Здравоохранение

Симптомы сепсиса: классификация. Диагностика и лечение

  • 9 сентября 2018
  • 88

Cепсис симптомыСепсис и септический шок – тяжелые воспалительные состояния, представляющие собой системный ответ на бактериальную инфекцию.

Это так называемый синдром системной воспалительной реакции (ССВР), проявляющийся в ответ на эндотоксиновую агрессию.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Симптомы сепсиса – высокая температура тела, снижение АД, олигурия, помутнение рассудка. Диагноз выставляется на основании клинических исследований в комплексе с результатами бакпосева, подтверждающими наличие бактериальной инфекции.

Чем раньше выявлен сепсис и чем раньше начато его лечение, тем больше шансов на благоприятный исход.

В материале статьи расскажем о понятии, симптомах сепсиса у взрослых, особенностях его диагностики и лечения, а также приведем классификацию этого состояния по МКБ 10.

Главные ошибки при сепсисе

Симптомы сепсиса

Симптомы сепсиса у взрослых неспецифичны, а потому легко могут быть приняты за клинические проявления другой патологии – например, алкогольный делирий, ТЭЛА, дисфункция сердца и др.

Особенно это актуально для больных в послеоперационном периоде.

Как правило, сепсис проявляется:

  1. Высокой температурой.
  2. Учащение сердечного ритма.
  3. Тахипноэ.
  4. Усиленное потоотделение.

Также присутствуют симптомы инфекции, ставшей причиной развития септического состояния. Ранним признаком сепсиса, особенно у детей и пожилых пациентов, является спутанность сознания или пониженная реакция на окружающую обстановку.

При снижении АД кожа может оставаться парадоксально теплой. Затем конечности холодеют и бледнеют, проявляется периферический цианоз.

Недостаточность тех или иных органов является причиной возникновения дополнительных симптомов в зависимости от того, какой орган или система поражена (одышка, олигурия и др.).

Классификация стадий

ССВР представляет собой совокупность системных воспалительных симптомов, которые являются либо не являются следствием бактериальной инфекции.

Клиника заболевания включает в себя:

  • температуру тела больше 38°С или ниже 36°С;
  • ЧСС менее 90 ударов в минуту;
  • ЧДД менее 20 вдохов в минуту или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
  • количество белых клеток крови более 12×109/л или менее 4×109/л;
  • более 10% лейкоцитов представляют собой незрелые формы.

Диагноз «сепсис» устанавливается при наличии 2 и более вышеуказанных признаков при наличии подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции.

Тяжелый сепсис – это состояние, сопровождаемое расстройством функций органов. Если страдает сердце, у пациента появляются гипотония и нарушается дыхание, если почки – развивается олигурия, азотемия, может возникнуть коагулопатия.

Септический шок характеризуется стабильной гипотензией и нарушением перфузии органов-мишеней, несмотря на проводимую инфузионную терапию.


Диагностика

Диагностика сепсиса включает в себя следующие мероприятия:

  1. Измерение АД, ЧСС, мониторинг кислородного статуса.
  2. ОАК с лейкоцитарной формулой, измерение уровня электролитов, лактата и креатинина.
  3. Контроль показателей инвазивного центрального венозного давления и сатурации О2 в центральной вене.
  4. Бакпосев мочи, крови и других возможных очагов инфекции (в том числе из ран у пациентов в послеоперационном периоде).

Сепсис стоит заподозрить, если у больного с выявленной ранее инфекционной патологией возникли общие признаки воспаления или недостаточности органов.

У пациентов же с необъяснимыми симптомами системного воспаления следует изучить наличии инфекций в анамнезе, провести осмотр и направить его на лабораторные исследования – ОАК, бакпосев крови и мочи (особенно у больных с постоянными катетерами), а также посевы других биологических материалов, подозрительных на наличие инфекции.

Уровни контроля качества лекарственной терапии

Больным с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса проводится УЗ-исследование, МРТ или КТ в зависимости от предполагаемого очага.

При тяжелой форме заболевания уровни С-реактивного белка и прокальцитонина зачастую повышаются – это позволяет упростить диагностику, однако это показатели не являются специфичными для ССВР.

Диагноз в первую очередь основывается на клинических проявлениях.

Другие причины шока (гиповолемия, инфаркт) должны быть исключены посредством сбора анамнеза, медосмотра, снятия ЭКГ и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови.

Даже если инфаркт исключен, гипоперфузия, вызванная сепсисом, может привести к возникновению признаков ишемии на кардиограмме.

Проводят ОАК, ГСАК, рентген органов грудной клетки, измерение уровня электролитов в сыворотке, уровня азота, мочевины крови, креатинина, парциального давления углекислого газа в артериальной крови и печеночных проб.

Анализ уровня лактата в сыворотке или сатурации кислорода в центральной вене могут помочь в выборе терапевтической тактики.

Число лейкоцитов может быть как выше, так и ниже нормы, а количество полиморфноядерных клеток может снизиться до 20%. Увеличение или снижение числа лейкоцитов зависит от тяжести сепсиса или шока, характера инфекции и иммунитета больного.

Одновременный прием глюкокортикостероидов может привести к увеличению числа лейкоцитов и таким образом маскировать изменения показателей, связанные с болезнью.  

Гипервентиляция с дыхательным алкалозом – ранний признак сепсиса, представляющую собой реакцию компенсации метаболического ацидоза.

Сывороточные НСО3, как правило, снижен, а уровень лактата сыворотки крови повышен. По мере прогрессирования шока метаболический ацидоз ухудшается, снижается рН крови.

Раннее нарушение дыхания приводит к развитию гипоксемии с парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови менее 70 мм рт. ст.

На рентгенограмме органов грудной клетки в связи с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) возникают инфильтраты.

Уровни мочевины и креатинина обычно прогрессивно увеличиваются в связи с почечной недостаточностью.

Значения билирубина и трансаминаз могут повыситься, хотя клинически выраженная печеночная недостаточность редко встречается у больных с нормальными исходными функциональными пробами печени.

У большей части больных с тяжелым сепсисом развивается относительная недостаточность коры надпочечников. Функция надпочечников оценивается через измерение сывороточного кортизола не позже 8 часов утра.

Существует и другой способ – перед измерением кортизола пациенту вводится 250 мкг синтетического АКТГ. Уровень кортизола менее 9 мкг/дл считается недостаточным.

Однако при резистентном септическом шоке анализы на кортизол перед началом кортикостероидной терапии не требуются.

Контроль гемодинамики при помощи центрального венозного или легочно-артериального катетера может использоваться при неясном типе шока и необходимости вводить больному большие объему жидкости.

Эхо-КГ, проведенная у постели пациента в отделении реанимации – практичный и эффективный

метод контроля гемодинамики

При септическом шоке сердечный выброс увеличивается, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, в то время как при других формах шока происходит обратное.

Показатели ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии, скорее всего, будут в норме, в отличие от гиповолемического, обструктивного и кардиогенного шока.

Классификация сепсиса по МКБ-10

Классификация сепсиса по МКБ 10 представлена на картинке ниже:

сепсис симптомы у взрослых

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса включает в себя следующие мероприятия:

  • восстановление перфузии при помощи внутривенных вливаний и сосудосуживающих препаратов;
  • поддержка кислородного статуса;
  • применение антибиотиков широкого спектра действия;
  • контроль очага инфекции;
  • другие поддерживающие меры (инсулин, кортикостероиды и др.).

Пациенты с септическим шоком проходят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходим почасовой контроль за такими показателями, как:

  1. ЦВД, ДЗЛА, ScvO2.
  2. Пульсоксиметрия.
  3. Газовый состав артериальной крови.
  4. Показатели лактата, глюкозы, электролитов в крови.
  5. Почечная функция.

Диурез – хороший показатель почечной перфузии, измеряемый, как правило, при помощи постоянного катетера. Олигурия или анурия, а также повышение уровня креатинина сигнализирует о развитии почечной недостаточности.

Восстановление перфузии

Для восстановления перфузии используются внутривенные вливания. Рекомендовано применение кристаллоидного изотонического раствора, иногда (при тяжелых формах сепсиса и септическом шоке) в капельницу добавляют альбумин.

Растворы на основе крахмала использовать запрещено. Обычно больным требуется минимум 30 мл/кг в первые 4-6 часов.

Цель терапии – достижение реперфузии тканей. При этом переизбыток жидкости не должен вызвать отека легких. Для оценки успешности реперфузии используют ScvO2 и клиренс лактата – его процентное изменение в сыворотке крови.

Целевые значения:

  • для ScvO2 – не менее 70%;
  • для клиренса лактата – 10-20%.

Риск развития отека легких контролируется путем оптимизации предварительной нагрузки – жидкость вливается до тех пор, пока ЦВД не станет 8 мм рт. ст (10 см вод. ст.) или пока ДЗЛА не достигнет 12-15 мм рт. ст.

Однако в отношении пациентов, находящихся на ИВЛ, нужно ориентироваться на более высокие показатели ЦВД. Количество вливаемой жидкости часто намного больше нормального объема крови и достигает 10 литров за 4-12 часов.

Давление сосудов легочной артерии или эхо-КГ позволяет обнаружить недостаточность функции левого желудочка и развивающийся отек легких, спровоцированный переизбытком жидкости.

Больным с септическим шоком при сохраняющейся гипотонии после повышения показателей ЦВД или ДЗЛА до нужного уровня допустимо назначение норадреналина и вазопрессина – это позволит увеличить среднее КД до 60 мм рт.ст.

Также можно добавить адреналин, но стоит избегать превышения доз этих препаратов – это может спровоцировать вазоконстрикцию, недостаточную перфузию органов и ацидоз.

Поддержание уровня кислорода

Кислород подается пациенту при помощи маски или носовой канюли. Интубация трахеи и ИВЛ могут потребоваться при развитии нарушений дыхания.

Антибиотики

Антибиотики назначаются парентерально в максимально короткие сроки после взятия всех анализов. Ранняя эмпирическая антибиотикотерапия, начатая при первых подозрениях на сепсис, может играть решающую роль в исходе заболевания.

Выбор препарата основывается на следующих факторах:

  1. Предполагаемый очаг инфекции (пневмония, инфекция почек и др.).
  2. Клинические условия.
  3. Доказанное или предполагаемое наличие возбудителей, их чувствительность.
  4. Результаты бакпосева.

Как правило, сепсис, лечение которого описано в данной статье, предполагает использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Иммунокомпрометированные больные дополнительно получают противогрибковый препарат. Как правило, типичными препаратами для воздействия на грамположительные микроорганизмы являются ванкомицин и лизонелид.

В случае с грамотрицательными бактериями предпочтительнее использовать пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины 3 и 4 поколения, аминогликозиды, имипенемы.

Изначальный широкий спектр действия сужается исходя из выявленного возбудителя и его чувствительности к антимикробным средствам.   

Наблюдение за очагом инфекции

Наблюдение за очагом инфекции включает в себя удаление или замену всех трубок и катетеров. Абсцессы дренируются, а омертвевшие и нежизнеспособные ткани удаляются хирургически.

Если это невозможно, производится хирургическое дренирование. При отсутствии контроля очага инфекции состояние больного будет ухудшаться даже при проведении антибиотикотерапии.

Другие поддерживающие меры

Нормализация уровня глюкозы в крови улучшает состояние больных даже с невыявленным диабетом. Это связано с тем, что гипергликемия ухудшает иммунный ответ на инфекцию.

Непрерывное введение инсулина внутривенно позволяет поддерживать уровень глюкозы в пределах от 110 до 180 мг/дл. Однако такой подход требует частого измерения уровня глюкозы во избежание осложнений.

Лечение сепсиса кортикостероидами может проводиться больным с сохраняющейся гипотензией. Параллельно необходим контроль очага инфекции, введение антимикробных средств и васопрессоров. Заместительная терапия является более предпочтительным методом, чем лечение фармакологическими дозами

Одна из наиболее распространенных схем лечения предполагает использование гидрокортизона в/в в дозе 50 мг каждые 6 часов. Продолжение лечения зависит от реакции больного на препарат.

Прогноз

Смертность пациентов с септическим шоком – 30-40%. Летальные исходы часто связаны с отказом от раннего начала интенсивного лечения.

После тяжелого лактат-ацидоза с декомпенсированным метаболическим ацидозом, особенно в комплексе с полиорганной недостаточностью, септический шок, скорее всего, приобретет необратимый характер и приведет к гибели пациента.  

Основные положения

  • сепсис и септический шок – тяжелые системные воспалительные реакции, являющиеся ответом организма на эндотоксиновую агрессию;
  • развитие этих состояний связано с критическим уменьшением тканевой перфузии, способной спровоцировать недостаточность сердца, легких, почек, а также тяжелую полиорганную недостаточность;
  • ключ к выздоровлению – раннее выявление и скорейшее начало лечения;
  • реанимационные мероприятия включают в себя внутривенные вливания и введение вазопрессоров, позволяющих оптимизировать насыщение венозной крови кислородом, обеспечивающих оптимальную предварительную нагрузку и снижающих уровень лактата в сыворотке крови;
  • контроль очагов инфекции включает в себя удаление или замену всех трубок и дренажей, иссечение инфицированных или некротизированных тканей, дренирование абсцессов;
  • в начале лечения используются антимикробные препараты широкого спектра действия, а переход на более узкопрофильные средства осуществляется после получения результатов бакпосева и уточнения микроорганизма, спровоцировавшего инфекционный процесс с определением его чувствительности к антибиотикам.     

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.