text
Портал для медицинских работников

Как оформить обоснование диагноза по новым критериям КМП

  • 22 мая 2018
  • 144

Как поставить диагнозНовые критерии качества медицинской помощи предъявляют ряд требований к оформлению клинического диагноза в медицинской карте пациента обычного или дневного стационара.

Расскажем, в чем состоят эти требования и чем они регламентированы.

Обоснование клинического диагноза: правовая основа

В ФЗ «Об охране здоровья» под диагнозом понимается профессиональное заключение медицинского специалиста о состоянии здоровья пациента, об имеющемся у него заболевании или состоянии, основанное на его всестороннем обследовании.

Клинический диагноз может быть установлен пациенту как прижизненно, так и посмертно.

В диагноз включены объективные сведения о том, какое основное или сопутствующее заболевание имеется у пациента, в каком состоянии он находится, имеются ли у него осложнения, которые вызваны этими состояниями и заболеваниями.

Установить диагноз пациенту может лечащий врач или консилиум специалистов. Решение консилиума оформляется специальным протоколом, который подписывается всеми врачами, после чего сведения вносятся в медкарту пациенту. Подробнее об этом скачано в ст. 48 ФЗ «Об охране здоровья».

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Клинический диагноз, установленный консилиумом врачей, включает в себя:

  • фамилии специалистов, которые участвовали в принятии решения;
  • цель сбора консилиума специалистов;
  • сведения о заболевании пациента и о его состоянии на момент организации консилиума;
  • сведения об интерпретации данных инструментальных и лабораторных исследований;
  • выводы, которые были сделаны специалистами по итогам проведенного консилиума.

Клинический диагноз устанавливается пациенту после проведенной диагностики. В связи с этим необходимо рассмотреть, что включает в себя диагностика.

 Обоснование диагноза по новым критериям КМП Все критерии качества медпомощи разрабатываются на основе утвержденных Профсообществами клинических рекомендаций, об этом читайте в нашей рекомендации >>

В п. 7 ч. 1 ст. 2 ФЗ «Об охране здоровья» под диагностикой понимается комплекс медицинских вмешательств, которые позволяют специалисту распознать определенные состояния, либо определить факт отсутствия или наличия какого-либо заболевания. Диагностика проводится посредством:

  • фиксации жалоб пациента;
  • сбора анамнеза;
  • врачебного осмотра пациента;
  • проведения лабораторных, инструментальных исследований;
  • проведения патологоанатомических и иных исследований.

Целью диагностики является не только определение диагноза пациента, но и принятие решения по дальнейшей тактике лечения больного.

Активируйте доступ к журналу «Заместитель главного врача» и читайте проверенные экспертами статьи:

Обоснование клинического диагноза: требования

При оформлении клинического диагноза в медкарте пациента должны соблюдаться следующие требования:

  • при составлении диагноза специалист применяет медицинские термины;
  • установление диагноза возможно как врачом единолично, так и консилиумом врачей. В первом случае врач вносит в медкарту пациента запись, во втором – в медкарту вносится протокол по итогам консилиума врачей;
  • установлению и обоснованию диагноза предшествует максимально полное и объективное обследование пациента, а также комплекс разнообразных диагностических методик;
  • диагноз включает в себя не только описание основного заболевания пациента, но и его сопутствующих состояний, а также осложнений как от основного, так и от сопутствующего заболевания.

Критерии качества медицинской помощи и диагноз пациента

Приказом Минздрава РФ № 203н от 10.05.2017 утверждены новые критерии оценки качества медпомощи, которые касаются также и порядка обоснования клинического диагноза пациента.

 Обоснование диагноза по новым критериям КМП О видах первичной помощи — доврачебной, врачебной и специализированной, подробно расскажем в статье >>

Так, в случае оказания медпомощи пациенту в стационарных условиях (в рамках дневного стационара), критериями качества являются:

  • оперативное установление клинического диагноза пациенту (в течение 72 часов с момента госпитализации больного в профильный стационар);
  • экстренное установление диагноза, находящемуся в тяжелом состоянии, требующем срочной медпомощи (в течение суток с момента поступления пациента в профильный стационар).

Кроме того, обоснование клинического диагноза предполагает, что он основан на всесторонних данных – это осмотр пациента и фиксация его жалоб, данные лабораторных анализов и диагностических исследований и т.д. Для определения диагноза пациент также может быть направлен к другим специалистам, что предусмотрено медицинскими стандартами.

Как указано в пп. «и» п. 2.2. критериев, клинический диагноз должен быть отражен в медицинской карте пациента. Для этого врач вносит соответствующую запись и заверяет ее своей подписью. В некоторых случаях это делает заведующий отделением.

Если ситуация является затруднительной для одного специалиста, происходит организация консилиума врачей-специалистов.

В некоторых случаях пациенту требуются диагностические исследования, которые по месту его жительства недоступны. В таком случае комиссия врачей оформляет решение о необходимости такой диагностики и направляет пациента в другое медучреждение.

Активируйте доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении» и читайте проверенные экспертами статьи:

Дополнительные требования критериев КМП

  • в медкарте пациента необходимо зафиксировать время установления клинического диагноза;
  • обоснование клинического диагноза подкрепляется данными осмотра пациента, анамнезом, а также результатами анализов и других исследований;
  • подписывает запись об установленном диагнозе в медкарте лечащий врач или заведующий профильным отделением;
  • если существуют особенности течения конкретного заболевания, которые требуют дополнительной диагностики методиками, недоступными для данного медучреждения, пациент может быть направлен на диагностику в другое медучреждение. Соответствующее решение вносится в медкарту пациента и заверяется подписью заведующего отделением.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.