Электронная история болезни

31

Новые технологии дают клиникам множество возможностей для развития. Например, на смену бумажным документам приходят современные электронные аналоги.

Так, востребованными становятся электронные истории болезни. Рассмотрим, в чем же их особенность и почему клинике лучше использовать именно этот вариант, как это позволит повысить уровень оказания медицинских услуг.

Плюсы применения электронной истории болезни

Перечислим некоторые плюсы, которые вы сможете заметить, начав оформлять историю болезни электронно.

  1. Процесс ведения документации существенно упрощается, у врача появляется возможность больше времени уделить непосредственно клиенту. Количество клиентов напротив, сможет увеличиться за счет сокращения времени приема. Конечно, эти улучшения произойдут, если специалист научится пользоваться новым оборудованием.
  2. Освободится не только время, но и пространство. Больше не нужно будет хранить огромное количество бумаг, а новое свободное место можно использовать с гораздо большей пользой.
  3. Все данные о пациенте будут храниться в одном месте, их будет удобно в любой момент открыть и прочитать, узнать о том, какие были проведены процедуры, какие средства были прописаны.
  4. Одним из плюсов, как для врача, так и для пациента, является то, что при использовании нового формата, врачам не придется писать «от руки». А это значит, что пациентам не придется разбирать не очень понятный почерк, который является характерной чертой врачей.

Ведение электронной истории болезни регулируется с помощью ГОСТа Р 52636-2006 МИС.

Этот стандарт делит документы на несколько типов:

  • Административные сервисы. Это инструменты, предназначенные для сотрудников, которые управляют клиникой, ведут отчетность по продуктам, расходным материалам и так далее. Эти сервисы не связаны напрямую с взаимодействием врачей и пациентов.
  • Клинические сервисы. Эти инструменты собирают и анализируют все необходимые сведения о пациенте. Сервисы передают именно ту информацию, которая в первую очередь необходима врачу для ведения пациента.

Электронная история болезни – уникальный документ, потому что включает оба типа сервисов. Он регулируется специальным стандартом – ГОСТ Р 52636-2006. Этот стандарт был введен 1 января 2008г., он выдвигает основные правила применения «электронной истории болезни» для оказания медицинских услуг. Стандарт вводит в употребление несколько важных понятий:

  • Электронная история болезни. Это понятие определяется как специальная информационная система, созданная для сохранения и редактирования документов в электронном виде, а также для совершения информационных запросов, которые будут выдавать записи, отдельные для каждого клиента.
  • Персональная медицинская запись. Каждая созданная врачом заметка, которая имеет отношение к отдельному клиенту.
  • Электронная персональная медицинская запись. Каждая созданная врачом заметка, которая имеет отношение к отдельному клиенту и была создана в электронном виде. Данный термин полностью совпадает с общепринятым понятием EHR – Electronic Health Record.
  • Электронный медицинский архив. Архив, в котором сведения, в том числе электронные персональные медицинские записи, хранятся в электронном виде. Данный архив, кроме того, оснащен инструментами поиска нужной информации, а также позволяет, при необходимости, что-то распечатать.

Главная цель указанного выше стандарта – фиксация официального статуса электронных документов в качестве части пакета медицинских документов.

Для того чтобы соответствовать данному стандарту, при ведении электронной истории болезни сотрудники клиники должны соблюдать следующие требования:

  1. В электронной системе должны содержаться только актуальные и правильные сведения;
  2. Все сведения должны храниться с учетом того, что их распространение не разрешено без согласия пациента;
  3. Врач, который создает запись не остается неизвестным;
  4. Запись может редактировать несколько специалистов.

Наиболее важным требованием является именно второе – сохранение персональных данных, запрет на их распространение. При этом данные могут передаваться между врачами, если пациент посещает нескольких специалистов. В каждой клинике уровень допустимой безопасности в процессе хранения и передачи конфиденциальной информации – свой.

Однако есть некоторые общие условия, которые одинаковы для всех. Конечно же, электронная история болезни доступна самому пациенту, а также с его разрешения она может быть кому-то передана.

Таким образом, благодаря электронной истории болезни, удается создать большой архив данных, доступ к которым возможен в любой момент. Однако это влечет за собой и большую ответственность, потому что нужно постоянно контролировать эту систему, и ни в коем случае не допустить утечки персональных данных клиентов.

Внедрение электронной истории болезни в работу клиники

Вы сможете ощутить плюсы работы с электронной историей болезни, только если начнете активно использовать ее, как можно скорее.

Этот инструмент позволяет врачу быстро получить нужные сведения, понять, как лучше поступить с пациентом, с учетом того, что уже указано в его истории болезни. Кроме того, электронная система может заранее проинформировать врача о некоторых важных особенностях посетителя.

Любая электронная история болезни состоит из нескольких элементов:

  1. Сведения о состоянии здоровья клиента (заключение о сущности болезни и состоянии пациента, результаты анализов, информация о том, какое было назначено лечение);
  2. Система по контролю диагностических и лабораторных исследований;
  3. Система по контролю рецептов;
  4. Специальный инструмент для упрощения принятия решений;
  5. Общение внутри сети с другими сотрудниками клиники и с клиентами;
  6. Инструменты для управления, позволяющие создавать отчетные документы и контролировать работу подразделений.

Все необходимые материалы объединяются в электронной истории болезни, у врача отпадает необходимость применять какие-то другие средства для хранения, систематизации и передачи информации.

Для удобства специалиста и для экономии времени, предлагается использовать шаблоны, которые позволяют не допечатывать текст до конца, а ввести пару первых символов и выбрать подходящий вариант во всплывающем окне.

Руководитель проектаСергей Бобин, руководитель проекта «Клиника онлайн»
Отметим, что электронная история болезни представляет собой лишь половину документов, которые содержатся в персональной электронной карточке каждого пациента.

Первую половину составляют личные сведения о клиенте, среди которых: ФИО, номер телефона, адрес электронной почты, пол клиента и день его рождения (год не обязателен для заполнения). Номер телефона в дальнейшем можно использовать для СМС-рассылки, но только в том случае, если вы, в соответствии со статьей 44 ФЗ «О связи», получите от клиента согласие на эту рассылку.

Также пациент указывает свой домашний адрес и данные паспорта. При наличии у него дисконтной карты, соответствующие данные вносятся в его «личное дело».

Помимо указанных сведений, сотрудник в электронном документе может оставить свои примечания относительно данного посетителя.

Вторая половина электронной карточки пациента – собственно история болезни. В применяемой в клинике программе она заполняется с помощью документа, который называется «Визит», внутри него форма – «Дневник приема». При необходимости форму можно напечатать.

Для экономии времени все основные данные о приеме (ФИО клиента, дата и время приема) уже внесены в карточку, их не нужно каждый раз писать заново.

«Дневник приема» также состоит из нескольких элементов, одинаковых для каждого клиента: Диагноз, Жалобы, Общий анамнез, Status localis, Диагноз по МКБ-10, Лечение, Рекомендации, Прогнозы.

Если вводится какой-то диагноз, то остальные поля программа может предложить заполнить самостоятельно, врачу только нужно будет подтвердить или выбрать нужный вариант шаблона. Временные затраты сокращены до минимума. Все для того чтоб заняться главным – лечением пациентов.



Ваша персональная подборка
    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...







    Наши продукты






















    © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

    Журнал «Здравоохранение» –
    практический журнал для главного врача.

    Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
    Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

    Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
    Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 12 000 статей
    — 8 000 ответов на вопросы
    — 200 видеосеминаров
    — готовые формы и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные сервисы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!


    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Скачать файл может только медицинский работник!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Изображение предназначено для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Изображение предназначено для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Изображение предназначено для медицинских работников!


    Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

    Читайте экспертные
    материалы

    Скачивайте готовые
    формы и СОПы

    Смотрите
    бесплатные вебинары

    13 000 статей

    1 500 инструкций

    200 записей

    Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×