text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Перечни и формы первичной медицинской документации

  • 17 апреля 2018
  • 1268

Утвержденные формы медицинской документацииПервичная медицинская документация – утвержденный Минздравом перечень форм и бланков, которые ежедневно заполняются медработниками при оказании медпомощи.

В обзоре подробно расскажем о последних изменениях форм медицинской документации, о нормативной базе и правилах заполнения некоторых документов.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов


Первичная медицинская документация: регистр форм

Первичная медицинская документация – это набор различных форм, которые ведут медработники в процессе оказания медуслуг пациентам.

Формы медицинских документов позволяют не только фиксировать документально все действия специалистов, но и дисциплинируют врачей, благодаря чему улучшается качество медуслуг.

Как обеспечить учет и хранение медицинской документации в бумажном и электронном виде объясняет Евгения Берсенева, д.м.н, руководитель Центра высшего и ДПО ФГБНУ «ННИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко». Эксперт подготовила специальные таблицы и схемы. 

Скачать

Нормативное регулирование учетной медицинской документации

Учетные формы медицинской документации были утверждены Минздравом СССР в приказе № 1030 от 04.10.1980 года. Несмотря на то, что фактически документ утратил свое действие, Минздрав России рекомендует его для использования, что было закреплено в официальном письме ведомства.

Поскольку многие формы медицинской документации в поликлинике и стационаре, утвержденные в период СССР, уже устарели, в 2014 году большая их часть была актуализирована, новые формы утвердил Минздрав в приказе № 834н. Также в документе приведены рекомендации по их заполнению.

С 16 апреля в этот перечень медицинской документации были внесены очередные изменения, их закрепил приказ Минздрава РФ № 2н от 09.01.2018 года.

Некоторые формы, используемые в работе врачами, регламентируются отдельными нормативными актами. К примеру, приказом Минздрава РФ № 107н от 30.08.2012 года утверждена форма вкладыша пациента при применении в отношении него методов ВРТ.


Памятка по заполнению первички

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в нашей памятке.

Заполнение первички

Чтобы посмотреть все 14 правил, кликните на картинку >>

Можно ли вносить изменения в унифицированные формы?

Первичная медицинская документация используется в медучреждениях ежедневно. При этом используются те формы, которые утверждены на официальном уровне, единый перечень унифицированных форм.

Могут ли медучреждения адаптировать некоторые формы меддокументов под особенности своей деятельности? Речь идет о внесении изменений в первоначальные формы. Определены ли законодательно пределы этих изменений?

В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», утвержденные формы медицинской документации разрабатываются уполномоченным органом федеральном власти, в данный момент этот орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Из этого следует, что любое медучреждение не наделено полномочиями разрабатывать и применять в своей работе иные формы, кроме тех, которые утвердил Минздрав.

Более того, ФЗ «Об охране здоровья» обзывает медучреждения страны не только использовать формы медицинской документации, но вести их правильно, по утвержденным правилам заполнения (п. 11 ч. 1 ст. 79).

Тем не менее, на сегодняшний день Минздрав РФ не определил единый порядок организации документооборота в организациях здравоохранения.

Поэтому для ответа на вопрос о возможности внесения изменений в учетные формы медицинской документации в поликлинике, возможно применение по аналогии норм Правил применения унифицированных документов, которые утвердило постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года:

  1. Журналы медицинская документацияИз унифицированной формы нельзя удалять обязательные реквизиты, однако, медучреждения могут добавлять в них некоторые необходимые реквизиты.
  2. Новые реквизиты вносятся в документ не произвольно, их перечень и описание утверждается приказом главврача больницы.
  3. Может быть изменен формат бланка, но не его содержание. Форматы всех форм, которые приведены в соответствующих документах, носят рекомендательный характер.
  4. Форму бланка можно изменять для удобства его практического использования в дальнейшей обработке информации. Так, некоторые строки могут сужаться или расширяться, столбцы табличных форм меняться по ширине, в карты пациентов могут добавляться дополнительные свободные строки, вкладные листы и т.д. Количество обязательных реквизитов при этом остается неизменным.

Из этого следует, что медучреждения могут менять формы медицинской документации в поликлинике, но только в определенных пределах.

В основном речь идет об оптимизации форм с целью более их удобного и практического использования.

Системные ошибки при ведении первичной меддокументации

Первичная медицинская документация позволяет отследить каждый процесс в ходе оказания медпомощи конкретному пациенту.

В частности, когда исследуется случай оказания медуслуги, специалисты могут выявить системные ошибки врачей и оценить, как они влияют на качество медпомощи, к каким неблагоприятным последствиям они приводят.

Поэтому ответственное и правильное ведение меддокументации – обязанность врачей. Само медучреждение также заинтересовано в этом процессе – ведь в случае выявления дефектов проверяющими органами.

Анализ изученной медицинской документации позволяет экспертам выделить основные ошибки, которые систематически допускаются врачами при оформлении документов:

  • часто в документах отсутствует обоснование врачом необходимости госпитализации пациента, объяснение постановки того или иного диагноза;
  • данные осмотра пациента, анамнеза и его жалобы часто описываются с дефектами;
  • проведение тех или иных процедур в медицинских документах часто является недостаточно обоснованным;
  • в карте больного и иных документах отсутствует заполненная форма информированного согласия на процедуры;
  • при назначении медикаментозной терапии пациенту формы медицинской документации часто заполняются неточно, неверно;
  • часто врачи забывают делать в документах отметки об итогах проведенных процедур, исследований и анализов;
  • при динамическом наблюдении за пациентом в формах отсутствуют этапные эпикризы;
  • в медицинских документах отсутствуют отметки о времени проведения операции, проведения исследований, консультаций специалистов и т.д.;
  • часто врачи забывают подписывать уже заполненные;
  • недостаточно детализированные и информативные записи в дневниках динамического наблюдения за больным не позволяют объективно оценить качество медпомощи и реальную динамику его состояния;
  • многие записи делаются небрежно и неразборчиво, врачи используют непонятные сокращения, сами записи часто носят формальный характер, вносятся с нарушением порядка хронологии.

Как мы видим, учетная медицинская документация часто ведется неверно по вине самих врачей, и их нарушения носят организационный характер.

Это значит, что для их устранения необходимы контрольные меры со стороны администрации медучреждения, и привлечения дополнительных материальных и кадровых ресурсов для этого в большинстве случаев не требуется.

Сроки хранения медицинских документов

Первичная медицинская документация после ее оформления должна хранится в организации в течение определенных сроков. Такие сроки определены в ФЗ «Об архивном деле в РФ», и медучреждения должны исполнять его требования.

Кроме того, не так давно Минздрав РФ также определил сроки хранения документов в медучреждениях в зависимости от вида и назначения документа (письмо № 13-2/1538 от 07.12.2015 года).


Ведомство отметило, что медучреждения должны руководствоваться содержанием этого письма до того момента, пока не будет разработан новый перечень медицинской документации, в котором также будут содержаться сроки хранения заполненных форм.

К примеру, медкарта пациента-ребенка формы 026/у должна храниться в поликлинике не менее 10 лет. В стационарах и амбулаторных учреждениях карта пациента хранится не менее 25 лет.

Как долго нужно хранить медицинские документы

Как долго хранятся журналы и медицинская документация медучреждения различных видов указано в таблице ниже. Сроки варьируются от 1 года до 25 лет.

Наименование формы

№ формы

Срок хранения

Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации 001/у 5 лет
Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц 002/у 5 лет
Медицинская карта стационарного больного 003/у 25 лет
Медицинская карта прерывания беременности 003-1/у 5 лет
Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении 007/у-02 1 год
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому 007дс/у-02 1 год
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре 008/у 5 лет
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении 016/у-02 1 год
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому 066/у-02 10 лет
История родов 096/у 25 лет
История развития новорожденного 097/у 25 лет
Журнал отделения (палаты) новорожденных 102/у 5 лет
История развития ребенка 112/у 25 лет
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной 113/у 5 лет
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи 109/у 3 года
Карта вызова скорой медицинской помощи 110/у 1 год
Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему 114/у 1 год
Дневник работы станции скорой медицинской помощи 115/у 3 года
Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у 5 лет
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 025/у 25 лет
Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 025-1/у 1 год
Медицинская карта ребенка 026/у 10 лет
Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у 5 лет
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг 030-13/у 5 лет
Журнал записи родовспоможения на дому 032/у 5 лет
Медицинская карта стоматологического пациента 043/у 25 лет
Медицинская карта ортодонтического пациента 043-1/у 25 лет
Журнал записи амбулаторных операций 069/у 5 лет
Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у) 086-2/у 3 года

Что изменилось в порядке заполнения унифицированных форм

Самые последние изменения первичных унифицированных форм медучреждений за последние годы связаны с изменением приказа Минздрава 834н, изменения внес приказ ведомства № 2н от 09.01.2018 года.

  1. Эти изменения являются одним из этапов реализации специальной программы по созданию новой модели медучреждений, которые оказывают пациентам первичные санитарные медуслуги.
  2. Многие организации в последнее время переходят на ведение документооборота в электронной форме, вследствие чего им разрешено формировать основные документы и в электронной форме. При этом

    допустима как бумажная форма

    , так и электронная, которая защищена такими средствами защиты, как электронная цифровая подпись.

При этом за Минздравом остается право определять порядок и условия использования таких форм документов.

  1. Некоторые формы медицинских документов теперь имеет право заполнять средний медперсонал. Такая мера позволяет снизить нагрузку врачей, распределить обязанности между специалистами.

Полный перечень этих документов приведен в приказе Минздрава РФ № 2н, назовем некоторые из них:

  • журнал выдачи медицинских справок;
  • талоны амбулаторных пациентов;
  • контрольная карта диспансерного наблюдения;
  • журнал родовспоможений на дому и т.д.
  1. В новой редакции приказа 834н утверждены новые формы медицинской документации, например:
    • медсправка, выдаваемая детям при отъезде в учреждения, организующие оздоровление и отдых детей (форма № 079/у);
    • талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
    • медкарта ортодонтического больного (форма № 043-1/у) и т.д.
  2. Исправлен ряд опечаток, которые были допущены в предыдущей редакции приказы.

Новые формы первичной медицинской документации

Первичная медицинская документация и ее перечень был с 2018 года обновлен после утверждения приказа Минздрава РФ № 514н от 10.08.2017 года.

К новым формам отнесены следующие:

  1. Форма статистической отчетности N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних».
  2. Форма карты профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма № 030-ПО/у-17).

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.