Медицинская реабилитация - это совокупность медико-психологических мероприятий, целью которых является полное или частичное восстановление нарушенных или компенсация утраченных функций органа, системы или организма в целом.
Помимо этого, реабилитация нацелена на поддержание функций организма после завершения острой патологии или обострения хронического заболевания.
Реабилитационные мероприятия должны помочь предупредить, вовремя выявить или скорректировать вероятные нарушения функций поврежденных органов и систем, предупредить и снизить вероятность инвалидности, повысить качество жизни, сохранить способность человека к труду и его социальную интеграцию.
В материале рассмотрим этапы медицинской реабилитации, современный взгляд на проблему, а также приведем особенности реабилитации после инсульта и перечислим критерии ее эффективности.
Этапы медицинской реабилитации
Выделяют несколько этапов медицинской реабилитации в зависимости от степени тяжесть состояния больного.
Первый этап реабилитационных мероприятий
Реабилитация начинается уже в остром периоде течения болезни или травмы. Ее первый этап проводится в ОРИТ, если есть подтвержденная исследованиями перспектива восстановления функций и нет противопоказаний к методам проведения реабилитационных мероприятий.
- возможность скачивать шаблоны документов
- доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
- доступ к журналам для главного врача и его заместителей
Второй этап реабилитации
2 этап реабилитации начинается в раннем восстановительном периоде, но возможен он и в позднем восстановительном периоде, при хроническом заболевании вне периода обострения, а также тогда, когда еще есть остаточные явления болезни. Место проведения второго этапа реабилитации — соответствующее отделение или центр.
Третий этап
Основные реабилитационные комплексы и мероприятия данного этапа проводятся в раннем и позднем восстановительном периоде, периоде остаточных явлений и при хроническом течении заболевания (при отсутствии обострения) в кабинетах или отделениях реабилитации, физиотерапии, мануальной терапии, рефлексотерапии, медицинской психологии, а также в кабинетах логопеда, дефектолога или специалистов по профилю оказываемой помощи, оказывающих помощь амбулаторно или на дому.
Этот этап доступен больным, не утратившим навыков самообслуживания, общения и перемещения (самостоятельно или при помощи вспомогательных средств), если отсутствуют противопоказания к медицинской реабилитации.
Современный взгляд на медицинскую реабилитацию
Идеология медицинской реабилитации основывается на рекомендациях ВОЗ, которые понимают ее как активный процесс, нацеленный не столько на устранение или компенсацию функциональных расстройств и нарушений, развившихся как следствие болезней, травм и дефектов, сколько на достижение оптимального уровня биопсихосоциального функционирования личности.
Эта концепция утверждает своеобразный переход к пониманию реабилитации как комплекса мер, стимулирующих механизмы выздоровления и компенсаторные механизмы (саногенез). Это принципиально отличает его от терапии, направленной на преодоление дальнейшего прогрессирования патологии (патогенеза).
Реабилитационный потенциал
Реабилитационный потенциал — основной критерий целесообразности проведения реабилитации. Под ним следует понимать наличие перспективы восстановления утраченных функций организма, не превышающей риска развития осложнений.
Этот подход послужил базой для формирования основ нормативно-правового регулирования медицинской реабилитации в нашей стране.
Модель реабилитационной помощи
Основа современной горизонтально-интегрированной модели реабилитации — обеспечение методической и методологической преемственности различных этапов этого процесса. Медицинская реабилитация должна начинаться сразу после попадания пациента в ОРИТ. Ключевую роль в успехе этого мероприятия играют согласованные и скоординированные действия всех звеньев процесса.
Основная цель всех этапов реабилитации — помощь в скорейшем возвращении больного в общественную жизнь и их долгосрочная социальная интеграция. Для ее достижения в процессе реабилитации принимают участие широких круг специалистов, в который входят не только медики, но и социальные работники, психологи, педагоги и др.
Если штатное расписание учреждения не предусматривает должности психолога, к психологической работе с пациентами можно привлечь волонтеров в журнале «Заместитель главного врача», описали методику, как это сделать
Это так называемая мультидисциплинарная реабилитационная команда. Специально созданы должности врача медицинской реабилитации и реабилитационной медсестры.
Порядок организации медицинской реабилитации
Порядок организации медицинской реабилитации утвержден приказом Министерства здравоохранения №1705н от 29.12.2012 г.
Этот документ объединил в себе важнейшие элементы современной биопсихосоциальной концепции организации реабилитации и создал нормативно-правовую базу для развития реабилитации как одного из направлений медицины в нашей стране.
Сегодня разработана модель медицинской реабилитации детей и взрослых, включающая в себя три этапа, разделенных по стадиям патологического процесса и степени тяжести общего состояния больного.
Порядком установлены правила организации работы центров и отделений реабилитации, оказывающих помощь на ее первом и втором этапах, приведены стандарты оснащения оборудованием, а также прописаны рекомендуемые штатные нормативы. О том, как организовать реабилитационные мероприятия в рамках дневного стационара, посмотрите в специальной рекомендации Справочной Системы Главный врач.
Этапы реабилитации после инсульта
Для успешного решения задач на каждом из этапов реабилитации после инсульта используется мультидисциплинарный принцип организации работы с участием многих специалистов и консультантов.
БОС: нейробиоуправление новое слово в реабилитации
Постинсультные гемипарезы, сопровождающиеся спастичностью, определяют нарушение устойчивости, увеличивают возможность падений, риск переломов и функциональную зависимость от окружающих. Постуральный дисбаланс приводит к нарушению походки и скорости перемещения. Это ограничивает двигательную активность и ухудшает качество жизни больных.
В этой связи восстановление устойчивости пациента, основанное на улучшении постурального контроля, – одно из важнейших направлений нейрореабилитации.
Медикаментозные средства борьбы с мышечной спастичностью при постинсультных парезах либо имеют ряд побочных эффектов (миорелаксанты), либо представляют дорогостоящую методику, дающую лишь временный эффект (ботулинический токсин).
Общепринятым подходом к тренировке постуральной устойчивости долгое время служило длительное движение пациента в сопровождении инструктора-методиста по залу для лечебной физкультуры или лестничным маршам. Это представляло затруднение для физически ослабленного, часто находящегося в состоянии депрессии пациента. Как следствие, отмечалась невысокая результативность занятий и быстрое снижение мотивации пациента к участию вреабилитационных мероприятиях.
Перспективы быстрого и эффективного восстановления устойчивости у больных, перенесших инсульт, возросли в связи с появлением реабилитационных технологий на основе биологической обратной связи (БОС), направленных на восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности; разработку амплитуды и точности активных движений. Преимущество технологии биоуправления заключается и в том, что пациент из пассивного потребителя реабилитационных услуг становится активным участником лечебно-восстановительного процесса <...>
Полный текст статьи «Нейробиоуправление в реабилитации после инсульта» в Системе Консилиум >>
Фармакологическая поддержка
Фармакологическая поддержка считается обязательным компонентом медицинской реабилитации после инсульта. Препараты, применяемые для устранения последствий инсульта, должны обладать нейротрофическими эффектами: нейропротекцией, нейропластичностью, нейрогенезом, увеличивать срок жизни нейронов.
Наиболее часто для достижения указанных эффектов применяются церебролизин, кавинтон, кортексин, ноопепт, танакан и др., имеющие высокую доказательность их клинической пользы.
- Какие документы разработать начмеду, чтобы организовать аудит персонала по СМК
- Какие положения закона о клинреках заместитель должен внедрить уже сейчас
- Как изменить гарантии сотрудникам после спецоценки и не попасть на санкции
- Как автоматизировать внутренний контроль качества
- Как провести медосвидетельствование по алгоритму Росздравнадзора
Восстановление двигательных функций
Восстановление двигательных функций при хорошем общем состоянии больного начинают с 8-10-го дня после ишемического и с 3-4-й нед. после геморрагического инсульта. Вначале больному 1–2 раза в сутки на 3–5 мин придают полусидячее положение с углом посадки около 30°.
В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Обычно через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения — до 15 мин.
Проводят обучение сидению со спущенными ногами с периодическим укладыванием здоровой ноги на паретичную (для обучения пациента распределению массы тела на паретичную сторону), стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге, ходьбе на месте, ходьбе по палате, коридору, лестнице с помощью методиста, а по мере улучшения походки — с помощью палки.
Основная задача постинсультной реабилитации пациентов — восстановление в максимально возможном объеме способности к самообслуживанию и ходьбе.
Для самих пациентов на первом месте по значимости стоит восстановление способности ходить. Серьезное внимание в реабилитации больных с инсультом уделяют тренировке движений, необходимых для повседневной активности.
Кинезотерапия
Кинезотерапия в постинсультной реабилитации применяется в раннем восстановительном периоде в виде занятий в малых группах или индивидуально. У больных с парезами применяют комплекс упражнений, направленных на снижение спастичности и ригидности мышц, предупреждение контрактур, уменьшение степени пареза.
При атактических расстройствах рекомендуются упражнения, направленные на повышение согласованности, улучшение координации движений, тренировку равновесия. Для восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг, поролоновый матрас.
ЛФК в постинсультной реабилитации
ЛФК в постинсультной реабилитаци. Для обеспечения эффективности реабилитации пациента, перенесшего инсульт, особое внимание следует уделять состоянию опорно-двигательного аппарата больного.
Доказано, что ежедневные занятия по 30 мин, направленные на укрепление мышц верхних и нижних конечностей, оказывают общее положительное влияние на состояние здоровья пациентов, расширяют их возможности самообслуживания.
Специальные тренировки с учетом особенностей биомеханики помогают восстановить двигательные навыки пациента, оценить объем движений в суставах, скорость движений, мышечную силу.
На сегодняшний день практически ни один лекарственный или нейрохирургический метод лечения не позволяет добиться аналогичных результатов.
Физиотерапевтические методы в постинсультной реабилитации назначают через 2–3 нед. после инсульта. Рекомендовано применение лазеро- и магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощью импульсных токов.
Важную роль в восстановлении чувствительности и устранении двигательных нарушений играет массаж конечностей, выполняемый опытным специалистом. Кроме того, положительный эффект оказывают акупунктура, дарсонвализация волосистой части головы, бальнеотерапия (хвойные, жемчужные ванны).
Опыт коллег: как повысить эффективность лечения пациентов с ишемическим инсультом >>
Эрготерапия
Для достижения планируемых эффектов постинсультной реабилитации успешно применяется эрготерапия. В дословном переводе эрготерапия означает исцеление через деятельность.
Цель данной методики — не только максимально восстановить двигательные функции, но и адаптировать пациента к привычной для здорового человека жизни, помочь стать самостоятельным и социально приспособленным.
Эрготерапия включает следующие мероприятия:
- Лечебное воздействие на обусловленные расстройством центральной нервной системы нарушения моторики, улучшение функций вестибулярного аппарата.
- Устранение нейропсихологического дефицита и ограничений познавательных способностей, таких как внимательность, концентрация, наблюдательность, запоминание и память, понимание смысла прочитанного, постижение этапов различных действий и процессов, узнавание предметов и восприятие пространства, времени и лиц.
- Активизация компенсаторных механизмов замещения утраченных или нарушенных функций; помощь в выборе вспомогательных средств, необходимых для компенсаторной адаптации, разъяснение изменений, произошедших в быту и трудовом окружении, а в случае необходимости — изготовление и приспособление соответствующих вспомогательных средств.
Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений признаны занятия с логопедом. В остром периоде инсульта занятия проводят по 15–20 мин 2–3 раза в день.
В раннем восстановительном периоде используют речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Используют опору на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи.
Оценка результатов реабилитации: показатели эффективности
Отдаленные результаты восстановительных мероприятий и качество жизни пациентов, перенесших инсульт, зависят от своевременности, полноты и правильности выполнения, последовательности и преемственности реабилитационных вмешательств на разных этапах, эффективности немедикаментозной и медикаментозной коррекции.
Для оценки исходов реабилитации или сформировавшихся вследствие инсульта ограничений жизнедеятельности рекомендуется использовать шкалу Рэнкина, согласно которой:
- полное устранение имевшихся нарушений расценивается как 0 баллов;
- восстановление способности выполнять привычные обязанности и действия — 1 балл;
- небольшое снижение активности: неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способность заботиться о себе без посторонней помощи — 2 балла;
- умеренное снижение двигательной активности: периодическая потребность в посторонней помощи, но способность идти без поддержки — 3 балла;
- выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособность к самостоятельному передвижению, выполнению гигиенических процедур без посторонней помощи — 4 балла;
- грубое нарушение жизнедеятельности: прикованность к постели, невозможность контролировать физиологические отправления (инконтиненция), потребность в постоянной помощи — 5 баллов.
В организации и грамотном проведении постинсультной реабилитации, необходимой для восстановления независимости и улучшения качества жизни пациентов, задача состоит в детальной оценке выраженности неврологических нарушений, сформировавшихся у больного, контроле за выполнением комплекса фармакологических и немедикаментозных назначений, включая эрго- и кинезотерапию, физиотерапевтическое воздействие, занятия с психологом и логопедом, динамическом анализе эффективности проводимых мероприятий.