатограмма отражает снижение агрегационной способности тромбоцитов у больных ИБС на фоне длительной аспиринотерапии и дополнительное снижение агрегации в интра- и ранний послеоперационный период. При этом у пациентов не выявлено существенной потери крови.


Для поиска наиболее информативного метода оценки эффектов аспирина и мониторинга гемостаза в периоперационный период у пациентов параллельно проводили исследование процесса свертывания цельной крови методом низкочастотной пьезотромбоэластографии.

По данным НПТЭГ, дооперационный период сопровождается увеличением времени начальной реакции Т1, снижением контактной фазы коагуляции и формирования фибрин-тромбоцитарного сгустка соответственно в 2,8, 2 и 1,2 раза, что является подтверждением антиагрегантного эффекта аспирина.

Параметры низкочастотной пьезотромбоэластографии у пациентов с коронарным шунтированием (Me, Q1; Q3)

Параметр Группа контроля Пациенты с КШ до операции после этапа протаминизации ранний после- операционный период
Т1, мин 1,01 (0,47; 1,52) 2,14 (1,07; 4,30) Р1,2 = 0,019 2,6 (1,25; 3,9) Р1,3 = 0,021 Р2,3 = 0,003 2,3 (1,40; 4,32) Р1,4 = 0,001 Р2,4 = 0,004 Р3,4 = 0,023
ИКК, отн. ед. 24,7 (10,12; 40,51) 9,1 (6,5; 15,2) Р1,2 = 0,003 8,1 (1,32; 10,8) Р1,3 = 0,015 Р2,3 = 0,026 8,8 (5,50; 19,9) Р1,4 = 0,024 Р2,4 = 0,013 Р3,4 = 0,009
КТА, отн. ед. 30,18 (23,1; 42) 57,2 (45,30; 63) Р1,2 = 0,023 19,1 (16,10; 31,5) Р1,3 = 0,021 Р2,3 = 0,01 21 (16,5; 38,46) Р1,4 = 0,011 Р2,4 = 0,019 Р3,4 = 0,002
ИКД, отн. ед. 37,5 (30,02; 45,3) 47,8 (31,7; 52,1) Р1,2 = 0,008 25 (14,93; 32,3) Р1,3 = 0,023 Р2,3 = 0,015 29,05 (23; 45,8) Р1,4 = 0,016 Р2,4 = 0,001 Р3,4 = 0,009
ИПС, отн. ед. 19,78 (15,1; 24,7) 19,4 (13,2; 21,5) Р1,2 = 0,021 14,9 (8,8; 20,1) Р1,3 = 0,008 Р2,3 = 0,016 15,75 (10,8; 18,2) Р1,4 = 0,029 Р2,4 = 0,012 Р3,4 = 0,009
Т5, мин 30,7 (23,3; 39,1) 36,9 (25,2; 68,4) Р1,2 = 0,045 42,8 (35,1; 48,9) Р1,3 = 0,004 Р2,3 = 0,021 40,15 (33,5; 55,7) Р1,4 = 0,009 Р3,4 = 0,003 Р2,4 = 0,001
МА, отн. ед. 551 (450; 649) 682 (592; 826) Р1,2 = 0,014 473 (389; 615) Р1,3 = 0,0013 Р2,3 = 0,001 401 (352; 665) Р1,4 = 0,008 Р3,4 = 0,004 Р2,4 = 0,002
ИТС, отн. ед. 20 (14,97; 25,01) 15,1 (11,54; 22,6) Р1,2 = 0,019 14,7 (9,35; 21,7) Р1,3 = 0,006 Р2,3 = 0,012 14,9 (11,9; 17,3) Р1,4 = 0,003 Р3,4 = 0,007 Р2,4 = 0,021
ИРЛС, % 0,19 (0,27; 3,3) 0,74 (0,24; 1,05) Р1,2 = 0,003 2,64 (0,85; 6,2) Р1,3 = 0,001 Р2,3 = 0,019 2,32 (0,45; 4,5) Р3,4 = 0,001 Р2,4 = 0,031
КСПА, отн. ед. 2 (1,76; 2,2) 2,46 (2,14; 2,66) Р1,2 = 0,001 2,2 (1,54; 2,34) Р1,3 = 0,017 Р2,3 = 0,009 2,06 (1,95; 2,15) Р3,4 = 0,004 Р2,4 = 0,001

Однако, несмотря на хронометрическую гипокоагуляцию, отмечается существенное повышение тромбиновой активности: увеличение КТА в 1,8 раза и ИКД в 1,3 раза относительно группы контроля. МА сгустка увеличена в 1,2 раза по отношению к контролю, что говорит о структурной гиперкоагуляции.

Прием аспиринаНа фоне увеличения тромбиновой активности наблюдается тенденция к усилению антикоагулянтной и суммарной литической активности крови: увеличение показателей КСПА и ИРЛС в 1,2 раза и более чем в 3 раза соответственно по отношению к контрольной группе.

Как видно из табл. после проведения протаминизации динамика изменения анализируемых показателей НПТЭГ может быть оценена как сдвиг «вправо и вниз».

При этом изменения, выявленные на начальных этапах гемокоагуляции, стали более выраженными: время реакции T1 статистически значимо увеличивается, а ИКК снижается по сравнению со значениями дооперационного периода.

Интраоперационно наблюдается снижение в 1,9 раза интенсивности протеолитического этапа фибринообразования, существенное угнетение в 2,8 раза КТА на фоне структурной и хронометрической гипокоагуляции (снижение МА и увеличение T5) по сравнению с дооперационным этапом.

Регистрируется уменьшение ИПС, т. е. угнетение процесса «латеральной сборки» фибрина. Значительно возрастает (в 3,6 раза) суммарная литическая активность крови на фоне снижения КСПА по сравнению с дооперационным этапом .

В раннем послеоперационном периоде по результатам НПТЭГ отмечается частичная нормализация гемостатического потенциала крови, которая не достигает уровня показателей контрольной группы.

По сравнению с интраоперационными значениями выявлено укорочение Т1 и увеличение ИКК, рост тромбиновой активности на фоне структурной и хронометрической гиперкоагуляции, частичная нормализация интенсивности протеолитического этапа фибринообразования. Показатель ИПС, характеризующий процесс «латеральной сборки» фибрина, увеличивается и достигает предела контрольных значений.

Таким образом, длительный прием аспирина у пациентов с ИБС не только сопровождается специфическим антиагрегантным эффектом на начальных этапах гемокоагуляции, но и усиливает тромбиновую активность на фоне увеличения антикоагулянтной и литической активности крови.

Проведенными исследованиями показано, что длительный прием аспирина вызывал существенное угнетение агрегационной активности тромбоцитов, опосредованной различными индукторами в большей степени с адреналином и в меньшей степени с коллагеном.

Различия в действии индукторов на агрегацию тромбоцитов на фоне лечения аспирином обусловлено, по-видимому, тем, что препарат почти не оказывает влияния на фосфатидилинозитидный, тирозинкиназный пути передачи сигнала и не блокирует эффекты сильных агонистов (тромбина и коллагена).

Однако у метода НПТЭГ существует ряд ограничений: он достаточно трудоемок и длителен в выполнении, имеет неудовлетворительную воспроизводимость, требует использования только цитратной плазмы, богатой тромбоцитами, что дает лишь фрагментарную информацию о состоянии гемостаза .

Кроме того, исключен анализ процесса гемокоагуляции от момента инициации, амплификации фиброгенеза до образования поперечно сшитого фибрина и его последующего лизиса, в которых тромбоциты играют ключевую роль .

При дооперационной оценке эффективности аспиринотерапии у всех пациентов с помощью системы VerifyNow ARU показатель ARU был < 550%, что свидетельствует о наличии чувствительности пациентов к аспирину. Полученные результаты подтверждаются данными дооперационной агрегометрии: у всех исследуемых снижена агрегация с двумя и более индукторами.

Однако с помощью данных лабораторных тестов мы получили лишь оценку агрегационной активности тромбоцитов, в то время как действие аспирина затрагивает все звенья системы гемостаза.

Процесса гемокоагуляцииИзвестно, что препарат снижает доступность рецепторов к фибриногену, потенцирует выделение оксида азота из нейтрофилов и эндотелиальных клеток, снижает образование тромбина (в низких дозах на поверхности тромбоцитов, в более высоких (300 мг) — в плазме), активирует плазминоген и повышает фибринолиз.

В этой связи с целью оценки фармакодинамического эффекта аспирина на весь процесс гемокоагуляции мы использовали метод низкочастотной пьезотромбоэластогорафии, позволяющий получить интегративную оценку всех звеньев гемостаза в режиме реального времени.

Результаты исследования, проведенного в дооперационный период, свидетельствуют о неоднозначном влиянии аспирина на все этапы фибриногенеза. С одной стороны, обнаружено снижение агрегационной активности тромбоцитов на начальном этапе гемостаза, характеризующееся увеличением времени реакции и снижением интенсивности контактной коагуляции, по данным НПТЭГ, что совпадает с результатами других авторов.

С другой — снижение агрегационной активности тромбоцитов сопряжено с повышением прокоагуляционной активности крови. Согласно результатам экспериментальных работ С. Ю. Кочеткова (2015), применение аспирина у животных сопровождается увеличением концентрации фибриногена и протромбинового индекса, сокращением тромбинового времени, что указывает на наличие у аспирина прокоагулянтных эффектов.

По-видимому, неоднозначный эффект аспирина на систему гемостаза связан со снижением синтеза как тромбоксана A2, так и простациклина, который обеспечивает тромборезистентность эндотелиоцитов. Ингибирование синтеза простациклина способствует активации протромбогенного потенциала эндотелия и плазмы крови.

Кроме того, аспирин практически не подавляет экспрессию циклооксигеназы-2 в тромбоцитах, что приводит к продукции простагландинов (усилению агрегации и т. д.), нарушению простагландин/тромбоксанового баланса и возникновению ретромбоза.

Аспирин также способен активировать фибринолиз посредством высвобождения активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина, что совпадает с результатами нашего наблюдения: более чем трехкратное увеличение показателя литической активности крови ИРЛС по отношению к аналогичному показателю контрольной группы на дооперационном этапе.

Известно, что ИК ассоциировано с наличием множества факторов, воздействующих на функциональную активность тромбоцитов, среди которых: длительный контакт крови с поверхностью экстракорпоральных контуров аппарата ИК, гипотермия, высокие дозы гепарина с последующей нейтрализацией протамин-сульфатом, массивная инфузионно-трансфузионная терапия, операционная травма.

Последствия этого воздействия не всегда предсказуемы и могут сопровождаться развитием постстрессорной дисфункции тромбоцитов и, как следствие, развитием геморрагических осложнений, в том числе с летальным исходом.

В нашем исследовании при оценке функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза после ИК наблюдалось еще большее, чем на дооперационном этапе, угнетение начального этапа гемокоагуляции, о чем свидетельствовали дальнейшее увеличение времени реакции Т1 и уменьшение интенсивности контактной коагуляции -это согласуется с результатами В.Н. Лазанюка (2016), в которых также сообщалось о снижении показателей КТА и ИКД по отношению к аналогичным показателям контрольной группы.

В раннем послеоперационном периоде функциональная активность тромбоцитов увеличивалась, но оставалась ниже дооперационного и контрольного уровней.

Таким образом, длительная аспиринотерапия сопровождается снижением агрегационной активности тромбоцитов без развития кровотечений. На фоне умеренной структурной и хронометрической гипокоагуляции отмечается увеличение тромбиновой активности при полноценном формировании поперечносшитого фибрина.

Использование у данной категории пациентов метода НПТЭГ позволяет, в отличие от рутинных тестов, оперативно в режиме реального времени осуществить мониторинг функционального состояния системы гемостаза с интегративной оценкой всех ее звеньев.

Применение метода НПТЭГ, по нашему мнению, оптимально для оценки в режиме реального времени состояния гемостатического потенциала крови у больных ИБС на фоне длительной аспиринотерапии при проведении КШ.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.