Микробиота респираторного тракта при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей

59

Исследования в лабораторииЦель настоящего исследования — изучение микробиоты респираторного тракта при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей у различных категорий больных.

В результате исследования выявлены существенные различия этиологической структуры инфекций дыхательных путей в зависимости от возраста пациента, локализации и тяжести патологического процесса.

Установлена неоднородность антибиотикорезистентности обнаруженных штаммов Streptococcus pneumoniae у обследованных пациентов.

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей остаются одной из важнейших проблем современной медицины. Это связано с высоким уровнем заболеваемости детей и взрослого населения, нередкими осложнениями и значительным экономическим ущербом, причиняемым острыми респираторными заболеваниями.

Так, ежегодные экономические затраты на терапию инфекций дыхательных путей (исключая грипп) приближаются к 40 млрд долл., при этом прямые медицинские затраты (посещение врача, вызовы неотложной помощи, стоимость назначенного лечения) составляют 17 млрд долл., а непрямые (пропущенные дни учебы и рабочие дни) — 22,5 млрд долл..

Представители нормальной микробиоты, в изобилии присутствующие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, среди которых в высоком проценте случаев встречаются и пневмотропные микроорганизмы, с одной стороны, осуществляют свою защитную функцию в отношении патогенов, с другой — при определенном стечении обстоятельств могут приобретать способность инициировать воспалительный процесс.

Распространенность и этиологическая структура инфекций дыхательных путей

Традиционно считается, что наиболее частыми этиологическими агентами острого тонзиллофарингита являются вирусы и стрептококки, а именно, β-гемолитический стрептококк группы, А ( Streptococcus pyogenes ) — 15–30%, β-гемолитические стрептококки групп С и G (5–10%), в редких случаях встречается смешанная аэробноанаэробная микрофлора, другие бактериальные патогены — Neisseria gonorrhoeae , Corynebacterium diphtheriae , Arcanobacterium haemolyticum (ранее Corynebacterium haemolyticum ), Yersinia enterocolitica , Treponema pallidum , Chlamydophila pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae . В 30% случаев этиологию острого тонзиллофарингита установить не удается.


Считается, что большинство случаев острых респираторных заболеваний, острого бронхита и ларинготрахеита вызвано вирусами и не требует назначения антибиотиков.

Однако в последнее время появляется все больше информации о роли бактериальных возбудителей, прежде всего атипичных патогенов ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae ), а также Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis в этиологии подобных инфекций, особенно у лиц молодого возраста без сопутствующей патологии и у детей.

Первое место по распространенности в мире среди болезней органов дыхания человека занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая становится одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижает качество жизни пациентов и занимает 4-е место среди причин смерти в промышленно развитых странах.

В США ХОБЛ страдает около 14 млн человек, в Великобритании — 900 тыс. человек, в России — 11 млн (хотя в соответствии с официальной статистикой — около 1 млн). Вторая по распространенности болезнь органов дыхания — бронхиальная астма (БА), в патогенезе которой основная роль принадлежит аллергическому статусу макроорганизма. Одним из важных факторов обострений БА и ХОБЛ являются инфекционные агенты.

Бактериальная этиология имеет место примерно в половине всех ХОБЛ, причем наиболее частые возбудители случаев обострений — H. influenzae , M. catarrhalis , S. pneumoniae и C. pneumoniae .

Cерьезную медико-социальную проблему для многих стран мира представляет также внебольничная пневмония (ВП). Известно, что ежегодно общее число больных в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек.

В России, согласно официальной статистике, среди лиц старше 18 лет регистрируют до 440 тыс. случаев ВП в год. Однако даже эти данные не отражают истинной картины заболеваемости пневмониями, которая, по расчетам специалистов, достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Летальность при данном поражении дыхательных путей у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией достигает 15–30%.

Из многочисленных микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию.

По результатам проспективного клинико-микробиологического исследования по изучению этиологической структуры бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов в различных стационарах Смоленска наиболее частыми бактериальными возбудителями ВП среди лиц с установленным этиологическим диагнозом были М. pneumoniae, S. pneumoniae и H. influenzae, однако их удельный вес, также как и значимость более редко выявляемых энтеробактерий, существенно варьировал среди пациентов с различной степенью тяжести заболевания в отдельных ЛПУ, участвовавших в исследовании.

Нозокомиальная нпНозокомиальная пневмония (НП) — одно из наиболее часто встречаемых в стационаре инфекционных заболеваний и самое распространенное у больных отделений реанимации и интенсивной терапии. По данным Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов, или 2 млн больных.

Основной механизм инфицирования при НП — аспирация содержимого ротоглотки. Колонизация ротоглотки Streptococcus pneumoniae , анаэробами, реже Haemophilus influenzae характерна для многих здоровых людей.

Между тем колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями, и прежде всего Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp ., в норме встречается крайне редко.

Вероятность орофарингеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) степени тяжести заболевания. Риск развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБ возрастает почти в 10 раз по сравнению с больными без заселения ротоглотки данными микроорганизмами .

Наиболее часто НП вызывают аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. Достаточно часто выделяются грамположительные бактерии, включая метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA).

Роль Legionella pneumophila более значима у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности, после трансплантации органов. У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные вирусами и грибами, встречаются крайне редко.

Патология дыхательной системы — одна из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей (уязвимой группы пациентов из-за незрелости дыхательной системы). По данным А. И. Алиевой и соавт., при исследовании этиологической структуры пневмоний у новорожденных чаще всего выделяли грамотрицательные микроорганизмы (92%), среди которых преобладали Pseudomonas aeruginisa (39%), Esherihia coli (28%) и Klebsiella pneumonia (26%).

Грамположительные возбудители были представлены стафилококками, среди которых чаще других выявляли Staphylococcus epidermidis , обладающий гемолитическими свойствами (36%). При затяжном течении пневмоний основным возбудителем была Stenotrophomonas maltophilia.

Таким образом, спектр бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей характеризуется преобладанием пневмотропных микроорганизмов и варьирует в зависимости от формы и локализации инфекции, возрастной категории пациентов, также может иметь региональные и локальные особенности в зависимости от типа стационара и отделения.

В связи с этим представляет интерес изучение эпидемиологических и клинико-микробиологических особенностей данной патологии с учетом региональной специфики для определения стратегии и тактики применения антибактериальных препаратов стартовой эмпирической и последующей этиотропной терапии.


Исследование этиологии инфекций верхних и нижних дыхательных путей

Для изучения микробиоты респираторного тракта при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей у различных категорий больных были проанализированы результаты бактериологического исследования отделяемого верхних дыхательных путей при инфекциях данного локуса у 2062 взрослых пациентов, обследованных на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, 493 образцов мокроты (трахеобронхиальных смывов) у взрослых с инфекциями нижних отделов дыхательных путей, обследованных в профильном отделении стационара; 58 образцов трахеобронхиальных смывов пациентов отделения реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких; 475 образцов трахеобронхиальных смывов новорожденных отделения реанимации 2-го этапа выхаживания.

Доставка в лабораторию материалов для исследованияОтбор и доставка проб в лабораторию проводились в соответствии с действующими нормативными документами. Материал из зева при инфекциях верхних дыхательных путей забирали натощак стерильным ватным тампоном и доставляли в лабораторию в транспортной среде Эймса в течение 2 ч. Пробы мокроты и трахеобронхиальных смывов забирали в стерильные пластиковые емкости.

Посев материала проводили в каждом случае на оптимальный для выделения пневмотропных микроорганизмов набор питательных сред (5% кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро) количественным методом, инкубацию проводили в термостате при 37 оС и СО2 инкубаторе (кровяной и шоколадный агар). Образцы мокроты окрашивали по Граму с последующей микроскопией для оценки качества образца и определения преобладающего морфотипа бактерий.

Культурально исследовали только те образцы мокроты, в которых в результате просмотра не менее 10 полей зрения при малом увеличении микроскопа было выявлено более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток. Доля репрезентативных образцов составила 63,2%.

Идентификацию выделенных культур проводили с использованием наиболее рационального в каждом случае набора методов (классические тесты, хромогенные среды, иммуносерологические методы, масс-спектрометрия Maldi-Toff). Антибиотикорезистентность определяли диско-диффузионным методом (EUCAST 2016, анализатор Adagio), при необходимости — с помощью Е-тестов.

При исследовании содержимого носоглотки у амбулаторных пациентов клинически значимые микроорганизмы были выделены в 61% случаев, среди них наиболее часто — Staphylococcus aureus (45,2%), Haemophilus spp . (25,1%), Streptococcus pneumoniae (21,7%), Candida spp. (5,8%), Streptococcus pyogenes (2,1%).

В остальных случаях были выделены представители резидентной микрофлоры данного локуса — зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, нейссерии, а также энтерококки, представители энтеробактерий и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НФГОМ) в концентрациях, не имеющих клинического значения (рис. 1).

Грамотрицательные микроорганизмы

У пациентов пульмонологического отделения с инфекциями нижних отделов дыхательных путей спектр бактериальных возбудителей выглядел следующим образом: наиболее часто были выделены Candida spp . (33,5%), Streptococcus pneumoniae (16%), Haemophilus influensae (5,1%), Klebsiella pneumoniae (4,6%).

Среди выделенных штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida доминировали Candida albicans (82,9%), встречались и другие виды: C. glabrata (6,3%), C. krusei (4,2%), C. tropicalis (4,2%), C. parapsilosis (2,1%). Реже выделялись: золотистый стафилококк, энтеробактерии других видов (кроме K. pneumoniae ), неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НФГОМ), зеленящие стрептококки, энтерококки (рис. 2).

Данный спектр возбудителей был характерен лишь для тех образцов, для которых на этапе предварительной микроскопии подтверждалась корректность забора биоматериала.

Предварительная микроскопия

Иначе выглядел спектр возбудителей, выделенных из трахеобронхиальных смывов пациентов отделения реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких — на 1-е место здесь вышли НФГОМ ( 25,3%), в основном Acinetobacter baumanii , Stenotrophomonas maltophylia и Pseudomonas aeruginosa ; представители семейства Enterobacteriaceae (22,8%), среди которых доминировала Klebsiella pneumoniae ; далее следовали Staphylococcus aureus (8,86%) и Candida spp. (6,3%). Streptococcus pneumoniae же выделялся лишь в единичных случаях (1,3%) (рис. 3).

Пациенты реанимационного отделения

Совершенно иначе выглядела этиологическая структура возбудителей инфекций нижних дыхательных путей у новорожденных 2-го этапа выхаживания (пациентов отделения реанимации).

Здесь доминировали коагулазонегативные стафилококки (29,6%), в основном Staphylococcus epidermidis (48,4%), Staphylococcus haemolyticus (22,1%), Staphylococcus warneri (14,7%) и Staphylococcus hominis (11,6%). Далее следовали НФГОМ (10,3%), энтеробактерии (8,6%, в основном Esherichia coli и Klebsiella pneumoniae ), Candida spp . (5,9%) и Streptococcus pneumoniae (5,1%). Значительно реже выделялись Staphylococcus aureus (1,4%), Streptococcus agalactiae (0,5%) и другие виды микроорганизмов (рис. 4).

Спектр микроорганизмов

Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae

В настоящем исследовании были выявлены также различия в распространенности антибиотикорезистентности возбудителей у обследованных категорий больных. Особый интерес представляют данные об антибиотикорезистентности основного патогена для данного биотопа — S. pneumoniae .

После широкого внедрения в клиническую практику бензилпенициллина в 1944 году терапия пневмококковых инфекций традиционно основывалась на высокой активности препарата вследствие универсальной чувствительности пневмококков к нему. Однако уже в середине 60-х годов в США впервые в мире из мокроты пациента с пневмонией был выделен пенициллинорезистентный пневмококк (ПРП).

Позже резистентные штаммы, в том числе не только по отношению к β-лактамным антибиотикам, распространились по всему миру. В последние 10 лет скорость и уровень распространения ПРП в некоторых странах носит эпидемический характер. В целом по странам Европы чувствительность пневмококка к пенициллину составляет около 80%, а к макролидам — меньше 90%. В странах Азии регистрируемая частота ПРП варьирует от 20,3% в Китае до 71,5% в Корее.

К макролидам отмечена крайне низкая чувствительность. Например, в Китае резистентность к последним составляет 75,4% , Корее — 87,6, Японии — 77,9% .

С целью мониторинга антибиотикорезистентности клинических штаммов пневмококка в России проводились проспективные многоцентровые микробиологические исследования ПеГАС-I (фаза «А» (1999–2000), фаза «Б» (2001–2003)), ПеГАС-II (2004–2005) и ПеГАС-III (2006–2009), позволившие выявить тенденции и уровни резистентности данного возбудителя к основным группам антибактериальных препаратов.

Известно также, что фенотипы антибиотикорезистентности пневмококков имеют различия в зависимости от локализации инфекции. Так, частота выделения резистентных к тетрациклину пневмококков при острых синуситах достоверно выше ( р = 0,026), чем при пневмониях.

Таким образом, существенным дополнением к данным многоцентровых исследований для определения региональной стратегии эмпирической антимикробной терапии может стать анализ локальных данных о резистентности ведущего возбудителя бактериальных инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам у различных категорий пациентов.

Результаты нашего анализа полученных данных (рис. 5.) показывают, что среди штаммов пневмококка, выделенных из отделяемого верхних дыхательных путей у амбулаторных пациентов, частота резистентности к бензилпенициллину и цефалоспоринам находится на уровне 13%. Устойчивость к 14-15-членным макролидам составила 21,8%, фторхинолонам — 3,8%, доксициклину — 6,2%.

Штаммы, выделенные из мокроты и трахеобронхиальных смывов госпитализированных пациентов, были устойчивы к бензилпенициллину и цефалоспоринам в среднем в 29% случаев, макролидам — в 42,5% случаев, фторхинолонам — 13,3%, доксициклину — 10,2%.

Значимо более высокая резистентность также была выявлена у штаммов, колонизировавших дыхательные пути новорожденных пациентов отделения реанимации — около 38% штаммов оказались устойчивы к бензилпенициллину и цефалоспоринам, к макролидам — 28,7%, к фторхинолонам — 7,7% и к доксициклину — 2,8%. При этом во всех случаях сохранялась 100% чувствительность к карбапенемам.

При обследовании взрослых пациентов

Результаты исследований позволяют полагать, что в этиологической структуре возбудителей инфекций дыхательных путей имеются существенные различия в зависимости от возраста пациента, а также локализации и тяжести патологического процесса.

В микробиоте носоглотки при инфекциях верхних отделов дыхательных путей доминируют Staphylococcus aureus , Haemophilus spp. и Streptococcus pneumoniae , несколько реже выделяются дрожжеподобные грибы рода Candida и Streptococcus pyogenes .

В изученной группе госпитализированных пациентов с инфекциями нижнего отдела дыхательных путей наиболее часто были выделены Candida spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influensae и Klebsiella pneumoniae .

При обследовании взрослых пациентов отделения реанимации установлено, что они чаще всего инфицированы грамотрицательными микроорганизмами семейства Enteribacteriaceae и НФГОМ, у новорожденных же обычно встречались коагулазонегативные стафилококки, реже — НФГОМ, энтеробактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida и Streptococcus pneumoniae .

При существенных различиях микробиологической картины у обследованных категорий пациентов во всех группах с различной частотой выявлен Streptococcus pneumoniae.

Выделенные штаммы пневмококка неоднородны по антибиотикорезистентности у обследованных категорий пациентов. Наибольший уровень резистентности к β-лактамным антибиотикам отмечен у штаммов, колонизирующих дыхательные пути новорожденных отделения реанимации; к макролидам и фторхинолонам — у штаммов, выделенных из мокроты и трахеобронхиальных смывов взрослых госпитализированных пациентов.

Полученные результаты отражают локальные особенности микрофлоры респираторного тракта при инфекциях дыхательных путей, дают материал для эпидемиологического анализа и определения стратегии эмпирической антимикробной терапии при различных формах инфекций дыхательных путей.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×