text

🍁 Осенний ценопад: скидка 20%! УСПЕТЬ ➤➤➤

Портал для медицинских работников

Пневмонии у взрослых: диагностика и лечение

  • 20 августа 2018
  • 54

Пневмонии у взрослых: диагностика и лечениеПневмония – тяжелое заболевание, характеризующееся острым инфекционным воспалением легочной ткани.

Диагностируется на основании данных рентгеновского исследования и полученных клинических данных.

Пневмония отличается от бронхита тем, что при ней поражаются альвеолы, что легко выявляется при помощи рентгенографии органов грудной клетки – на снимке отчетливо видны инфильтративные изменения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Главное в статье:


Диагностика, лечение и прогноз зависит от типа пневмонии – вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная, внебольничная, внутрибольничная, возникшая на фоне иммунодефицита или у иммунокомпрометированного больного.

В статье рассмотрены основные особенности пневмонии у взрослых – возбудитель, причины, симптоматика, тонкости протекания у разных лиц и в различных ситуациях, а также нюансы выбора антибактериальных препаратов.

Причины и возбудители  

Самая распространенная причина развития воспаления легких у взрослых людей – бактерии.

Частым возбудителем пневмонии является микроорганизм Streptococcus pneumoniae.

Однако воспаление легких могут спровоцировать абсолютно любые микроорганизмы – не только бактерии, но и вирусы или паразиты.

Дыхательная система человека постоянно подвергается негативному воздействию негативных факторов внешней среды, а ВДП и ротоглотка населены так называемой нормальной флорой.

Ее вдыхание считается обычным явлением, однако такие микроорганизмы зачастую рассматриваются в контексте иммунологических защитных механизмов легких.

 Пневмонии у взрослых: диагностика и лечение Почему врачи пропускают флюорографическую патологию. 7 примеров из практики>>

Факторами, способствующими развитию пневмонии, являются:

  1. Ослабление иммунной защиты организма.
  2. Вдыхание патогенных микроорганизмов, приводящее к их скоплению, что само по себе вызывает ослабление защитных сил организма.
  3. Попадание патогенного микроорганизма в нижние дыхательные пути.

В некоторых случаях заболевание развивается в результате попадания патогенов в легкие через кровоток или путем пограничного распространения от грудной клетки или средостения.

Значимыми предпосылками для развития воспаления легочной ткани могут стать тяжелые системные заболевания, недостаточно сбалансированное питание, длительное нахождение в стационаре или доме престарелых, прием антибиотиков, болезни психики, установка назогастрального зонда или эндотрахеальной трубки, курение.

Все это приводит к тому, что нормальная флора меняется и становится агрессивной, либо нарушаются защитные механизмы.

В результате патогены проникают в легочную ткань, размножаются и вызывают острый воспалительный процесс.

Конкретные возбудители пневмонии не выявляются у половины больных даже при интенсивной диагностике.

Это связано, в первую очередь, с ограниченным количеством доступных на сегодня методик исследования. 

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Классификация пневмоний

Все пневмонии делятся на:

  • внебольничные;
  • госпитальные (в том числе послеоперационные и спровоцированные ИВЛ);
  • пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (в том числе в домах престарелых);
  • пневмонии, возникающие у пациентов с дефицитом иммунитета (в частности, с ВИЧ);
  • аспирационная пневмония (заболевание, возникающее при попадании отделяемого из ВДП или содержимого желудка в легкие);
  • интерстициальная пневмония (этим термином объединяются отдельные заболевания неясного происхождения, характеризующиеся воспалением и фиброзными изменениями интерстиция легких).

Данная классификация позволяет назначать лечение эмпирически.

Формулировка диагноза

Возможны следующие варианты формулировки диагноза:

  1. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8), легкое течение.
  2. Внебольничная пневмония в верхней доле левого легкого (S2), тяжелое течение, осложненная абсцессом, кровохарканьем. ДН 2 ст.

При постановке диагноза нежелательно выделение в виде особой «атипичной» формы пневмонии, спровоцированной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

Как предоставлять пациенту медицинскую документацию. Новые правила

В рекомендации журнала "Заместитель главного врача" эксперт подробно рассказала, как действовать врачу, если пациент или законный представитель хочет ознакомиться с медицинской документацией. 

Ирина Михайловна СтаровойтоваИрина Михайловна Старовойтова, доцент кафедры медицинской экспертизы, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва:

В ноябре 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента»

Эксперт разъяснила, как на практике реализовать закон во время амбулаторного приема и в отделениях стационара.

Материал доступен подписчикам или пользователям демодоступа.

Симптомы пневмонии в клинической картине

Симптомы пневмонии, возникшей не в условиях стационара:

  • острое начало;
  • фебрильная температура;
  • кашель (сначала сухой, затем влажный);
  • боли в плевральной области;
  • одышка;
  • кровохаркание (в тяжелых случаях).

Для воспаления легких, вызванного Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae, характерны, помимо вышеперечисленных, еще такие признаки, как:

  1. Головные боли.
  2. Боли в мышцах.
  3. Дисфония.
  4. Сухой кашель.
  5. Цикличность течения с рецидивами.
  6. Меньшая выраженность гипертермии.

У пациентов преклонного возраста, а также у ослабленных или иммунокомпрометированных больных температура может не превышать субфебрильных значений или оставаться нормальной. На первый план могут выходить общая слабость, обильное потоотделение, неврологические нарушения вплоть до потери сознания, боли в животе.

Признаки тяжести течения пневмонии

Пневмонии у взрослых: диагностика и лечение

Атипичные пневмонии

Воспаление легких, спровоцированное внутриклеточными агентами, чаще встречается в виде единичных случаев или локальных вспышек (например, респираторные болезни в семье или в коллективе).

Собирая анамнез, нужно уточнять эпидемиологическую ситуацию в первом круге общения (семья, коллеги и др.), недавнее пребывание в другой стране (актуально для Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae), длительность авиаперелетов, контакт с птицами (характерно для Chlamydia psittaci), использование кондиционеров (все внутриклеточные агенты, в том числе легионеллы).


Симптомы

Атипичные пневмонии обычно начинаются по типу респираторного заболевания ВДП – фарингита, ларинготрахеита и отличаются следующей симптоматикой:

  • сухой или малопродуктивный кашель;
  • приступы мучительного лающего кашля очень низкого тембра, напоминающие таковой при коклюше;
  • затрудненный вдох во время пароксизма.

Вышеперечисленные симптомы объясняются феноменом трахеобронхиальной дискинезии, или патологической подвижностью мембранной части трахеи.

Он наблюдается у половины пациентов с атипичной формой воспаления легких.

Для пневмонии, вызванной микоплазмой, характерны:

  1. Боли в мышцах в начале болезни.
  2. Повышенная потливость.
  3. Утомляемость, снижение работоспособности, расстройства сна - встречаются даже при незначительном повышении температуры тела.
  4. Отсутствие характерного воспалительного сдвига лейкоцитарной формулы.

Пневмонии у беременных

Пневмония в период беременности диагностируется на основании клинико-лабораторных данных.

Проведение рентгенологического исследования оправдано лишь при тяжелом течении или необходимости дифференциальной диагностики.

Выбор антибиотика при беременности

Обязательное условие при выборе антибиотика в период беременности – безопасность для плода.

Поэтому тератогенные тетрациклины и фторхинолоны исключены.

Абсолютно безопасных для плода антибиотиков нет, но, если возникает необходимость их приема, то предпочтительны макролиды (азитромицин, джозамицин) или аминопенициллины.

При пневмонии тяжелой степени в приоритете обычно жизнь женщины, поэтому назначаются антимикробные средства любых групп.

При крайне тяжелой пневмонии в поздние сроки беременности женщину родоразрешают путем кесарева сечения, затем проводят интенсивную терапию.

Однако этот вариант возможен исключительно по решению врачебного консилиума с соблюдением всех правовых норм, так как присутствует определённый риск как для плода, так и для матери.     

Аспирационные пневмонии

В период летних отпусков и каникул увеличивается число аспирационных пневмоний. Всегда следует уточнять, имело ли место купание в реках и озерах, потому что при этом всегда происходит заглатывание жидкости, а воспаление легких в этом случае практически всегда ассоциировано с простейшими микроорганизмами.

Лечение пневмонии этой формы включает в себя антибиотикотерапию в сочетании с приемом метронидазола.

Пневмонии у алкоголиков

У лиц с алкогольной зависимостью пневмония часто вызывается клебсиеллой. Для этой формы характерно формирование крупного абсцесса легких. Отделяемая мокрота, как правило, имеет вид желе, иногда с примесью крови.

Кроме того, алкоголики часто страдают аспирационной пневмонией, спровоцированной грамотрицательными палочками или анаэробами.

Пневмонии после татуировок и пирсинга

Инвазивные и неинвазивные манипуляции с кожными покровами часто приводят к гнойным осложнениям и сами по себе являются входными воротами для инфекционных агентов.

В результате развиваются септические пневмонии, вызванные стафилококками.

Пневмонии после стоматологических манипуляций

В ряде случаев даже после точно выполненных инвазивных манипуляций стоматолога развивается бактериемия, проявляющаяся ознобом и лихорадкой.

Тогда пациенту показано рентгенологическое исследование для исключения септической пневмонии.

Если же диагноз подтверждается, чаще всего возбудителем выступает стафилококк.

Пневмонии у ВИЧ-положительных пациентов

При поступлении в стационар больной обязательно обследуется на ВИЧ и сифилис. Это оправданная мера, так как у ВИЧ-положительных больных пневмония может быть вызвана пневмоцистом, тогда традиционное лечение не принесет результата.

В этих случаях используется препарат Бисептол. Помимо этого, у таких больных в несколько раз выше риск развития туберкулеза, и этот факт нельзя не учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Пневмонии у наркозависимых пациентов

У наркозависимых лиц часто развиваются аспирационные пневмонии. При героиновой зависимости велика вероятность развития так называемого «героинового легкого», проявляющегося одышкой и картиной интерстициального отека легких, выявляющегося на рентгеновском снимке.

Введение героина внутривенно провоцирует развитие сосудистого сепсиса и пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой или стафилококками.

Помимо этого, у наркоманов часто развиваются пневмоцистные пневмонии и туберкулез легких.


Лечение: антибактериальная терапия (АБТ)

После установления диагноза «пневмония» врач назначает лечение антибиотиками. Однако на этом этапе еще не получены данные о возбудителе, поэтому препарат выбирается на основании анализа анамнеза и эпидемиологической ситуации, оценки клинической и рентгенологической картины заболевания.

Очень важно уточнение аллергоанамнеза, так как при наличии аллергии к пенициллинам больной с большой долей вероятности выдаст аллергию на бета-лактамы.

 Пневмонии у взрослых: диагностика и лечение Как упорядочить эмпирическую антибактериальную терапию, расскажем в статье>>

Пневмококки и стрептококки обычно демонстрируют хорошую чувствительность к защищенным аминопенициллинам (сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты), цефалоспоринам и макролидам.

Последние применяются при аллергии на бета-лактамы. В отношении гемофильных палочек успешно применяются амоксициллин, фторхинолоны, цефалоспорины.

Для терапии пневмоний, спровоцированных легионеллой, хламидией, микоплазмой, препаратами выбора являются макролиды – азитромицин, эритромицин, кларитромицин и др. Допустимо использование доксициклина и фторхинолонов.

Стафилококки хорошо реагируют на защищенные аминопенициллины, ципрофлоксацин, линезолид, ванкомицин, цефалоспорины последнего поколения.

В отношении грамотрицательных микроорганизмов значительно снизилась эффективность гентамицина, поэтому из аминогликозидов целесообразнее использовать амикацин и нетилмицин.

Также используются фторхинолоны, цефипим, меропенем. В отношении синегнойной палочки эффективен цефтазидим в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидами, карбапенем.

При пневмонии, вызванной пневмоцистом, используется только ко-тримоксазол (Бисептол), так как другие препараты в этом случае неэффективны.

При терапии внутрибольничных форм пневмонии нужно учитывать, что они чаще всего вызываются полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами (синегнойная палочка), стафилококками и анаэробами.

Поэтому часто назначают сочетания цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспоринов с ципрофлоксацином, фторхинолонов с аминогликозидами.

Широко используется цефтазидим и препараты более широкого спектра действия – карбапенемы или цефалоспорины 4 поколения (цефипим).

При пневмонии тяжелого течения для начальной эмпирической терапии используют препараты наиболее широкого спектра действия или сочетания препаратов – например, амоксициллин+клавулановая кислота или цефалоспорины с макролидами или фторхинолонами.

Может применяться и монотерапия фторхинолонами последних поколений (моксифлоксацин, левофлоксацин и др.).

Сегодня допустимо лечение пневмонии как в условиях стационара, так и на дому. Госпитализации в стационар подлежат больные с тяжелой формой заболевания.

Для амбулаторного лечения используют защищенные аминопенициллины, макролиды, респираторные фторхинолоны.

Зарубежные стандарты рекомендуют также применение доксициклина и цефалоспоринов перорально, а в России один из стандартов предусматривается внутривенное введение цефотаксима.

Препарат выбора при амбулаторном лечении пневмонии – аминопенициллин с клавулановой кислотой.

К нему практически не существует резистентных штаммов стрептококков, пневмококков, гемофильных палочек.

При подозрении на внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазмы, легионеллы) назначаются макролиды, фторхинолоны, доксициклин.

Курс лечения неосложненной пневмонии антибиотиками – от 7 до 10 дней.

При воспалениях, вызванных внутриклеточными агентами, лечение более длительное:

  • при хламидийной и микоплазменной легочной инфекции – 14 дней;
  • при инфекции легких, вызванной легионеллами – 21 день.

Опыт показывает, что лечение пневмонии должно быть ранним и направленным на подавление наиболее вероятных возбудителей.

Исход лечения во многом определяется правильностью выбора антибактериальных препаратов первого ряда. 


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.