❅ ЗАМОРАЖИВАЕМ ЦЕНЫ ДО 20%! Подписаться »

Здравоохранение

Синуситы: диагностика и лечение у взрослых

  • 9 сентября 2018
  • 34

Синуситы: диагностика и лечение у взрослыхСинуситом называется воспаление околоносовых пазух инфекционного или аллергического характера. Как классифицируется это заболевание по МКБ 10?

Каковы симптомы и лечение синусита у взрослых и детей? Ответим на эти вопросы в материале статьи?

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Это заболевание часто встречается в практике лор-врачей и врачей первого контакта, к которым, как правило, впервые обращается больной.

Терапевты, педиатры и врачи общей практики должны хорошо ориентироваться в вопросах диагностики и лечения синуситов.

Росту острых и хронических патологий полости носа и околоносовых пазух способствуют такие факторы как:

  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • возросшее число ОРВИ и аллергий у населения;
  • снижение общего и местного иммунитета.

Как составить выписной эпикриз

Виды

Выделяют следующие виды синуситов:

  1. Этмоидит – воспаление ячеек решетчатой кости.
  2. Гайморит – воспаление верхнечелюстной носовой пазухи.
  3. Фронтит – воспаление лобной пазухи.
  4. Сфеноидит – воспаление слизистой основы клиновидной околоносовой пазухи.

синусит симптомы и лечение у взрослыхВоспалительный процесс может быть одно- и двухсторонним или распространяться на две и более пазухи – тогда формируется гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит и полисинусит.

Сегодня наряду с понятием «синусит» врачи широко используют понятие «риносинусит», так как слизистая полости носа граничит с околоносовыми пазухами, а любое их совпаление неизбежно ведет к воспалительному процессу в полости носа.

Причины 

Острый синусит у иммунокомпрометированных пациентов, как правило, носит вирусный характер и вызывается риновирусом, influenza, parainfluenza.

В ряде случаев возможно присоединение бактериальной болезнетворной флоры – стрептококков, пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки, и др. 

Частая причина воспаления – апикальный абсцесс зубов на верхней челюсти, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие мягкие ткани.

Внутрибольничные инфекции, как правило, имеют бактериальную природу.

Основными возбудителями выступают:

  • золотистый стафилококк;
  • клебсиелла;
  • псевдомонады;
  • протей;
  • энтеробактер.

У иммунокомпрометированных больных встречается инвазивный синусит грибкового происхождения.

Развитию хронического синусита способствует множество факторов, сочетание которых и приводит и возникновению воспалительной патологии.

К ним относятся:

  1. Хроническое аллергическое воспаление.
  2. Структурные аномалии (полипы).
  3. Внешнее раздражение (загрязненный воздух, табачный дым).
  4. Дисфункция мукоциллиарного транспорта и др.

Чаще всего возбудителями болезни являются бактерии или грибки. Речь может идти о множестве штаммов патогенов, включая грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы, населяющие ротоглотку.

Использование бактериофагов в борьбе с инфекциями

Очень распространена полимикробная инфекция. В ряде случаев причиной верхнечелюстного синусита является одонтогенный процесс.

Грибковая инфекция чаще имеет хроническое течение и поражает пациентов старшей возрастной группы и иммунокомпрометированных больных.

Разновидностью хронического синусита является аллергический грибковый синусит, признаками которого является назальная обструкция и вязкие выделения из носа.

Это состояние часто сопровождается полипозом и является аллергическим ответом на грибковое поражение, но не инвазивной инфекцией.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Факторы риска

Чаще всего развитию синуситов способствуют факторы, препятствующие нормальной вентиляции пазухи и блокирующие естественное соустье, а также состояния, оказывающие влияние на иммунный ответ организма (ВИЧ, сахарный диабет, онкологические заболевания и др.).

Другими значимыми факторами являются:

  • длительное нахождение в палате интенсивной терапии;
  • обширные ожоги;
  • муковисцидоз;
  • дискинезия целиарного эпителия.   

Формы и симптомы

По длительности заболевания выделяют следующие клинические формы синуситов:

  1. Острый (менее 1 месяца).
  2. Подострый (1-3 месяца).
  3. Хронический (более 3 месяцев).
  4. Рецидивирующий (4 и более эпизода острого синусита в течение года, длительность каждого эпизода – неделя и более, длительность ремиссии – не менее 2 месяцев).

Клинические и риноскопические особенности острых синуситов

Острый гайморит:

  • клинические проявления:
    • заложенность носа;
    • ощущение тяжести;
    • напряжение в области щеки, усиливающее при наклоне корпуса вперед;
    • ощущение давления на глаза;
    • зубная боль на стороне поражения;
    • головная боль неопределенной локализации;
    • слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа;
    • снижение обоняния;
    • слезотечение вследствие нарушения проходимости носослезного канала.
  • риноскопическая картина:
    • гиперемия слизистой оболочки носа, более выраженная в среднем носовом ходе;
    • истечение гноя из средней носовой раковины;
    • боль при пальпации передней стенки гайморовой пазухи.

Острый этмоидит:

  • клиническая картина:
    • симптомы схожи с таковыми при остром гайморите;
    • боль в области корня носа и глазницы.
  • риноскопическая картина:
    • гнойное отделяемое в среднем и верхнем носовых ходах;
    • боль при пальпации в области ската носа у внутреннего угла глаза.

Острый фронтит:

  • клиническая картина:
    • головная боль в области лба, усиливающаяся по утрам (вызвана затруднением оттока из пазухи при горизонтальном положении пациента.
  • риноскопическая картина:
    • выраженные изменения в области переднего отдела средней носовой раковины;
    • гиперемия и отек слизистой оболочки;
    • скопление гноя в передних отделах среднего носового хода;
    • боль при пальпации передней и нижней стенок пазухи.

Острый сфеноидит:

  • клиническая картина:
    • головная боль в области затылка;
    • боль в глубине глаза;
    • стекание гноя по задней стенке носоглотки;
    • зловонный запах.
  • риноскопическая картина:
    • гиперемия и отек задних отделов полости носа;
    • скопление гноя в своде носоглотки;
    • после анемизации слизистой оболочки визуализируется полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода.

Клинические и лабораторно-инструментальные характеристики синуситов по тяжести течения

Степень тяжести течения:

  • легкая:
    • заложенность носа;
    • слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа или в ротоглотку;
    • субфебрильная температура тела (до 37,5°С);
    • головная боль;
    • общая слабость;
    • снижение обоняния;
    • по данным рентгенограммы околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
  • среднетяжелая:
    • заложенность носа;
    • гнойные выделения из носа или в ротоглотку;
    • температура тела в диапазоне от 37,5°С до 38ۥ°С;
    • боль при пальпации в проекции синуса;
    • головная боль;
    • снижение обоняния;
    • общее недомогание;
    • иррадиация болевых ощущения в уши или зубы;
    • по данным рентгенограммы околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах.
  • Тяжелая:
    • заложенность носа;
    • обильные гнойные выделения из носа или в ротоглотку (в некоторых случаях выделения полностью отсутствуют);
    • температура тела выше 38°С;
    • сильная боль при пальпации в проекции синуса;
    • головная боль;
    • снижение обоняния;
    • выраженная слабость;
    • по данным рентгенограммы околоносовых синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2-х синусах;
    • по данным ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; увеличение скорости оседания эритроцитов;
    • орбитальные и внутричерепные осложнения или подозрения на них.

Общая симптоматика и признаки

Симптомы острого и хронического синусита похожи:

  1. Гнойные выделения из носа.
  2. Давящие боли в области околоносовых пазух (больше выражена при острой форме).
  3. Заложенность носа.
  4. Снижение обоняния.
  5. Неприятный запах изо рта.
  6. Продуктивный кашель (особенно ночью).

Кожа в области пораженных пазух может быть отечной, болезненной, гиперемированной. Если воспаление локализуется в области верхнечелюстных пазух, чаще всего пациент предъявляет жалобы на боль в области верхней челюсти, зубную и головную боль, локализованную в передних отделах.

Поражение лобной пазухи характеризуется болью в области лба и сильной головной болью.

При воспалении клеток решетчатого лабиринта наблюдается головная боль, периорбитальный целлюлит, слезотечение.

Описать точную локализацию болевых ощущений, вызванных воспалением клиновидного синуса, довольно сложно, но чаще всего это область затылка или лба.

Состояние может сопровождаться общим недомоганием. Появление лихорадки и озноба дает повод подозревать распространение инфекционного процесса за пределы пазухи.

Слизистая оболочка носа при риноскопическом исследовании гиперемирована и отечна, визуализируется гнойное отделяемое желтого ли зеленого цвета.

В среднем носовом ходе и медиально от средней носовой раковины может скапливаться гнойное или слизисто-гнойное отделяемое.

Начало синусита и осложнение его течения может сопровождаться отеком и гиперемией периорбитальных мягких тканей, проптозом, офтальмоплегией, выраженной головной болью и спутанностью сознания.

Если синусит длится у больного менее 10 дней, то он, скорее всего, имеет вирусный характер.           

Признаки синусита у взрослых (острая бактериальная форма):

  • острое начало с тяжелой симптоматикой – гипертермия до 39°С и выше, гнойные выделения из носа на протяжении 3-4 дней с момента начала заболевания;
  • постоянные симптомы без наступления положительной динамики длительностью более 10 дней;
  • наличие типичных симптомов вирусного синусита, внезапно усиливающихся после 5-6 дней болезни.

Клиника хронических синуситов вне обострения имеет практически схожие симптомы, но менее выражена, чем при острых формах.

При подозрении на острый синусит бактериального происхождения, имеющий средней тяжести или тяжелое течение, необходим осмотр и консультация лор-врача.

Диагностика

Диагностика синуситов не вызывает сложностей.

Основные методики:

  1. Ринологический осмотр.
  2. Рентгенологическое исследование.

Специфический рентгенологический признак острого синусита – снижение пневматизации околоносовых пазух. Иногда на рентгенограмме виден горизонтальный уровень жидкости в пазухе. Наиболее распространено исследование в прямых проекциях.

В сложных случаях больному показана контрастная рентгенография, КТ околоносовых пазух или диагностическая пункция. Также распространен эндоскопический осмотр под различными углами зрения, позволяющий осмотреть анатомические структуры полости носа.

При легкой форме болезни в первые дни ее течения назначение антибактериальной терапии нецелесообразно. Своевременное патогенетическое лечение позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии и купировать ее на ранних стадиях.

Одной из основных проблем как острых, так и хронических форм синусита является патологически измененный секрет.

Под воздействием инфекционного агента (сначала вирусного, затем бактериального) и развития воспалительного процесса его свойства секрета изменяются, в результате нарушается мукоцилиарный транспорт.

Коды МКБ 10

Ниже приведена классификация синусита по МКБ 10:

J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит Антрит (хронический) Верхнечелюстной синусит БДУ
J32.1 Хронический фронтальный синусит Фронтальный синусит БДУ
J32.2 Хронический этмоидальный синусит Этмоидальный синусит БДУ
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит Сфеноидальный синусит БДУ
J32.4 Хронический пансинусит Пансинусит БДУ
J32.8 Другие хронические синуситы Синусит (хронический), вовлекающий более одного синуса, но не пансинусит
J32.9 Хронический синусит неуточненный Синусит (хронический) БДУ

Лечение

Лечение гайморита, этмоидита, фронтита и сфеноидита включает в себя:

  • местные препараты для улучшения оттока отделяемого (например, топические дегонгенсанты);
  • при бактериальных формах – антимикробные средства (доксициклин, амоксициллина клавуланат и др.).

Терапия в первую очередь направлена на улучшение оттока содержимого пазухи и контроль инфекции. Больному назначают паровые ингаляции, теплые компрессы на область воспаленной пазухи, теплое питье – все это помогает стимулировать вазоконстрикцию и улучшает дренаж.

Также широко применяются топические сосудосуживающие средства:

  • фенилэфрин в форме спрея 0,25% каждые 3 часа;
  • оксиметазолин каждые 8-12 часов.

Однако это препараты можно использовать не более 5 дней или по схеме «3 для использования – 3 дня перерыв» до полного выздоровления. Применение системных сосудосуживающих средств (псевдоэфрин и др.) оказывает менее выраженный эффект.

Назальный душ с добавлением спрея «Салин» несколько облегчает тяжесть симптомов при лечении синусита, однако этот метод не всегда удобен для больных и, кроме того, нужно приноровиться к правильному использованию ирригатора.

Этот способ может быть очень эффективен при рецидивирующей форме синусита, так как такие больные уже умеют использовать ирригатор и в целом легко переносят процедуру.

Эффективны при лечении синуситов и назальные кортикостероиды (например, спрей «Назонекс»), но для наступления терапевтического эффекта их следует использовать не менее 10 дней.

Алгоритм назначения антибиотиковАлгоритм назначения антибиотиков
посмотреть/скачать>>


Как правило, большинство синуситов имеет вирусное происхождение – в этих случаях, как правило, все симптомы исчезают спонтанно.

Ранее всем больным назначались антибиотики – это объясняется недостаточным опытом в дифференцировке бактериального и вирусного синуситов.

Однако необоснованное назначение антибактериальных препаратов привело к появлению большого количества устойчивых штаммов микроорганизмов, что требует более селективного назначения таких препаратов.

Поскольку многие бактерии вырабатывают резистентность к препаратам, которые применялись ранее, препаратом первой линии является амоксициллин в комплексе с клавулановой кислотой (дозировка - 875 мг каждые 12 ч (25 мг/кг, внутрь, каждые 12 ч для детей). Больным с резистентностью назначается тот же препарат, но в больших дозах.

Резистентность могут иметь дети до 2 лет, пациенты старшей возрастной группы, которые принимали антибактериальную терапию месяц назад, помещены в стационар 5 дней назад, а также иммунокомпрометированные больные.

При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда показано использование доксициклина или ингаляционных фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина).

Детям с аллергией на пенициллины назначают левофлоксацин, клиндамицин или оральные цефалоспорины 3 поколения (цефиксим, цефподоксим).

Если через 3-5 суток после начала терапии отмечается положительная динамика, рекомендуется продолжить лечение. У взрослых без факторов риска развития резистентности курс лечения длится 5-7 дней, у всех остальных – 7-10 дней.

Курс лечения у детей – 10-14 дней. Если через 3-5 дней положительная динамика не наступает, необходимо сменить препарат. В лечении синуситов не используются макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол и монотерапия цефалоспоринами.

При появлении признаков потери зрения необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение хронического синусита (код по МКБ 10 – J32) у взрослых и детей требует назначения одних и тех же антимикробных препаратов, но курс лечения более длителен – от 4 до 6 недель.

Подбор лекарства основывается на общем состоянии больного и данных микробиологического исследования содержимого носовой пазухи.

Если консервативное лечение не оказывает нужного эффекта, может потребоваться хирургическое вмешательство – гайморотомия, этмоидотомия, сфенотомия.

Эта мера позволит улучшить вентиляцию пазухи и отток слизисто-гнойного отделяемого, а также способствует удалению эпителиальных масс и гипертрофированной слизистой оболочки. Как правило, такие манипуляции проводятся интраназально с применением эндоскопа.

При хроническом фронтите по показаниям возможно использование метода остеопластики или эндоскопическое вскрытие пазухи.

Использование систем автоматизированной хирургии позволяет более точно определить локализацию воспалительного процесса и предупредить травматизацию структур, окружающих пазуху – головного мозга и глаз.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, бесплатные медкниги для Вас:


Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.