text
Портал для медицинских работников

Территориальная программа ОМС

  • 27 мая 2018
  • 87

Территориальная программа омсТерриториальная программа ОМС действует в пределах одного региона РФ, и при ее составлении соблюдаются все положения, заложенные в федеральную программу госгарантий.

Расскажем, как формируются территориальные программы ОМС, чем это регламентировано и какие особенности необходимо учитывать при их составлении.

Территориальная программа

Территориальная программа ОМСформируется каждым регионом РФ исходя из порядка, который определяется этим регионом самостоятельно и закрепляется в соответствующем законе.

Документы, которые проверяет ТФОМС

Документы, которые проверяет ТФОМС
посмотреть/скачать>>


Программы государственных гарантий регионов в течение 14 дней со дня подписания должны быть опубликованы в сети Интернет.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Активировать доступ


Средства в рамках террпрограммы

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, определяющая нормативы и стоимость предоставления медицинской помощи, предусмотрена действующей системой ОМС.

В соответствии с этой системой, медучреждения получают денежные средства, затраченные на медпомощь, от страховых компаний. При этом в территориальной программе прописаны критерии, которым должна соответствовать медпомощь, которые должны соблюдаться.

Основанием для взаимодействия со страховой компанией является договор на оплату и оказание медуслуг. Типовая форма такого договора утверждена приказом Минздрава РФ № 1355н от 24.12.2012 года.

На год утверждаются объемы оказания медпомощи, которыми руководствуются медучреждения. Эти объемы разбиваютсяпоквартально и в последующем могут корректироваться.

При соблюдении утвержденного порядка за счет средств ФОМС может быть оплачено обучение медработников? Какой это порядок и что нужно сделать – расскажем в видеозаметке.

Как оплатить обучение за счет территориального ФОМС

Территориальная программа ОМС

Посмотрите специальный видеовыпуск о возможностях оплаты обучения за счет ТФОМС, рассказывает Ольга Природова.

Доступен клиентам Системы «Экономика ЛПУ» и пользователям по демодоступу.

Виды финансирования

Территориальная программа ОМС основана на принципе подушевого финансирования медпомощи. Когда страховые компании оплачивают уже оказанную медпомощь, они учитывают, какое число застрахованных лиц прикрепилось к каждому медучреждению.

Кроме того, учитывается, сколько средств было затрачено на различные виды медуслуг, на основании перечней расходов, которые включены в территориальную программу ОМС.

 Территориальная программа ОМС Что выявят контролеры при проверках ТФОМС, читайте в журнале "Экономика ЛПУ">>

Как сделать расчеты финансового обеспечения, подробно рассказано в методических рекомендациях – письмо Минздрава РФ № 11-8/10/2-8266 и ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 года.

В правилах, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.0.2011 года рассказано, какие показатели учитываются страховыми компаниями при определении сумм обеспечения амбулаторных медучреждений:

  1. Численность лиц, которые прикрепились к медучреждению.
  2. Показатели тарифов, которые применяются при оплате медпомощи.

Сведения в территориальные фонды ОМС

Медучреждениями должна соблюдаться территориальная программа ОМС. Также организации должны направлять в страховые компании следующие сведения:

  • данные о численности застрахованных пациентов, которые выбрали медучреждение для получение амбулаторных медицинских услуг;
  • список прикрепившихся пациентов к амбулаторному медучреждению. Это необходимо для дальнейшего заключения договора по оказанию о оплате медпомощи в системе ОМС. Кроме того, в последующем эти списки изменяются на основании актов сверки.

Также эти данные предоставляются в территориальный фонд ОМС в сроки, установленные комиссией по формированию территориальной программы. Подробнее об этом сказано в письме Минздрава РФ № 11-9/10/2-5718 от 25.12.2012 года.

Для того, чтобы получить необходимые денежные средства, медучреждение должно ежемесячно, в срок до 10 числа подавать в страховую компанию заявку на получение аванса, с указанием суммы аванса и периода, за который он предоставляется. Форма такой заявки утверждена Методическими рекомендациями ФФОМС письмо № 9161/30-1/и от 30.12.2011 года.

Размер аванса ограничен – не более 50% от объема средств, которые ежемесячно предоставляются медучреждениям в качестве оплаты за оказанную медпомощь.

Из этого правила предусмотрено два исключения:

  1. Увеличить на 20% аванс от первоначального можно во 2 и 3 квартале.
  2. Увеличить аванс до 95% от ежемесячного объема средств можно в декабре.

Территориальная программа ОМС предусматривает направление в страховую компанию для оплаты медпомощи следующих документов:

  • счета на оплату медпомощи;
  • реестры счетов по утвержденной форме.

Если эти документы не предоставлены, или предоставлены, но не соответствуют действительности, к медучреждению будут применены различные санкции. Поэтому без этой документации медпомощь не может быть оплачена.

Счета на оплату и реестры счетов

Оплата счетовКак было сказано выше, реестры счетов и счета на оплату являются важнейшими документами, которые позволяют медучреждениям получить средства в качестве оплату за оказанную медпомощь.

В них указываются общий объем оказанных медицинских услуг в их разрезе по видам, а также утвержденные тарифы на эти единицы.

Предоставленные реестры счетов являются главным поводом дляпроверок страховых медицинских организаций в отношении медучреждений.

Контроль проводится страховыми организациями в соответствии с ФЗ «Об ОМС». Если в ходе контроля будут выявлены ошибки в этих документах, к медучреждению могут быть применены финансовые санкции.

Так, если какие-либо услуги не должны были оплачиваться медучреждению, или предоставлены сверх нормы, сумму за их оказание вычтут из общего объема средств.

Размеры санкций считаются по единым методикам и формулам, которые утверждены Минздравсоцразвития и ФФОМС.

Однако, территориальная программа ОМС позволяет медучреждениях также дорабатывать отклоненные счета и предоставлять их в страховую организацию повторно. На это дается срок – 25 рабочих дней со дня получения акта от медучреждения.

Если фактические объемы медпомощи окажутся больше, чем это указано в счетах на оплату, в следующем месяце аванс для медучреждения от страховой компании будет уменьшен на сумму превышения.

Из этой ситуации предусмотрены исключения:

  • высокий уровень заболеваемости пациентов;
  • увеличение тарифов на оплату медпомощи;
  • изменение количества застрахованных лиц;
  • изменение половозрастного и структурного состава застрахованных лиц.

Территориальная программа ОМС позволяет медучреждениях расходовать полученные от страховых организаций денежные средства только на те статьи, которые непосредственно связаны с процессом оказания медицинской помощи. Это следует из многочисленных разъяснений ФФОМС и федеральной программы госгарантий.


Все ли расходные материалы входят в территориальные программы

Включает ли территориальная программа обязательного медицинского страхования все те расходные материалы, которые указаны в базовой части программы? Например, композит для светоотверждаемых пломб – будет ли он входить в региональную программу?

Действующая программа госгарантий, утверждена на период до 2019 года, и определяет перечень тех медуслуг, которые больные могут получать безвозмездно.

Программа составлена с учетом действующих медицинских стандартов и порядков, также учитываются показатели заболеваемости и смертности, а также особенности пола и возраста пациентов и т.д.

В базовую программу ОМС включаются:

  1. Объемы медпомощи, рассчитанные на одного пациента.
  2. Расходы на оказание одной медуслуги.
  3. Нормативы медицинского обеспечения на одного застрахованного лица.
  4. Критерии качества и доступности медпомощи за счет средств ОМС.
  5. Требования, которым должны соответствовать региональные программы.

Исходя из этого, базовая часть программы ОМС не содержит в себе ограничения к применению расходных материалов, которые применяются при оказании разных бесплатных для пациентов медуслуг.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.