text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Как снизить рост антибиотикорезистентности в ОРИТ

  • 27 августа 2018
  • 68

Показания к антибиотикопрофилактикеСегодня появились инфекции, которые нельзя вылечить. Резистентность больничных микробов растет с каждым годом.

Специалисты Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе рассказывают, как сдержать рост резистентности госпитальной флоры в ОРИТ и повысить адекватность антибиотиков.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов


Главное в статье:


Обучайте персонал

В 2010 году НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе оценил результаты микробного мониторинга и разработал пособие по выбору схемы эмпирической антибактериальной терапии.

В пособии схемы лечения интраабдоминальных инфекций, уроинфекций, инфекций нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, кровотока, центральной нервной системы, костно-суставного аппарата.

К сведению: Появились энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам. Карбапенем-резистентные штаммы энтеробактерий распространяются по миру.

В отдельных странах, например Индии, больше половины штаммов такого представителя семейства, как клебсиелла, приобрели устойчивость к карбапенемным антибиотикам.

Перечень возбудителей, которые вызывают большинство госпитальных инфекций во всем мире, известен под аббревиатурой «ESKAPE»: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species.

В 2017 году ВОЗ добавила в список ацинетобактер (Acinetobacter baumanii), устойчивый к карбапенемам; синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa), устойчивую к карбапенемам; и устойчивые к карбапенемам энтеробактерии, продуценты бета-лактамаз расширенного спектра — ферментов, которые способны разрушать цефалоспорины 3-го поколения.

Врачи начали применять пособие в 2011 году. Результаты стали заметны через год. Изменилась структура госпитальных возбудителей.

Стала лидировать грамотрицательная флора и Acinetobactеr baumanii. К 2016 году на первое место вышла Kl. pneumoniae (табл. 1).

Доминирование грамотрицательной флоры — общемировая тенденция.

Причина — достаточное количество антистафилококковых антибиотиков и отсутствие надежных средств для синегнойной палочки, ацинетобактера, энтеробактерий, среди которых чаще встречаются штаммы с устойчивостью ко всем антибиотикам.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Таблица 1. Структура возбудителей инфекций в ОРИТ

2009 год

2012 год

2016 год

23%

Staph. aureus

21%

Ac. baumanii

28%

Kl. pneumoniae

18%

Ac. baumanii

20%

Kl. pneumoniae

17%

Ac. baumanii

14%

Ps. aeruginosa

19%

Ps. aeruginosa

15%

Ps. aeruginosa

11%

Kl. pneumoniae

10%

Staph. aureus

11%

Staph. aureus

8%

Enterococcus spp

9%

Enterococcus spp

9%

Enterococcus spp

Врачи стали реже выделять золотистый стафилококк.

Снизилась доля метициллин-резистентных штаммов с 95 до 80%, тенденция сохранилась до 2016 года (табл. 2).

Повысилась активность отдельных групп антистафилококковых препаратов. Выросла чувствительность синегнойной палочки к ряду антисинегнойных антибиотиков.

Таблица 2. Динамика антибиотикочувствительности Staph. aureus

Антибиотики

Доля чувствительных штаммов, %

Годы

2009

2012

2016

Оксациллин

14

25

38

Клиндамицин

71

69

74

Доксициклин

65

100

38

Ципрофлоксацин

30

31

33

Гентамицин

25

31

39

Рифампицин

37

44

68

Ванкомицин

100

100

100

Почти все выделенные штаммы Kl. pneumoniae — продуценты БЛРС с ассоциированной резистентностью к аминогликозидам и фторхинолонам.

Активность сохраняют только карбапенемы, но есть тревожная динамика: в 2016 году каждый пятый штамм имел устойчивость к карбапенемам.

Соответственно, одному из пяти пациентов с инфекцией, вызванной клебсиеллой, карбапенемы не помогают (табл. 3).


Таблица 3. Динамика антибиотикочувствительности Kl. pneumoniae

Антибиотики

Доля чувствительных штаммов, %

Годы

2009

2012

2016

Гентамицин

10

12

22

Амикацин

24

18

35

Ципрофлоксацин

32

2

13

Цефотаксим

5

2

5

Цефтазидим

5

2

4

Цефоперазон/сульбактам

24

69

42

Имипенем

95

88

80

Повышается активность антисинегнойных препаратов в отношении Ps. Aeruginosa, активность карбапенемов осталась низкой (табл. 4).

До недавнего времени специалисты не рассматривали Acinetobactеr baumanii как потенциального возбудителя внутрибольничных инфекций.

Теперь этот микроорганизм занимает второе место после клебсиеллы и отличается крайне высокой устойчивостью.

Таблица 4. Динамика антибиотикочувствительности Ps. aeruginosa

Антибиотики

Доля чувствительных штаммов, %

Годы

2009

2012

2016

Гентамицин

27

20

23

Амикацин

42

20

60

Ципрофлоксацин

26

16

20

Цефтазидим

30

60

72

Цефепим

29

35

63

Цефоперазон/сульбактам

42

43

63

Имипенем

48

30

36

Меропенем

53

25

29

Как снизить рост антибиотикорезистентности в ОРИТСергей Константинович Яровой, д-р мед. наук, врач — клинический фармаколог, Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева

Комментарий эксперта

Полностью избавиться от ошибок в фармакотерапии невозможно. Чем сложнее задача, чем тяжелее пациент, тем больше вероятность ошибиться в выборе препаратов.

Дам несколько общих рекомендаций руководителю.

Не позволяйте врачам назначать антибиотики резерва без необходимости. Предъявляйте претензии за каждый выявленный вами случай неадекватной терапии.

Налагайте взыскания за систематические и умышленные нарушения. Помните о дипломатии.

На неумышленную ошибку врачу достаточно просто указать, непублично, без ущерба имиджу.

За аферы с деньгами наказывайте экономически, например, лишайте премий. За умышленные должностные проступки — понижайте в должности.

Формулировка может быть любой, например «за категорический отказ выполнять распоряжения администрации».

Руководитель должен пресекать анархию в лекарственной терапии. Не допускайте, чтобы сотрудники попадали в зависимость от фармацевтических компаний, пожеланий пациентов или их родственников.


Соблюдайте принципы антибактериальной терапии

Пациенту с тяжелой госпитальной инфекцией врач должен назначить адекватную стартовую антибактериальную терапию, в большинстве случаев — карбапенемы.

Но если увеличить применение карбапенемных антибиотиков, будет расти устойчивость возбудителей.

 Как снизить рост антибиотикорезистентности Эмпирическая антибактериальная терапия. Что прописать в пособии для персонала>>

Поэтому при антибактериальной терапии нужно соблюдать два принципа.

Принцип первый — у пациента с внебольничной инфекцией нужно выявить факторы риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями.

Это: возраст старше 70 лет, предшествующие госпитализации или прием антибиотиков в течение 3 месяцев, септические реакции.

Если факторов риска нет — исключить препараты широкого спектра, резервные и антибиотики с антисинегнойной активностью, т. к. у таких больных синегнойная палочка не будет основным возбудителем.

Резистентность распространяется на амбулаторное звено, антибиотикорезистентные штаммы стали встречаться при внебольничных инфекционных заболеваниях.

Принцип второй — пациенту с госпитальной инфекцией нужно назначить один или несколько антимикробных препаратов, которые показали активность по результатам микробного мониторинга стационара и отделения.

Пациентам ОРИТ с клиникой септических реакций следует назначить эти антибиотики эмпирически и незамедлительно.

Затем нужно провести микробиологические исследования и скорректировать схему — перейти к этиотропной терапии, направленной на конкретного возбудителя.

Таблица 5. Динамика антибиотикочувствительности Ac. baumanii

Антибиотики

Доля чувствительных штаммов, %

Годы

2009

2012

2016

Амикацин

20

27

5

Ципрофлоксацин

10

0

4

Цефтазидим

7

0

1

Цефоперазон/сульбактам

39

57

48

Имипенем

41

35

20

Меропенем

41

29

14

Применяйте современные схемы лечения

При грамотрицательных госпитальных инфекциях необходимо назначать карбапенемы, которые воздействуют на большинство возбудителей.

Карбапенемы следует комбинировать с другими антибиотиками.

Комбинации препаратов нужно назначать больным с тяжелым сепсисом, септическим шоком, нейтропенией или если мониторинг установил, что в медорганизации или отделении преобладают антибиотикорезистентные штаммы. Используйте две схемы.

Причины роста устойчивости и способы сдерживания

На рост устойчивости возбудителей влияют глобальные и локальные причины.

Глобальные — естественный защитный процесс у микроорганизмов, применение антибиотиков в ветеринарии, свободный безрецептурный отпуск антибиотиков в аптеках.

Локальные — нерациональное использование антибактериальных препаратов и недостаточный инфекционный контроль в стационарах.

Если устранить локальные причины, это может затормозить рост устойчивости к антибиотикам.

Рационально использовать антибиотики в стационаре помогает программа СКАТ — система по контролю за использованием антимикробных препаратов.

Система координирует действия врачей, чтобы упорядочить применение антимикробных средств, повысить адекватность антибактериальной терапии, улучшить результаты лечения и сдержать рост устойчивости госпитальных возбудителей.

Система инфекционного контроля включает постоянный анализ микробного пейзажа отделений, чтобы выявлять и контролировать наиболее проблемных госпитальных возбудителей.

При высокой антибиотикорезистентности грамотрицательной флоры назначайте максимальные дозы карбапенемов в режиме продленных 3-часовых инфузий.

Второй препарат — амикацин, цефоперазон/сульбактам или антибиотики, активные в отношении локальной госпитальной флоры.

Для грамотрицательных штаммов с устойчивостью ко всем группам антибактериальных препаратов нет достоверно эффективных схем.

Чтобы выбрать терапию, нужно количественно оценить чувствительность к карбапенемам.

Если минимальная подавляющая концентрация меропенема или дорипенема 8,0 мкг/мл и меньше, можно назначать комбинацию с полимиксином (В или Е) либо тигециклином.

Если больше 8,0 мкг/мл — карбапенемы не помогут. Лучше назначить полимиксин с тигециклином и в зависимости от результатов оценки чувствительности добавить третий препарат — фосфомицин или аминогликозиды.

Эффективна комбинация двух карбапенемов, при этом одним из препаратов должен быть эртапенем, и карбапенема с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом в составе комбинированных антибиотиков ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам.

Проблема терапии стафилококковых инфекций остро не стоит, т. к. достаточно антибиотиков, эффективных в отношении метициллин-резистентного золотистого стафилококка.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.