text

🍁 Осенний ценопад: скидка 20%! УСПЕТЬ ➤➤➤

Портал для медицинских работников

Как оформить обоснование диагноза по новым критериям КМП

  • 22 мая 2018
  • 199

Как поставить диагнозНовые критерии качества медицинской помощи предъявляют ряд требований к оформлению клинического диагноза в медицинской карте пациента обычного или дневного стационара.

Расскажем, в чем состоят эти требования и чем они регламентированы.

Обоснование клинического диагноза: правовая основа

В ФЗ «Об охране здоровья» под диагнозом понимается профессиональное заключение медицинского специалиста о состоянии здоровья пациента, об имеющемся у него заболевании или состоянии, основанное на его всестороннем обследовании.

Клинический диагноз может быть установлен пациенту как прижизненно, так и посмертно.

В диагноз включены объективные сведения о том, какое основное или сопутствующее заболевание имеется у пациента, в каком состоянии он находится, имеются ли у него осложнения, которые вызваны этими состояниями и заболеваниями.

Установить диагноз пациенту может лечащий врач или консилиум специалистов. Решение консилиума оформляется специальным протоколом, который подписывается всеми врачами, после чего сведения вносятся в медкарту пациенту. Подробнее об этом скачано в ст. 48 ФЗ «Об охране здоровья».

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Клинический диагноз, установленный консилиумом врачей, включает в себя:

  • фамилии специалистов, которые участвовали в принятии решения;
  • цель сбора консилиума специалистов;
  • сведения о заболевании пациента и о его состоянии на момент организации консилиума;
  • сведения об интерпретации данных инструментальных и лабораторных исследований;
  • выводы, которые были сделаны специалистами по итогам проведенного консилиума.

Клинический диагноз устанавливается пациенту после проведенной диагностики. В связи с этим необходимо рассмотреть, что включает в себя диагностика.

 Обоснование диагноза по новым критериям КМП Все критерии качества медпомощи разрабатываются на основе утвержденных Профсообществами клинических рекомендаций, об этом читайте в нашей рекомендации >>

В п. 7 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об охране здоровья» под диагностикой понимается комплекс медицинских вмешательств, которые позволяют специалисту распознать определенные состояния, либо определить факт отсутствия или наличия какого-либо заболевания. Диагностика проводится посредством:

  • фиксации жалоб пациента;
  • сбора анамнеза;
  • врачебного осмотра пациента;
  • проведения лабораторных, инструментальных исследований;
  • проведения патологоанатомических и иных исследований.

Целью диагностики является не только определение диагноза пациента, но и принятие решения по дальнейшей тактике лечения больного.


Обоснование клинического диагноза: требования

При оформлении клинического диагноза в медкарте пациента должны соблюдаться следующие требования:

  • при составлении диагноза специалист применяет медицинские термины;
  • установление диагноза возможно как врачом единолично, так и консилиумом врачей. В первом случае врач вносит в медкарту пациента запись, во втором – в медкарту вносится протокол по итогам консилиума врачей;
  • установлению и обоснованию диагноза предшествует максимально полное и объективное обследование пациента, а также комплекс разнообразных диагностических методик;
  • диагноз включает в себя не только описание основного заболевания пациента, но и его сопутствующих состояний, а также осложнений как от основного, так и от сопутствующего заболевания.

Критерии качества медицинской помощи и диагноз пациента

Приказом Минздрава РФ № 203н от 10.05.2017 утверждены новые критерии оценки качества медпомощи, которые касаются также и порядка обоснования клинического диагноза пациента.

 Обоснование диагноза по новым критериям КМП О видах первичной помощи — доврачебной, врачебной и специализированной, подробно расскажем в статье >>

Так, в случае оказания медпомощи пациенту в стационарных условиях (в рамках дневного стационара), критериями качества являются:

  • оперативное установление клинического диагноза пациенту (в течение 72 часов с момента госпитализации больного в профильный стационар);
  • экстренное установление диагноза, находящемуся в тяжелом состоянии, требующем срочной медпомощи (в течение суток с момента поступления пациента в профильный стационар).

Кроме того, обоснование клинического диагноза предполагает, что он основан на всесторонних данных – это осмотр пациента и фиксация его жалоб, данные лабораторных анализов и диагностических исследований и т.д. Для определения диагноза пациент также может быть направлен к другим специалистам, что предусмотрено медицинскими стандартами.

Как указано в пп. «и» п. 2.2. критериев, клинический диагноз должен быть отражен в медицинской карте пациента. Для этого врач вносит соответствующую запись и заверяет ее своей подписью. В некоторых случаях это делает заведующий отделением.

Если ситуация является затруднительной для одного специалиста, происходит организация консилиума врачей-специалистов.

В некоторых случаях пациенту требуются диагностические исследования, которые по месту его жительства недоступны. В таком случае комиссия врачей оформляет решение о необходимости такой диагностики и направляет пациента в другое медучреждение.

Дополнительные требования критериев КМП

  • в медкарте пациента необходимо зафиксировать время установления клинического диагноза;
  • обоснование клинического диагноза подкрепляется данными осмотра пациента, анамнезом, а также результатами анализов и других исследований;
  • подписывает запись об установленном диагнозе в медкарте лечащий врач или заведующий профильным отделением;
  • если существуют особенности течения конкретного заболевания, которые требуют дополнительной диагностики методиками, недоступными для данного медучреждения, пациент может быть направлен на диагностику в другое медучреждение. Соответствующее решение вносится в медкарту пациента и заверяется подписью заведующего отделением.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.