text

🍁 Осенний ценопад: скидка 20%! УСПЕТЬ ➤➤➤

Портал для медицинских работников

Крапивница: диагностика и лечение

  • 27 августа 2018
  • 16

Крапивница: диагностика и лечениеКрапивница – это четко очерченные, мигрирующие и чешущиеся бляшки на поверхности кожи.Это состояние получило такое название, так как на самом деле напоминает следы от контакта с крапивой.

Чаще всего оно носит аллергический характер.

В тяжелых случаях крапивница может сопровождаться отеком Квинке, возникающим вследствие активации базофилов и мастоцитов в дерме и подкожном слое и представляющим собой отек лица, губ, век, языка, рук, ног или гениталий.

Если происходит обструкция дыхательных путей или отек гортани, данная патология несет прямую угрозу для жизни человека.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов


Главное в статье:


В материале статьи представлены основные сведения о крапивнице – механизмы ее развития, формы, причины и симптомы, а также особенности диагностики и принципы лечения.

Механизмы развития

Крапивницу провоцирует реакция, результатом которой становится высвобождение гистамина, брадикинина, калликреина и прочих вазоактивных веществ из базофилов и мастоцитов в верхних слоях дермы.

В результате формируется внутрикожный отек, обусловленный дилатацией венул и капилляров, а в ряде случаев – лейкоцитарной инфильтрацией.

Процесс развития крапивницы может быть опосредован как иммунными, так и неиммунными механизмами.

Первые включают в себя реакции гиперчувствительности I типа, при которых IgE антитела, связывающие аллерген, вступают во взаимодействие с высокоафинными рецепторами клеточной мембраны базофилов и мастоцитов.

Аутоиммунные состояния, при которых происходит перекрестное взаимодействие антител к IgE рецептору с этими рецепторами, провоцируют дегрануляцию мастоцитов.

Неиммунноопосредованная активация мастоцитов включает в себя:

  1. Неаллергическую активацию мастоцитов под воздействием некоторых медикаментов.
  2. Спровоцированное лекарственными средствами ингибирование циклооксигеназы, приводящее к активации мастоцитов (механизмы этого явления пока недостаточно изучены).
  3. Активацию мастоцитов под воздействием физических или психоэмоциональных факторов (механизм этого также относится к малоизученным – вероятно, речь идет о высвобождении нейропептидов, взаимодействующих с мастоцитами).

 Крапивница Как оказать экстренную помощь в клинических отделениях, расскажем в рекомендации >>

Формы

Выделяют две формы крапивницы:

  • острая;
  • хроническая.

Острая крапивница всегда возникает под воздействием какого-либо вещества, внешнего фактора или инфекционной патологии.

При сборе анамнеза причина не всегда очевидна, поскольку аллергия – состояние, которое может развиться совершенно внезапно на любую, даже хорошо ранее переносимую субстанцию.

Хроническая крапивница носит идиопатический характер, то есть причины ее не до конца не выяснены. Чаще всего ее провоцируют аутоиммунные заболевания, которые иногда являются клинически очевидными.

Например, уртикарный васкулит связан с поражением соединительной ткани (особенно при синдроме Шегрена или системной красной волчанке).

Это состояние сопровождается признаками кожного васкулита. Есть основания подозревать его тогда, когда крапивница сопровождается болевыми ощущениями, но никак не зудом, сохраняется на коже больше 2 суток, не становится бледнее или дополнительно сопровождается образованием пузырьков или пурпуры.

Причины крапивницы

Причина

Симптомы

Диагностика

Острая крапивница

Контактные или вдыхаемые аллергены (например, латекс, слюна животных, пыль, пыльца, плесень, перхоть)

Проявляется в течение нескольких минут или часов после контакта с провоцирующим фактором

Клиническая оценка

Иногда аллергическая проба

Воздействием лекарственных препаратов

Ингибирование циклооксигеназы (например, аспирин, НПВС)

Прямая дегрануляция тучных клеток (например, опиоиды, ванкомицин, сукцинилхолин, кураре, радиоконтрастные агенты)

IgE опосредованные (любые рецептурные, безрецептурные или травяные препараты)

Повышение уровня брадикинина (ингибиторы АПФ)

Возникновение крапивницы в течение 48 ч после воздействия лекарственного вещества

Прием ингибиторов АПФ часто провоцирует отек Квинке

Клиническая оценка

Иногда аллергическая проба

Эмоциональные и физические раздражители

Адренергические (стресс, тревога)

Холинергические (потливость, к примеру, во время принятия горячей ванны, тренировки или эпизодов лихорадки)

Холод

Замедленная реакция на давление

Физические нагрузки

Фокальное давление (дерматографизм)

Тепло

Солнечный свет (солнечная крапивница)

Вибрации

Проявляется, как правило, в течение нескольких секунд или минут после воздействия провоцирующего фактора

Клиническая оценка, включая воспроизводимую реакцию на подозреваемый фактор

Инфекции

Бактериальная (например, стрептококки группы А, Helicobacter pylori)

Паразитическая (например, Toxocara canis,Giardia lamblia,Strongyloides stercoralis,Trichuris trichiura,Blastocystis hominis,Schistosoma mansoni)

Вирусная (например, гепатит А, В или С; ВИЧ; ЦМВ; ВЭБ; энтеровирус)

Симптомы системной инфекции*

Тестирование на конкретную подозреваемую первопричинную инфекцию

Разрешение крапивницы после ликвидации инфекции

Пищевые аллергены (например, арахис, орехи, рыба, моллюски, пшеница, яйца, молоко, соевые бобы)

Крапивница проявляется в течение нескольких минут или часов после употребления аллергена

Клиническая оценка

Иногда аллергическая проба

Укусы или ужаливание насекомых (яд перепончатокрылых)

Крапивница возникает в течение нескольких секунд или минут после укуса насекомого

Клиническая оценка

Сывороточная болезнь

Крапивница с лихорадкой или без, полиартралгия, полиартрит, лимфаденопатия, протеинурия, отек и боли в животе в течение 7-10 дней после парентерального введения биологического препарата или вещества

Клиническая оценка

Реакции на переливание крови

Крапивница возникает обычно в течение нескольких минут после начала переливания препаратов крови (или перехода на новую упаковку препарата крови)

Клиническая оценка

Хроническая крапивница

Аутоиммунные расстройства (например, СКВ, синдром Шёгрена, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, криоглобулинемия, уртикарный васкулит)

Признаки системного аутоиммунного заболевания, в том числе гипотиреоза или гипертиреоза (аутоиммунный тиреоидит); гепатит, почечная недостаточность и полиартрит (криоглобулинемия); скуловая сыпь, серозит и полиартрит (СКВ); синдром сухого глаза и сухость во рту (синдром Шёгрена); кожные язвы или гипопигментированные поражения после разрешения крапивницы (уртикарный васкулит)

Измерение ТТГ

Аутоантитела к ферменту клеток щитовидной железы (например, антитела к пероксидазе щитовидной железы, микросомальные антитела)

Титры криоглобулинов

Серологические тесты на обнаружение ревматических заболеваний (например, тесты на АНА, РФ, антитела к SS-A, SS-B, Sm, RNP, Jo-1)

Биопсия кожи (криоглобулинемия, уртикарный васкулит)

Рак (обычно рак ЖКТ, легких, лимфома)

Признаки фонового ракового заболевания (например, потеря веса, ночная потливость, боль в животе, кашель, кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, мелена)

Специфические для типа подозреваемого фонового ракового заболевания

Хроническая идиопатическая крапивница

Каждодневное (или почти каждодневное) появления волдырей и зуда по меньшей мере в течение 6 недель без очевидной причины

Диагностика методом исключения

Лекарственные препараты (те же, что вызывают острую крапивницу)

Крапивница неясной этиологии у пациента, постоянно принимающего рецептурные, безрецептурные или травяные лекарства

Клиническая оценка

Иногда аллергическая проба

Выздоровление после прекращения приема провоцирующего препарата

Эмоциональные и физические раздражители (те же, что вызывают острую крапивницу)

Крапивница, как правило, возникает в течение нескольких секунд или минут после воздействия провоцирующего фактора

Клиническая оценка, включая воспроизводимую реакцию на подозреваемый фактор

Эндокринные нарушения (например, дисфункция щитовидной железы, повышенный уровень прогестерона)

Непереносимость тепла или холода, брадикардия или тахикардия, гипорефлексия или гиперрефлексия

Пациенты, принимающие оральные контрацептивы, содержащие прогестерон, или получающие заместительную гормональную терапию; пациенты с циклической крапивницей, которая появляется во время 2-й половины менструального цикла и проходит с началом менструации

Клиническая оценка

Измерение ТТГ

Системный мастоцитоз (крапивница пигментная)

Наличие небольших пигментированных папул, которые превращаются в волдыри при малейшем травмировании (например, легком поглаживании)

Могут сопутствовать: анемия, боль в животе, легко возникающее покраснение кожи и периодические головные боли

Биопсия кожи

Уровень триптазы в сыворотке

Диагностических тестов, позволяющих определить крапивницу у больного, не существует, поэтому диагноз ставится на основе данных анамнеза и клинического осмотра.

Симптомы

К специфическим симптомам крапивницы относятся:

  1. Пятна на коже.
  2. Зуд.
  3. Течение из носа.
  4. Отек языка, лица, конечностей.
  5. Диспноэ – расстройство частоты, глубины и ритма дыхания.

К неспецифическим признакам крапивницы, сопровождающим данное состояние и требующим проведения дифференциальной диагностики, относятся:

  • общая слабость, повышенная температура тела, боли в животе, расстройства стула (кишечная инфекция, пищевое отравление);
  • непереносимость холода или жары, снижение массы тела, тремор рук (аутоиммунный тиреоидит);
  • боль в суставах (системная красная волчанка, криоглобулинемия);
  • высыпания в области щек и скул по типу «крыльев бабочки» (системная красная волчанка);
  • сухость слизистых оболочек глаз и полости рта (синдром Шегрена);
  • язвы на коже или гиперпигментированная сыпь после разрешения крапивницы (уртикарный васкулит);
  • мелкие пигментные папулы на коже (мастоцитоз);
  • увеличение лимфоузлов (вирусные заболевания, сывороточная болезнь, злокачественные опухоли);
  • острая или хроническая диарея (вирусный или паразитарный энтероколит);
  • повышенная температура тела, ночная потливость, стремительное снижение веса (онкологическое заболевание).  

Тревожные симптомы

Появление симптомов, указанных ниже, является поводом для незамедлительного обращения к врачу:

  • развитие отека лица, губ, языка, горла;
  • стридор, дыхание со свистом и другие признаки развития респираторного дистресс-синдрома;
  • гиперпигментированные высыпания или изъязвления на коже;
  • крапивница, сохраняющаяся на коже в течение 48 часов и более;
  • признаки системного заболевания (лихорадка, желтуха, увеличение регионарных лимфоузлов, истощение).

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить. 

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Материал доступен в Системе Главный врач для подписчиков и клиентов демодоступа. Скачать таблицу >>

Диагностика

Сбор анамнеза должен включать в себя полную информацию обо всех эпизодах крапивницы, учитывая ее распространение и локализацию, а также размер и внешний вид высыпаний.

Собираются данные и о частоте обострений, длительности нахождения элементов сыпи на коже, длительности предыдущих эпизодов. Тщательно фиксируются и анализируются все виды деятельности, которыми занимался больной в течение суток перед началом возникновения крапивницы.

Это могут быть:

  1. Усиленные физические нагрузки.
  2. Контакт с некоторыми аллергенами.
  3. Укусы животных или насекомых.
  4. Использование новых моющих и чистящих средств.
  5. Употребление продукта, ранее не употреблявшегося пациентом в пищу.
  6. Недавно перенесенные инфекционные заболевания.
  7. Сильное психоэмоциональное возбуждение, стрессы.  

Аллергоанамнез при подозрении на диагноз «крапивница» должен включать в себя информацию о ранее перенесенных болезнях, в том числе атопических (астме, экземе, аллергических реакциях) и возможных патологиях (онкологических, аутоиммунных).

Обязательно фиксируется прием всех лекарственных препаратов, включая безрецептурные и на растительной основе.

Особенно это касается медикаментов, прием которых может быть ассоциирован с крапивницей. При сборе семейного анамнеза следует обращать внимание на отягощенность ревматоидными, онкологическими и аутоиммунными заболеваниями.

Социальный анамнез должен включать в себя данные о недавних поездках и любых факторах риска передачи инфекций (ВИЧ, вирусный гепатит и др.).

Физикальное обследование

Первое, что следует выявить при физикальном обследовании – наличие тахикардии, брадикардии или тахипноэ.

Врач должен сразу обратить внимание на признаки дыхательной недостаточности, истощения, а также на желтуху и беспокойное поведение пациента.

Обследование головы предполагает обращение внимания на такие признаки как:

  • отечность лица, губ, век, языка;
  • желтушность склер;
  • сыпь на скулах;
  • гипертрофия и болезненность щитовидной железы;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • сухость слизистых.

При необходимости выполняется обследование ротоглотки, а также пальпация и рентгеновский снимок придаточных пазух носа на предмет острой инфекции (абсцесс зуба, синусит и др.).

При обследовании живота необходимо обратить внимание на такие следующие проявления:

  • новообразования в брюшной полости;
  • увеличение печени или селезенки;
  • боль в животе.

Неврологическое обследование включает в себя поиск:

  • тремора рук;
  • повышенных или сниженных рефлексов.

При осмотре опорно-двигательного аппарата настороженности требует наличие воспалений или деформации суставов. 

Осмотр кожных покровов требует внимания к таким явлениям, как:

  • локализация и распространенность высыпаний;
  • наличие язв, мелких папул, гиперпигментации высыпаний;
  • желтушность кожных покровов.

Сыпь при крапивнице обычно представляет собой четко отграниченные волдыри, распространяющиеся на дерму.

Они имеют красный цвет, их размер варьируется от точечного до диффузного, покрывающего обширные участки кожи. Иногда мелкие высыпания сливаются.

Однако в момент визита врача сыпь может и отсутствовать. В этом случае применяются методы диагностики, основанные на индукции механической крапивницы при помощи:

  1. Вибрации (камертон).
  2. Тепла (нагретый камертон).
  3. Холода (охлажденный камертон или стетоскоп).
  4. Воды;
  5. Давления.

Также можно осторожно почесать участок кожи ногтем.

Лабораторная диагностика

Обычно при единичном эпизоде крапивницы дополнительное обследование нецелесообразно, но только в том случае, если нет подозрения на специфического заболевание, вызвавшего сыпь (например, инфекции или аутоиммунного процесса).

При рецидивирующей или длительно сохраняющейся на коже крапивнице необходимо тщательное обследование больного.

Проводятся кожные аллергопробы, а также рутинные лабораторные исследования – ОАК, биохимия крови, функциональные печеночные пробы, определение уровня тиреотропного гормона. Дальнейший выбор методов обследования зависит от выявленной симптоматики, а также отклонениями, которые были выявлены в результате скрининга (серологические тесты на гепатит и УЗИ печени при отклонениях показателей АЛТ и АСТ, анализы на яйца глистов и паразитов при повышенном уровне эозинофилов в крови, аутоантитела к щитовидной железе при аномальном уровне тиреотропного гормона и др.).

При наличии сомнений или в том случае, если крапивница сохраняется на коже больше 2 суток (это подозрительно в отношении уртикарного васкулита), больному показана биопсия кожи.

Врач не должен советовать пациенту с крапивницей эмпирических провокаций для того, чтобы выявить причину данного состояния.

Фразы типа «Примите это снова и посмотрите на реакцию» недопустимы, так как последующие эпизоды аллергии могут протекать в разы тяжелее предыдущих.

Лечение

Первая помощь при крапивнице включает в себя:

  • вызов скорой помощи (это нужно делать незамедлительно, если у больного возник отек Квинке, появились признаки нарушения дыхания или анафилаксия);
  • обеспечение доступа кислорода к легким (уложить больного на спину, выпрямить шею, удалить инородные предметы из полости рта – это может быть, например, жвачка);
  • поддержку артериального давления (приподнять больному ноги);
  • внутривенное или внутримышечное введение адреналина или дексаметазона (как правило, люди, склонные к анафилактическим реакциям, носят необходимые препараты с собой; если их нет, нужно дождаться приезда бригады скорой помощи).

Лекарственные препараты

В таблице ниже приведены препараты, использующиеся в экстренных случаях (при отеке гортани и анафилаксии):

Название препарата

Как ставить

Механизм действия

Адреналин 0,5% - 1 мл

Является «золотым стандартом» в оказании первой помощи при анафилактическом шоке. Вводится внутримышечно. При отсутствии эффекта проводится повторная инъекция через 5-10 минут.

  • оказывает сосудосуживающее действие;
  • восстанавливает кровообращение и АД;
  • восстанавливает деятельность миокарда;
  • расслабляет мускулатуру, снимает спазм дыхательных путей

Преднизолон 90-120 мг

Относится к препаратам второй линии, при острых аллергиях вводится внутривенно через каждые 4 часа

  • оказывает противоаллергическое и противошоковое действие;
  • удерживает в организме натрий и воду, нормализует АД

Димедрол 1% - 2 мл

Препарат второй линии, вводится по 1 мл каждые 4-6 часов

  • блокирует выработку гистамина – основного медиатора аллергической реакции

Лечение крапивницы невозможно без устранения факторов, ее спровоцировавших. Терапия направлена на устранение симптомов и укрепление защитных сил организма. Она включает в себя:

  • прием системных медикаментов, назначенных врачом;
  • использование препаратов для местного применения;
  • соблюдение гипоаллергенной диеты;
  • физиотерапию;
  • прием витаминов.

В остром периоде используются лекарства в форме инъекций, при хронической крапивнице более актуально назначение таблетированных, капсулированных и жидких форм – таблеток, капсул, капель, сиропов и др.

Инъекционные препараты, назначаемые при крапивнице:

  1. Адреналин.
  2. Димедрол.
  3. Супрастин.
  4. Фенкарол, и др.

Таблетки, назначаемые после того, как миновал острый период:

  • Тавегил;
  • Диазолин;
  • Кларитин;
  • Зодак;
  • Зиртек;
  • Трексил.

В ряде случаев пациентам с крапивницей назначают стероидные препараты, в частности, дексаметазон – он снижает воспаление и снимает аллергические проявления.

Местно используются различные мази и кремы, снимающие воспаление и зуд, уменьшающие проявления крапивницы. Они бывают гормональными и негормональными. К первым относятся:

  1. Преднизолоновая мазь.
  2. Адвантан.
  3. Акридерм.
  4. Элоком.
  5. Флуцинар, и др.

Данные мази очень эффективны, но при длительном использовании сильно сушат кожу. Кроме того, их не рекомендуется наносить на большие участки.

Негормональные мази увлажняют и питают кожу, охлаждают ее, снимают зуд и воспаление:

  • Цинковая мазь;
  • Скин-кап;
  • Фенистил (в форме геля и крема);
  • Бепантен, и др.

Диета

Соблюдение диеты крайне важно при хронической крапивнице.

В первую очередь необходимо полностью исключить из рациона продукт, провоцирующий аллергию. Однако гипоаллергенной диеты должны придерживаться и те, у кого аллергия вызвана непищевыми факторами.

Основные принципы гипоаллергенного питания:

  • ограничение прямых аллергенов (рыба, яйца, куриное мясо, шоколад, клубника, орехи, морепродукты, мед и продукты пчеловодства);
  • отказ от экзотических блюд и продуктов (моллюски, редкие тропические фрукты и др.);
  • ограничение продуктов с ароматизаторами, усилителями вкуса, пищевыми красителями;
  • снижение количества потребляемой соли;
  • отказ от консервов;
  • использование диетических способов приготовления блюд – запекания, отваривания, аэрогриля, тушения;
  •  употребление не менее 2 литров чистой воды в день.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры повышают иммунитет и удлиняют периоды ремиссии. Некоторые процедуры показаны пациентам даже при обострениях для снятия дискомфорта и скорейшего заживления кожных покровов. Больным назначают:

  1. Электрофорез.
  2. Дарсонвализацию.
  3. Ультразвук на пораженные участки.
  4. Лечебные ванны (сульфидные, радоновые и др.).
  5. Воздействие УФ-излучения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.