text
Портал для медицинских работников

Цитокиновый профиль мочи в диагностике пиелонефритов

  • 2 мая 2018
  • 166

Уровни цитоксинаВ настоящее время установлен ряд маркеров, определяемых в моче, которые могут отражать степень выраженности повреждения почечной ткани и развитие процессов тубулоинтерстициального фиброза до изменений функции почек.

Также предложен ряд биомаркеров, определение которых в крови и моче может быть использовано для оценки острого повреждения почек. Для оценки функционального состояния почек, эффективности проведенной терапии и прогнозирования развития хронической болезни почек обследовано 70 человек (40 пациентов с острым пиелонефритом без и с лабораторными признаками нарушения функции почек и 30 практически здоровых лиц).

Исследован уровень экскреции цитокинов с мочой при поступлении пациента в стационар — до начала антибактериальной терапии и на 6-7-е сутки после начала лечения. Установлено, что при выписке из стационара через 6–7 суток от начала лечения у всех больных пиелонефритом при положительной клинической картине заболевания сохраняются повышенные уровни провоспалительных цитокинов IL-8 и IL-18, что говорит о сохраняющемся патологическом процессе в паренхиме почек, который может быть причиной развития в дальнейшем хронических форм тубулоинтерстициального воспаления.

Мониторинг концентрации хемокинов (МРС-1, IL-8), VEGF и IL-18 в моче — доступный неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить выраженность воспалительного процесса, тяжесть поражения почечной паренхимы и вероятность развития хронической болезни почек у пациентов после перенесенного пиелонефрита.

В современных руководствах и клинических рекомендациях как отечественных, так и зарубежных — до настоящего времени насчитывается ограниченное число маркеров заболевания почек. К ним относятся: повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, изменения содержания электролитов, снижение скорости клубочковой фильтрации и др.

Поиск надежных, специфичных, доступных лабораторных маркеров, которые можно широко применять в клинической практике на ранних стадиях поражения почек, представляет собой одно из актуальных направлений исследований.


Маркеры воспалительного процесса в мочевыводящих путях и почках

Опубликованы результаты исследований, в которых данные о концентрации интерлейкинов IL-1β, IL-6, IL-8, рецепторного антагониста IL-1 (IL-1RA), фактора некроза опухоли (TNF-α), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1) и С-реактивного белка (СРБ) были успешно использованы в качестве показателей активности воспалительного процесса и фиброзной трансформации тубулоинтерстициальной ткани почек при пиелонефритах (ПН).

Показано, что определение концентрации IL-6, IL-8, МСР-1, IL-1RA и СРБ в моче больных первичным ПН позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать ранние стадии развития воспаления, а VEGF — определить степень ишемии почечной паренхимы и прогнозировать развитие интерстициального фиброза.

Для проведения таких исследований имеются как доступные наборы реагентов (в том числе отечественного производства), так и соответствующее оборудование в большинстве лабораторий.

Маркеры острого повреждения почек и неблагоприятного прогноза

Содержание в моче  белков За последние годы установлен ряд лабораторных маркеров, определяемых в сыворотке крови и моче, которые могут отражать степень выраженности повреждения почечной ткани и развитие процессов тубулоинтерстициального фиброза до изменений функции почек.

Так, содержание в моче некоторых белков (белок, связывающий витамин D, ретинол-связывающий белок, ß2-микроглобулин и α1-микроглобулин) считают маркерами канальцевой дисфункции, которые позволяют предположить патологическое отклонение от нормальной канальцевой реабсорбции.

Также предложен ряд биомаркеров, определение которых в крови и моче может быть использовано для оценки острого повреждения почек. Большинство биомаркеров представляют собой соединения и белки, экскретируемые канальцевым аппаратом почки при его повреждении различными агентами (бактериальными и т. д.).

Концентрация цистатина С в крови рассматривается как потенциальный ранний биомаркер острого повреждения почек. В то же время цистатин C не считается маркером почечного тубулярного повреждения, а скорее альтернативным креатинину, более точным тестом для оценки скорости клубочковой фильтрации.

Содержание в сыворотке крови нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокалина (Neutroрhil geletinase-associated lipocalin, NGAL) коррелирует с уровнем креатинина в моче и величиной СКФ. Подъем концентрации в моче еще одного параметра, молекулы-1 почечного повреждения (Kidney injury molecule-1, KIM-1), также имеет высокую чувствительность для выявления формирующегося острого повреждения почек.

Уровень KIM-1 в моче относится к наиболее прогностически значимому маркеру неблагоприятного исхода. Нарастание содержания в сыворотке крови и моче провоспалительного цитокина — IL-18 cчитается признаком агрессивного нефротоксического воздействия проводимой терапии.

Перечисленные биомаркеры могут быть использованы для оценки степени восстановления функции почек, повторных эпизодов острого повреждения или ухудшения течения уже имеющейся хронической болезни почек.

Результаты исследования перечисленных биомаркеров при хронических и острых воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей в динамике дают возможность подобрать пациенту адекватные методы лечения, позволяющие остановить или замедлить прогрессирование заболевания.


Возможности лабораторной диагностики острого пиелонефрита

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний почек и мочевыводящих путей во всех возрастных группах, как известно, является ПН. Современные представления о патогенезе и диагностике как острого, так и хронического ПН основаны на геномных, постгеномных исследованиях иммунных механизмов развития заболевания.

Бактериальные агенты, вызывающие развитие острого ПН, приводят к изменению структурно-функциональных свойств и метаболизма эпителия мочевых путей. Все это сопровождается индукцией провоспалительных цитокинов, приводящей к инфильтрации тканевых структур, окружающих мочевыводящие пути, нейтрофилами и макрофагами, становится причиной дистрофии канальцевого эпителия.

При ПН поражение почек развивается в результате как одновременно развивающегося поражения канальцев, так и интерстициального компонента. Следствием данных процессов становится формирование тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ).

Последний возникает вследствие активации проксимальных тубулярных клеток, экскретирующих хемокины и цитокины, что поддерживает активность воспалительных процессов в интерстициальной ткани почек, вызывает миотрансформацию интерстициальных фибробластов, фиброз и апоптоз. ТИФ при ПН считают основной причиной ремоделирования почечной паренхимы с дальнейшим развитием хронической болезни почек и почечной недостаточности.

Значения количественного анализаСовершенствование методов диагностики и эффективного лечения ПН и его осложнений связывают с исследованием в моче молекулярных маркеров повреждения почечной паренхимы и мочевыводящих путей: цитокинов, белков острой фазы, факторов ангиогенеза и фиброгенеза, играющих важную роль в формировании нефросклероза.

Исследование таких белков в моче, как IL-8, МСР-1, VEGF и IL-18, можно считать неинвазивной и безопасной для пациентов технологией диагностики и мониторинга, прогнозирования течения острого ПН, позволяющей повысить информативность и диагностическую ценность рутинных методов диагностики и снизить процент диагностических ошибок.

Для изучение диагностического значения количественного анализа спектра цитокинов (уровня хемокинов (IL-8, МСР-1), VEGF и IL-18) в моче больных ПН обследовали 70 человек, среди которых были 40 больных острым ПН и 30 практически здоровых лиц.

Выполнено комплексное обследование больных методами изучения жалоб и сбора анамнеза, а также обзорной и экскреторной урографии, ультразвукового исследования, общеклинических анализов крови и мочи; определено содержание креатинина в сыворотке крови (сКр) и с помощью расчетного уравнения (CKD-EPI 2009) — величина скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).

Больные острым ПН по результатам общеклинического обследования были разделены на 2 группы: с лабораторными проявлениями острого повреждения почек (ОПП) и без проявлений. Термин «острое повреждение почек» предложен в 2005 году рабочей группой международного консорциума AKIN (Acute Kidney Injury Network) и в 2012 году несколько изменен Международной организацией по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO); утвержден Клиническими рекомендациями научного общества нефрологов России (2014).

Для ОПП предложено единое определение, включающее присутствие любого из следующих признаков: увеличение сКр более 0,3 мг/дл (более 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или более чем в 1,5 раза от известного в течение последних 7 дней исходного значения, диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение последних 6 ч. ОПП диагностируют при выявлении хотя бы одного критерия по стадиям от 1 до 3.

У 18 пациентов с острым ПН выявлена неолигурическая, 1-я стадия ОПП, при которой повышение сКр ≥ 26,5 мкмоль/л, снижение рСКФ < 90 мл/мин на 1,73 м2. Кроме того, критериями включения в исследование было наличие у пациента основной группы признаков острого необструктивного ПН, подтвержденного входящими в стандарт оказания медицинской помощи клиническими (изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальные методы обследования), лабораторными (ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, проба Нечипоренко, посев мочи), инструментальными методами исследования (УЗИ, ЭУГ); согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие обструкции мочевыводящих путей, доказанный врожденный или приобретенный иммунодефицит, наличие онкоурологических заболеваний любой локализации, отказ пациента от участия в исследовании.

Всем пациентам проведена антибактериальная терапия. Использовали препараты: амикацин, метрогил, ципринол, цефтриаксон. При бактериологическом анализе мочи были выявлены преимущественно такие возбудители, как Escherichia coli, Enterococcus.

Исследование уровня экскреции маркеров воспалительного процесса с мочой проводили при поступлении пациента в стационар, до начала антибактериальной терапии (1-я точка) и на 6-7-е сутки после начала лечения (2-я точка), перед выпиской пациентов из стационара.

У всех пациентов отмечена положительная клиническая картина в течении заболевания, подтвержденная стандартными инструментальными и лабораторными методами обследования (отсутствие воспалительных изменений в общеклинических анализах крови и мочи, нормализация показателей сКр и восстановление рСКФ).

Уровень биомаркеров в моче определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов АО «Вектор-Бест». Различия в клинических данных и клинические переменные сравнивали с помощью ранговых корреляций Спирмена и t-критерия.

Использовали 1-ю порцию утренней мочи, собранную в специальные стаканы с крышками, в которые предварительно было внесено 20 мкл раствора ProClin 300 (SUPELCO, США).

Как видно из полученных данных, до начала лечения концентрация IL-8, VEGF, MCP-1 в моче больных острым ПН была значительно выше по сравнению с контрольной группой условно здоровых лиц (таблица).

Цитокиновый профиль мочи у больных острым пиелонефритом

Показатель

Концентрация цитокинов (M ± m), пг/мл

Контрольная группа, n = 30

Пациенты с острым ПН. Лабораторные признаки ОПП

не выявлены, n = 22

выявлены, n = 18

1-я точка

2-я точка

1-я точка

2-я точка

IL-18

38,9 ± 2,8

42 ± 2,5

26,8 ± 2,1

95,8 ± 7,8*

52,0 ± 4,5*

IL-8

9,8 ± 0,3

152,4 ± 2,1*

80,5 ± 2,3*

144,9 ± 3,8*

72,4 ± 4,2*

MCP-1

228,8 ± 5,8

1071,3 ± 21,6*

663,3 ± 28,7*

1242,8 ± 9,5*

795,4 ± 7,8*

VEGF

32,2 ± 1,7

212,8 ± 5,9*

71,5 ± 4,2*

372 ± 6,4*

169,8 ± 5,4*

Примечание. * — р ≤ 0,05.

После завершения терапии (2-я точка) отмечено снижение уровней всех 4 биомаркеров. Однако при этом у пациентов с ПН и лабораторными признаками ОПП концентрация IL-8, VEGF, MCP-1 и IL-18 в моче осталась выше нормальных значений в 7,4, 5,3, 3,4 и 1,3 раза соответственно.

Повышенная продукция MCP-1 играет важную роль в формировании инфильтратов в почечной паренхиме, ремоделировании почечного кровотока и развитии тканевой гипоксии — главного индуктора выработки VEGF. Сохранение повышенных уровней провоспалительных цитокинов IL-8 и IL-18 (продуцируемого эпителиальными клетками дистальных канальцев) после острого ПН без и с лабораторными признаками ОПП, очевидно, является одним из признаков дальнейшего развития хронических форм тубулоинтерстициального воспаления.

Особое диагностическое значение при определении тяжести поражения почечной паренхимы и дальнейшего формирования хронической болезни почек приобретает нарастание уровня IL-18. Данный интерлейкин считается провоспалительным цитокином, структурно подобным IL-1, экспрессируемым эпителиальными клетками дистальных канальцев. Эти клетки содержат основные компоненты, необходимые для высвобождения активной формы IL-18, а именно про-IL-18 и внутриклеточные протеазы цистеин каспазы-1.

Последние преобразуют проформу IL-18 в его активную форму, которая затем выходит из клеток и может экскретироваться с мочой при острой почечной недостаточности. При анализе по методу Спирмена нами выявлена достоверная прямая корреляция концентрации IL-18 в моче и СКФ у больных ПН с лабораторными признаками ОПП после завершения лечения.

Повышенное содержание в моче IL-18 у больных ПН через 5–6 дней от начала лечения (2-я точка) на этапе выписки пациентов из стационара может быть использован для количественной оценки степени острого ишемического и/или канальцевого повреждения почек или начала развития ОПП.

Мониторинг концентрации хемокинов, VEGF и IL-18 в моче — неинвазивный и доступный для применения метод исследования. Изучение цитокинового профиля мочи у больных ПН позволяет дать оценку выраженности воспалительного процесса, тяжести поражения почечной паренхимы и дальнейшего формирования хронической болезни почек у больных ПН на этапе амбулаторного наблюдения после выписки из стационара.

Данные маркеры можно считать маркерами-кандидатами, определение которых в дальнейшем позволит верифицировать тяжесть тубулоинтерстициального повреждения почечной паренхимы, расширив возможности неинвазивной диагностики начальных стадий хронической болезни почек.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.