text
Портал для медицинских работников

Электронная история болезни: какая она

  • 22 июня 2018
  • 38

Тенденция к автоматизации в работе клиник объясняется развитием информационных технологий, которые, безусловно,позволяют улучшить работу многих специалистов.

Зачастую автоматизация в клинике начинается с не собственно медицинских работников. Автоматизируется работа сотрудников отдела кадров, бухгалтеров, провизоров.

Но не стоит забывать об основной функции клиники – лечении пациентов, введение электронной истории болезни позволит оптимизировать этот процесс, провести оказание услуги более качественно, при этом упростит работу врача.

Почему необходимо сделать историю болезни электронной

В современном мире наибольшую ценность представляет информация, поэтому она должна быть доступной и актуальной. В данный момент бумажная история болезни не отвечает этим требованиям.

Информация из истории болезни может быть полезна следующим лицам:

  1. Врачу.
  2. Помощнику врача.
  3. Руководителю клиники.
  4. Сотрудникам лабораторий, процедурных кабинетов.
  5. Сотрудникам, которые следят за статистикой.
  6. Страховым компаниям.

Все вышеперечисленные сотрудники должны постоянно иметь возможность оперативно получать сведения о пациенте, иначе очень важные данные, которые становятся результатом длительной работы разных специалистов, бесследно пропадают.

Когда информация передается на бумажных носителях, с помощью дополнительных документов, справок и прочего – часть ее, иногда очень важная и значимая часть, теряется, искажается.

Например, происходит недопонимание из-за плохого почерка. Это ведет к совершению ошибок, уходу от ответственности, необдуманным дополнительным расходам.

Электронная история болезни помогает решить эти проблемы, позволяя получить информацию не только об одном конкретном пациенте, но и собрать воедино информацию по всей клинике.

Как показывает практика, возможно полное переформатирование истории болезни из бумажного варианта в электронный. Это будет выгодно всем участникам лечебного процесса: пациенту медицинские услуги будут оказаны более качественно, врачу для этого понадобится меньше времени, руководителю клиники с легкостью удастся проанализировать как работу конкретного специалиста, так и всей медицинской организации.

Стоит отметить, однако, что процесс внедрения электронной истории болезни не самый простой. Бывает, что на этом этапе допускаются ошибки, разберем их и постараемся не повторять.

Разработка электронной истории болезни

В момент создания самой программы, в которой ведутся электронные истории болезни, врачам потребуется помощь специалистов, занимающихся непосредственной разработкой программного обеспечения.

Проблема в том, что программисты не всегда представляют, как именно должен работать новый продукт, у них нет медицинского образования, они имеют только очень общее представление о том, что называется историей болезни.

Сотрудники медицинской организации, в свою очередь не обладают достаточными знаниями в сфере информационных технологий и, как следствие, не могут даже представить, насколько удобной может быть новая программа, какими именно инструментами ее можно оснастить.

Проблема требует скорейшего решения. Справиться с этим должны сами врачи, для этого необходимо вспомнить, что с электронной историей болезни будет работать несколько людей, разных профессий. Новая программа должна быть универсальной, одинаково удобной и информативной для всех.

Обратимся к функциям, которые должна выполнять электронная история болезни:

  1. Протоколирование действий.
  2. Анализ имеющейся информации.
  3. Содействие в принятии решений.
  4. Связь между всеми сторонами лечебного процесса.
  5. Отчет о проделанной работе.
  6. Контроль над деятельностью сотрудников.
  7. Сбор данных для создания итоговых выводов.

Данные функции обязательно должны быть реализованы в электронном варианте истории болезни. Врачам, которые привыкли к старому варианту, важно дать понять, что ничего кардинально нового в программе нет, все им уже давно знакомо, просто оформлено в электронном виде.

Внешнее оформление истории болезни

Упор должен делаться, в первую очередь, на функционал и на инструментарий программы, внешнее оформление должно быть скромным, не отвлекающим внимания от главного. Электронная история болезни должна быть простой и понятной, без лишних изысков и сложных англоязычных терминов.

Перед началом работы сотрудники медицинской организации должны будут пройти обучение, чем проще будет программа, тем меньше времени оно займет. Во время обучения необходимо ознакомить врачей с разделами, среди которых:

  1. Анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого.
  2. Социальные характеристики.
  3. Заключение о сущности болезни и состоянии пациента.
  4. Возможные осложнения.
  5. Назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов).
  6. Дневники.
  7. Фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Это далеко не все разделы, есть и другие, но также уже давно знакомые врачам. Работа с электронной историей болезни будет успешной, только если все эти разделы будут максимально подробно заполнены.

Главная задача, которая стоит перед разработчиками программы – сделать историю болезни максимально полной, насыщенной информацией, но при этом удобной, позволяющей получить все необходимые сведения с помощью пары кликов.

Для того чтобы информация в электронной истории болезни была всегда актуальной, нужно чтобы врачи отказались от бумажной или любой другой ее дополнительной версии.

Кто должен вести электронную историю болезни

Единственно верный ответ на этот вопрос – сам врач. Делать записи могут и другие сотрудники, в частности директор клиники, однако ответственность за полноту и актуальность информации несет врач. Его работа, таким образом, ни в коем случае не должна усложняться.

Не нужно вести двойную документацию, лишь добавляющую специалисту хлопот. Полностью электронная история болезни – реальное будущее, которое уже наступило, опыт работы многих клиник доказывает это.

Врачу не составит труда вести электронную историю болезни, ведь одним из преимуществ является то, что не нужно каждый раз печатать все диагнозы и жалобы пациентов, названия медицинских препаратов. Они выбираются в выпадающем меню, которое появляются после набора на клавиатуре начальных букв.

Подведем некоторые промежуточные итоги. Упрощение работы врача не должно делать ее менее качественной, информация должна быть актуальной и достоверной. Для этого электронная история болезни должна стать единственным источником информации. Ответственным за ведение документа является врач.

Систематизация электронной истории болезни

Повторяем, что внедрение электронной истории болезни не должно усложнять работу специалистов, напротив, оно должно сделать их работу проще и быстрее. Одним из способов улучшения работы специалистов, которые предлагает электронная история болезни – систематизация.

Это позволяет не печатать каждый раз одно и то же, а выбрать подходящий вариант в выпадающем меню. Рассмотрим, какие конкретно части истории болезни можно систематизировать таким образом.

Конечно, на сто процентов избавиться от использования клавиатуры не получится. Например, для введения ФИО и других паспортных данных клиента не удастся разработать справочник. Для всего остального это вполне осуществимо.

Часть справочников – общие для всех медицинских организаций, которые используют программу, их не требуется менять. К таковым относится справочник диагнозов, созданный в соответствии с общепринятой международной классификацией болезней.

Но некоторые области информации потребуется настроить в соответствии со спецификой работы именно вашей клиники, например, внести имена лечащих врачей.

Использование электронной истории болезни практически полностью исключает негативное влияние, так называемого, человеческого фактора. Применение справочников поможет избежать случайных ошибок, нечитаемого почерка и всего того, что является следствием усталости врача после бесконечного ведения документов в письменном виде.

Поиск в справочниках должен быть осуществлен всеми возможными способами: введением нескольких первых букв на клавиатуре, поиск с использованием ключевого слова, а также просто по содержанию.

Может показаться, что электронная история болезни слишком унифицирует всех пациентов, исключая индивидуальность каждого, возможность описания какого-то уникального случая. Но это не так, всегда есть возможность внести какие-то дополнительные сведения, добавить уточнения.

Не только для разных заболеваний, но и для разных стадий одного заболевания в программе используются разные описания. Конечно, изначально для создания этих описаний пришлось немало поработать, непросто учесть все возможные диагнозы с их стадиями и с описанием ощущений пациента, однако сделать это все-таки возможно. Затратив время и ресурсы однажды, удается гораздо больше сэкономить в дальнейшем.

Особенно удачно можно составить справочники, если привлечь к созданию описаний врачей разных специализаций, которые смогут, каждый со своей точки зрения, по-разному взглянуть на проблему.

Грамотно составленное описание поможет врачу не только быстрее заполнить документ, но и перенять опыт коллег, составлявших программу, учесть предыдущий опыт работы, проанализировать его и принять правильное решение, которое поспособствует улучшению состояния здоровья пациента.

Таким образом, систематизация ведет не к полной унификации, а к применению более новых, современных методик, позволяющих точнее оформлять документы и, таким образом, оказывать медицинскую помощь более качественно.

Переход на электронную историю болезни позволит всем врачам начать говорить на одном языке – профессиональном и точном.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.