text

❅ ЗАМОРАЖИВАЕМ ЦЕНЫ ДО 20%! Подписаться »

Здравоохранение

Взаимодействие лабораторной службы и ФОМС

  • 24 мая 2018
  • 84

Взаимодействие службМГФОМС - некоммерческая организация, созданная правительством Москвы для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории города, обеспечивает предусмотренные законодательством права граждан в системе обязательного медицинского страхования, гарантии бесплатного оказания застрахованным медицинской помощи при наступлении страхового случая, создает условия для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Фонд участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории города, ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, реестр страховых медицинских организаций, региональный сегмент единого реестра застрахованных лиц и т. д.

Отчет медучреждения об использовании средств бюджета ФОМС

Отчет медучреждения об использовании средств бюджета ФОМС
посмотреть/скачать>>

Документы, которые проверяет ТФОМС

Документы, которые проверяет ТФОМС
посмотреть/скачать>>


В составе бюджета МГФОМС формируется нормативный страховой запас, размер и цели использования средств которого устанавливаются законом о бюджете территориального фонда на соответствующий год. Совместная рабочая группа специалистов лабораторной службы ДЗМ и специалистов МГФОМС оптимизировала систему расчетов за лабораторные услуги между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС.

Приведены результаты оптимизации системы финансирования лабораторной службы. Введен в действие новый реструктуризированный перечень лабораторных услуг реестра МГФОМС с пересмотренными тарифами с 01.10.2016. Вступили в силу изменения в перечне лабораторных услуг реестра МГФОМС и "Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые в том числе для осуществления взаиморасчетов".

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана для обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, которые закреплены в статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

В основе системы ОМС лежат два закона: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».


Что регулирует Федеральный закон № 326-ФЗ

  1. Взаимоотношения субъектов ОМС: застрахованных лиц, страхователей и Федерального фонда.
  2. Взаимоотношения участников ОМС: территориальных фондов, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
  3. Определяет правовое положение субъектов и участников ОМС.
  4. Определяет основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников ОМС и гарантии их реализации.
  5. Определяет ответственность субъектов и участников ОМС, связанную с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Программы омсБазовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Она утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» и определяет:

  • права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи;
  • виды медицинской помощи;
  • перечень страховых случаев;
  • структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
  • способы оплатымедицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ;
  • критерии доступности и качества медицинской помощи.

В Базовой программе установлены единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%, а также платежей из бюджета на неработающее население.

Финансовое обеспечение прав застрахованных в системе ОМС

Одним из главных документов, регламентирующих деятельность МГФОМС на текущий период, является утвержденная постановлением правительства Москвы от 23.12.2016 № 935-ПП «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

Основные задачи МГФОМС:

  1. Обеспечение конституционных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению города, таким гарантом является полис ОМС;
  2. Создание условий для обеспечения потребностей населения в медицинском обслуживании, повышении его качества и доступности в рамках ОМС.

В настоящее время в Москве в системе ОМС зарегистрировано и работает 440 медицинских организаций, из которых 227 — городских, 98 — частных и 115 — федеральных и 11 страховых, которыми выдано 12 100 000 полисов ОМС. В московском городском реестре содержится более 1000 медицинских услуг.

С 1 августа 2013 года действует порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях территориально прикрепленному населению.

Основные вехи развития московской городской системы ОМС и МГФОМС:

  • в 1993 году МГФОМС учрежден постановлением правительства Москвы от 29.06.1993 № 606 «О порядке введения в г. Москве Закона Российской Федерации „О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“»;
  • с 1 января 1994 года введена система обязательного медицинского страхования в Москве;
  • с 1 июля 1996 года впервые введен в действие московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС и утверждены единые тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги в соответствии с Московским городским реестром медицинских услуг.

Изменения перечня лабораторных услуг реестра МГФОМС

  • с 1997 по 2009 год введены новые единичные услуги по разделам: 25/125 (гематологические, общеклинические исследования), 26/126 (биохимические, коагулологические исследования), 28/128 (иммунологические исследования);
  • с 1 декабря 2010 года реорганизованы 2 раздела лабораторных услуг реестра: 25/125 — впервые введено 4 объединенные услуги, в 7 услугах из наименования исключен метод исследования, в 8 услугах изменено название, введены 2 новые услуги; 26/126 — исключено 68 услуг как устаревших, трудоемких и редко используемых, в 58 услугах из наименования исключен метод исследования, в 1 услуге изменено название и введены 2 новые услуги;
  • в 2014 году вступил в силу перечень лабораторных услуг, в котором пересмотрены 3 раздела реестра: 26/126 — исключена 91 услуга, введены 2 новые; 28/128 — исключены 45 услуг; 30/130 (цитологические исследования) — 34 услуги реструктурированы до 10.

Значительные качественные и количественные изменения перечня лабораторных услуг реестра МГФОМС за последние 7 лет обусловлены:

  1. Увеличением и переоснащением технологического парка оборудования.
  2. Внедрением новых лабораторных тестов в практическую деятельность лабораторий столицы.
  3. Увеличением потребности врачей-клиницистов в использовании информации новых лабораторно-диагностических технологий при оказании медицинской помощи населению Москвы.
  4. Процессами реорганизации столичного здравоохранения, начатыми с 2011 года.

В рамках программы оптимизации деятельности лабораторной службы города Москвы, руководством ДЗМ и МГФОМС в июне 2016 года было принято решение о пересмотре действующего перечня реестра МГФОМС на лабораторные услуги с их тарифами (табл. 1) с оптимизацией системы расчетов за лабораторные услуги между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС.

Таблица 1

Статус реестра лабораторных услуг на 01.06.2016

Виды исследований реестра МГФОМС

Коды разделов

Количество взрослого/детского разделов

Наличие толкователя

Наличие технологических карт

Общеклинические и гематологические

25/125

101/101

0

0

Биохимические и коагулологические

26/126

102/102

13

6

Микробиологические

27/127

72/71

0

0

Иммунологические

28/128

131/131

112

0

Итого

4/4

406/405

125

6

Для реализации данного решения была создана совместная рабочая группа специалистов лабораторной службы ДЗМ и МГФОМС.

Задачи, поставленные перед рабочей группой:

  • оптимизация перечня лабораторных услуг реестра МГФОМС с учетом применяемых лабораторно-диагностических технологий и парка аналитического оборудования медицинских организаций ДЗМ по 4 разделам лабораторной диагностики (25/125, 26/126/ 27/127, 28/128);
  • приведение в соответствие наименование лабораторных медицинских услуг реестра МГФОМС с Федеральной номенклатурой медицинских услуг приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»;
  • разработка технологических карт на все лабораторные услуги с предоставлением финансового обоснования по каждой, для изменений действующего тарифа;
  • унификация технологических карт и тарифов лабораторных услуг для взрослого и детского населения по разделам реестра;
  • разработка толкователей для лабораторных услуг по каждому разделу;
  • составление таблицы соответствий лабораторных услуг до и после пересмотра, для сохранения системы учета;
  • введение в действие нового перечня лабораторных услуг реестра МГФОМС с пересмотренными тарифами от 01.10.2016.

В результате реструктуризации перечня лабораторных услуг реестра МГФОМС (табл. 2):

Таблица 2

Статус реестра после пересмотра

Виды исследований реестра МГФОМС

Разделы реестра МГФОМС

Количество услуг МГФОМС до пересмотра реестра

Количество услуг МГФОМС после пересмотра в каждом реестре

Количество услуг МГФОМС, исключенных из каждого реестра (устарели)

Количество укрупненных услуг после пересмотра каждого реестра

Количество услуг МГФОМС, объединенных в укрупненные, в каждом реестре

Гематологические и общеклинические исследования

25/125

101/101

42

22

9

48

Биохимические и коагулологические исследования

26/126

102/102

53

12

9

46

Микробиологические исследования

27/127

72/71

30

0

23

66

Иммунологические исследования

28/128

131/131

30

2

12

111

Итого

4/4

406/405

155

36

53

271

  • общее количество лабораторных услуг по реестрам сокращено с 406/405 до 155 в каждом разделе (взрослый/детский) (на 61,8%);
  • введены 53 укрупненные услуги, которые объединили 271 услугу (66,7%) из старого реестра;
  • исключены из реестра, как устаревшие, 36 услуг (9%);
  • разработана 151 технологическая карта (4 карты отредактированы и оставлены из старого реестра);
  • представлено финансовое обоснование по каждой услуге для изменения действующего тарифа;
  • разработаны толкователи для лабораторных услуг перечня;
  • составлены таблицы соответствия между старыми и новыми услугами для сохранения системы учета по разделам 25/125, 26/126, 27/127, 28/128;
  • сопоставлены наименования новых лабораторных услуг реестра, включая укрупненные, с Федеральной номенклатурой в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»;
  • произошло увеличение объема финансовых средств по новым тарифам в среднем на 43%.

Реструктуризированный перечень лабораторных услуг содержит «укрупненные услуги» 3 видов:

1. Комплексные: при выполнении этой услуги все вошедшие в нее услуги из старого реестра выполняются в обязательном порядке (табл. 3).


Таблица 3

Примеры комплексных услуг

Код реестра МГФОМС

Наименование новой услуги нового реестра

Код реестра МГФОМС

Наименование услуг старого реестра (до 01.10.2016)

25040

Исследование костного мозга, подсчет формулы костного мозга

25038

Подсчет миелокариоцитов в счетной камере

25039

Подсчет мегакариоцитов в счетной камере

25040

Подсчет миелограммы

25053

Подсчет сидероцитов и сидеробластов в клетках периферической крови/мазках костного мозга

25203

Копрологическое исследование

25202

Определение физич. свойств кала (цвет, форма, запах, примеси, слизь, РН)

25203

Микроскопическое исследование трех препаратов кала (на пищевые остатки, слизь, лейкоциты, эритроциты и др.)

25205

Обнаружение белка в кале

25206

Обнаружение уробилиновых тел (стеркобилина) в кале

25207

Обнаружение билирубина в кале

25215

Обнаружение простейших в кале

25216

Обнаружение яиц гельминтов

25216

Микроскопическое исследование кала на простейшие, яйца и личинки гельминтов

25215

Обнаружение простейших в кале

25216

Обнаружение яиц гельминтов

2. Объединенные: при выполнении этой услуги код подается один независимо от того, какой объем выполнен при проведении исследования (табл. 4).

Таблица 4

Примеры объединенных услуг

Код реестра МГФОМС

Наименование новых услуг нового реестра

Код реестра МГФОМС

Наименование услуг старого реестра (до 01.10.2016)

25120

Микроскопическое исследование осадка мочи (подсчет количества форменных элементов мочи (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) в камере)

25118

Анализ мочи по Аддис — Каковскому (подсчет количества форменных элементов)

25119

Анализ мочи по Амбурже (подсчет количества форменных элементов)

25120

Анализ мочи по Нечипоренко (подсчет количества форменных элементов)

26186

Исследование агрегации тромбоцитов

26186

Агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ

26187

Агрегация тромбоцитов, стимулированная адреналином

26188

Агрегация тромбоцитов, стимулированная коллагеном

26189

Агрегация тромбоцитов, стимулированная ристомицином (стандартная концентрация)

27012

Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз

27012

Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз при отсутствии подозрительных колоний

27013

Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз при получении подозрительных колоний

27014

Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз при положительном результате с изучением свойств микроорганизмов

3. Сгруппированные: при оказании этой услуги она выполняется и подается к оплате кратно количеству назначенных к исследованию показателей (табл. 5).

Таблица 5

Примеры сгруппированных (унифицированных) услуг

Код реестра МГФОМС

Наименование новых услуг нового реестра

Код реестра МГФОМС

Наименование услуг старого реестра (до 01.10.2016)

26243

Исследование уровня одного витамина в крови

26231

Определение фолиевой кислоты в сыворотке крови

26243

Определение содержания витамина В12 в сыворотке крови

27024

Постановка одной реакции агглютинации

27024

Реакция агглютинации на стекле до 10 реакций одномоментно

27025

Реакция агглютинации на стекле на каждые последующие 10 реакций

28077

Исследование уровня опухолеассоциированных антигенов в сыворотке крови (определение одного онкомаркера)

28045

Определение альфа-фентопротеина

28071

Определение простатического антигена (РSА)

28072

Определение в хорионического гонадотропина

28073

Определение СА-125

28074

Определение карциноэмбрионального антигена (КЭА)

28076

Муциноподобный карцином-ассоциированный антиген и муциноподобный карбоантиген (МСА)

28077

Нейроспецифическая енолаза (НСЕ)

28078

Карбоантиген 19–9 (СА-19-9)

28178

Определение (СА 15–3) в сыворотке крови

28182

Определение (СА 72–4) в сыворотке крови

28199

Определение свободного простатического антигена

Создание сгруппированных (фактически, унифицированных) услуг, например «Определение одного гормона», «Определение одного аутоантитела», «Исследование уровня одного витамина в крови» и т. д., позволяет при внедрении в практическую деятельность лаборатории новых тестов определенных видов исследований не вводить новые услуги, а использовать уже имеющийся код и вносить предложения только по изменению тарифа.

Введение сформированных комплексных и объединенных услуг обусловлено необходимостью соблюдения лабораториями технологии выполнения назначенных лабораторных исследований пациенту врачом-клиницистом и предоставления лабораторной информации по полученным результатам в полном объеме.

В реструктуризированном перечне лабораторных услуг обновленного реестра изменены тарифы (табл. 6).

Таблица 6

Примеры изменения тарифа на услуги

Код услуги реестра МГФОМС

Новое наименование услуг

Тариф (руб.)

k увеличения тарифа

Код услуги реестра МГФОМС

СТАРОЕ наименование услуг

Тариф (руб.)

25016

Исследование скорости оседания эритроцитов

60,19

3,5

25016

Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

17,06

25117

Исследование осадка мочи на анализаторе

150,29

3

25117

Микроскопическое исследование осадка мочи при патологии

51,15

25258

Исследование эякулята (спермограмма)

514,57

11

25258

Исследование эякулята (спермограмма)

46,91

26032

Исследование уровня фибриногена

120,41

4,2

26032

Определение фибриногена

28,42

26056

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме и определение МНО

48,96

3,2

26056

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени с расчетом МНО

15,41

26079

Исследование железосвязывающей способности сыворотки

189,26

2,8

26079

Определение железосвязывающей способности

66,47

26243

Исследование уровня одного витамина в крови

214,76

9,2

26231

Определение фолиевой кислоты в сыворотке крови

15,85

26243

Определение содержания витамина В12 в сыворотке крови

30,94

На официальном сайте МГФОМС mgfoms.ru/medicinskie-organizacii/tarifi в общем доступе опубликованы нормативные документы:

  1. Дополнительное соглашение от 06.10.2016 № 4 к «Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2016 год» от 25.12.2015.
  2. Измененный перечень лабораторных услуг реестра МГФОМС с тарифами (приложение № 8 к дополнительному соглашению от 06.10.2016 № 4).
  3. Перечень исключенных лабораторных услуг (приложение № 9 к Дополнительному соглашению от 06.10.2016 № 4).
  4. Сопоставление новых, утвержденных тарифной комиссией, лабораторных услуг разделов 25/125–28/128 пересмотренного Реестра с действовавшим ранее, до 01.10.2016.
  5. Толкователи лабораторных услуг разделов: 25/125 «Общеклинические лабораторные исследования» для взрослого и детского населения, 26/126 «Биохимические лабораторные исследования», 27/127 «Микробиологические (бактериологические лабораторные исследования у взрослых и детей)», 28/128 «Иммунологические лабораторные исследования».
  6. «Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год» от 29.12.2016.

Совместная работа Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда ОМС продолжается. Намечены планы на предстоящий период:

  • определение порядка возмещения финансовых средств централизованным клинико-диагностическим лабораториям (оплата в ОМС осуществляется из средств подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации) за оказанные медицинские лабораторные услуги для пациентов стационара (оплата в ОМС осуществляется по законченному случаю лечения);
  • определение порядка возмещения финансовых средств централизованным клинико-диагностическим лабораториям за оказанные медицинские лабораторные услуги для пациентов медицинских организаций, финансируемых из бюджета (фтизиатрия, психиатрия, наркология);
  • определение обязательного необходимого объема лабораторных исследований по профилям заболеваний в соответствии с приказом ДЗМ от 31.12.2013 № 1351 «Об утверждении Регламента назначения лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи» в целях осуществления контроля за необоснованным сокращением назначений лабораторных исследований из-за экономии медицинскими организациями средств подушевого норматива и др.;
  • разработка и введение в реестр новых востребованных лабораторных услуг для населения, отсутствующих в реестре МГФОМС;
  • пересмотр тарифов по ряду услуг нового перечня Реестра.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Подарочные доступы к журналу «Справочник заведующего КДЛ» скоро закончатся!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.