text

🍁 Осенний ценопад: скидка 20%! УСПЕТЬ ➤➤➤

Портал для медицинских работников

Симптомы сепсиса: классификация. Диагностика и лечение

  • 9 сентября 2018
  • 17

Cепсис симптомыСепсис и септический шок – тяжелые воспалительные состояния, представляющие собой системный ответ на бактериальную инфекцию.

Это так называемый синдром системной воспалительной реакции (ССВР), проявляющийся в ответ на эндотоксиновую агрессию.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Симптомы сепсиса – высокая температура тела, снижение АД, олигурия, помутнение рассудка. Диагноз выставляется на основании клинических исследований в комплексе с результатами бакпосева, подтверждающими наличие бактериальной инфекции.

Чем раньше выявлен сепсис и чем раньше начато его лечение, тем больше шансов на благоприятный исход.

В материале статьи расскажем о понятии, симптомах сепсиса у взрослых, особенностях его диагностики и лечения, а также приведем классификацию этого состояния по МКБ 10.

Главные ошибки при сепсисе

Симптомы сепсиса

Симптомы сепсиса у взрослых неспецифичны, а потому легко могут быть приняты за клинические проявления другой патологии – например, алкогольный делирий, ТЭЛА, дисфункция сердца и др.

Особенно это актуально для больных в послеоперационном периоде.

Как правило, сепсис проявляется:

  1. Высокой температурой.
  2. Учащение сердечного ритма.
  3. Тахипноэ.
  4. Усиленное потоотделение.

Также присутствуют симптомы инфекции, ставшей причиной развития септического состояния. Ранним признаком сепсиса, особенно у детей и пожилых пациентов, является спутанность сознания или пониженная реакция на окружающую обстановку.

При снижении АД кожа может оставаться парадоксально теплой. Затем конечности холодеют и бледнеют, проявляется периферический цианоз.

Недостаточность тех или иных органов является причиной возникновения дополнительных симптомов в зависимости от того, какой орган или система поражена (одышка, олигурия и др.).

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Классификация стадий

ССВР представляет собой совокупность системных воспалительных симптомов, которые являются либо не являются следствием бактериальной инфекции.

Клиника заболевания включает в себя:

  • температуру тела больше 38°С или ниже 36°С;
  • ЧСС менее 90 ударов в минуту;
  • ЧДД менее 20 вдохов в минуту или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
  • количество белых клеток крови более 12×109/л или менее 4×109/л;
  • более 10% лейкоцитов представляют собой незрелые формы.

Диагноз «сепсис» устанавливается при наличии 2 и более вышеуказанных признаков при наличии подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции.

Тяжелый сепсис – это состояние, сопровождаемое расстройством функций органов. Если страдает сердце, у пациента появляются гипотония и нарушается дыхание, если почки – развивается олигурия, азотемия, может возникнуть коагулопатия.

Септический шок характеризуется стабильной гипотензией и нарушением перфузии органов-мишеней, несмотря на проводимую инфузионную терапию.


Диагностика

Диагностика сепсиса включает в себя следующие мероприятия:

  1. Измерение АД, ЧСС, мониторинг кислородного статуса.
  2. ОАК с лейкоцитарной формулой, измерение уровня электролитов, лактата и креатинина.
  3. Контроль показателей инвазивного центрального венозного давления и сатурации О2 в центральной вене.
  4. Бакпосев мочи, крови и других возможных очагов инфекции (в том числе из ран у пациентов в послеоперационном периоде).

Сепсис стоит заподозрить, если у больного с выявленной ранее инфекционной патологией возникли общие признаки воспаления или недостаточности органов.

У пациентов же с необъяснимыми симптомами системного воспаления следует изучить наличии инфекций в анамнезе, провести осмотр и направить его на лабораторные исследования – ОАК, бакпосев крови и мочи (особенно у больных с постоянными катетерами), а также посевы других биологических материалов, подозрительных на наличие инфекции.

Уровни контроля качества лекарственной терапии

Больным с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса проводится УЗ-исследование, МРТ или КТ в зависимости от предполагаемого очага.

При тяжелой форме заболевания уровни С-реактивного белка и прокальцитонина зачастую повышаются – это позволяет упростить диагностику, однако это показатели не являются специфичными для ССВР.

Диагноз в первую очередь основывается на клинических проявлениях.

Другие причины шока (гиповолемия, инфаркт) должны быть исключены посредством сбора анамнеза, медосмотра, снятия ЭКГ и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови.

Даже если инфаркт исключен, гипоперфузия, вызванная сепсисом, может привести к возникновению признаков ишемии на кардиограмме.

Проводят ОАК, ГСАК, рентген органов грудной клетки, измерение уровня электролитов в сыворотке, уровня азота, мочевины крови, креатинина, парциального давления углекислого газа в артериальной крови и печеночных проб.

Анализ уровня лактата в сыворотке или сатурации кислорода в центральной вене могут помочь в выборе терапевтической тактики.

Число лейкоцитов может быть как выше, так и ниже нормы, а количество полиморфноядерных клеток может снизиться до 20%. Увеличение или снижение числа лейкоцитов зависит от тяжести сепсиса или шока, характера инфекции и иммунитета больного.

Одновременный прием глюкокортикостероидов может привести к увеличению числа лейкоцитов и таким образом маскировать изменения показателей, связанные с болезнью.  

Гипервентиляция с дыхательным алкалозом – ранний признак сепсиса, представляющую собой реакцию компенсации метаболического ацидоза.

Сывороточные НСО3, как правило, снижен, а уровень лактата сыворотки крови повышен. По мере прогрессирования шока метаболический ацидоз ухудшается, снижается рН крови.

Раннее нарушение дыхания приводит к развитию гипоксемии с парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови менее 70 мм рт. ст.

На рентгенограмме органов грудной клетки в связи с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) возникают инфильтраты.

Уровни мочевины и креатинина обычно прогрессивно увеличиваются в связи с почечной недостаточностью.

Значения билирубина и трансаминаз могут повыситься, хотя клинически выраженная печеночная недостаточность редко встречается у больных с нормальными исходными функциональными пробами печени.

У большей части больных с тяжелым сепсисом развивается относительная недостаточность коры надпочечников. Функция надпочечников оценивается через измерение сывороточного кортизола не позже 8 часов утра.

Существует и другой способ – перед измерением кортизола пациенту вводится 250 мкг синтетического АКТГ. Уровень кортизола менее 9 мкг/дл считается недостаточным.

Однако при резистентном септическом шоке анализы на кортизол перед началом кортикостероидной терапии не требуются.

Контроль гемодинамики при помощи центрального венозного или легочно-артериального катетера может использоваться при неясном типе шока и необходимости вводить больному большие объему жидкости.

Эхо-КГ, проведенная у постели пациента в отделении реанимации – практичный и эффективный

метод контроля гемодинамики

При септическом шоке сердечный выброс увеличивается, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, в то время как при других формах шока происходит обратное.

Показатели ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии, скорее всего, будут в норме, в отличие от гиповолемического, обструктивного и кардиогенного шока.

Классификация сепсиса по МКБ-10

Классификация сепсиса по МКБ 10 представлена на картинке ниже:

сепсис симптомы у взрослых

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса включает в себя следующие мероприятия:

  • восстановление перфузии при помощи внутривенных вливаний и сосудосуживающих препаратов;
  • поддержка кислородного статуса;
  • применение антибиотиков широкого спектра действия;
  • контроль очага инфекции;
  • другие поддерживающие меры (инсулин, кортикостероиды и др.).

Пациенты с септическим шоком проходят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходим почасовой контроль за такими показателями, как:

  1. ЦВД, ДЗЛА, ScvO2.
  2. Пульсоксиметрия.
  3. Газовый состав артериальной крови.
  4. Показатели лактата, глюкозы, электролитов в крови.
  5. Почечная функция.

Диурез – хороший показатель почечной перфузии, измеряемый, как правило, при помощи постоянного катетера. Олигурия или анурия, а также повышение уровня креатинина сигнализирует о развитии почечной недостаточности.

Восстановление перфузии

Для восстановления перфузии используются внутривенные вливания. Рекомендовано применение кристаллоидного изотонического раствора, иногда (при тяжелых формах сепсиса и септическом шоке) в капельницу добавляют альбумин.

Растворы на основе крахмала использовать запрещено. Обычно больным требуется минимум 30 мл/кг в первые 4-6 часов.

Цель терапии – достижение реперфузии тканей. При этом переизбыток жидкости не должен вызвать отека легких. Для оценки успешности реперфузии используют ScvO2 и клиренс лактата – его процентное изменение в сыворотке крови.

Целевые значения:

  • для ScvO2 – не менее 70%;
  • для клиренса лактата – 10-20%.

Риск развития отека легких контролируется путем оптимизации предварительной нагрузки – жидкость вливается до тех пор, пока ЦВД не станет 8 мм рт. ст (10 см вод. ст.) или пока ДЗЛА не достигнет 12-15 мм рт. ст.

Однако в отношении пациентов, находящихся на ИВЛ, нужно ориентироваться на более высокие показатели ЦВД. Количество вливаемой жидкости часто намного больше нормального объема крови и достигает 10 литров за 4-12 часов.

Давление сосудов легочной артерии или эхо-КГ позволяет обнаружить недостаточность функции левого желудочка и развивающийся отек легких, спровоцированный переизбытком жидкости.

Больным с септическим шоком при сохраняющейся гипотонии после повышения показателей ЦВД или ДЗЛА до нужного уровня допустимо назначение норадреналина и вазопрессина – это позволит увеличить среднее КД до 60 мм рт.ст.

Также можно добавить адреналин, но стоит избегать превышения доз этих препаратов – это может спровоцировать вазоконстрикцию, недостаточную перфузию органов и ацидоз.

Поддержание уровня кислорода

Кислород подается пациенту при помощи маски или носовой канюли. Интубация трахеи и ИВЛ могут потребоваться при развитии нарушений дыхания.

Антибиотики

Антибиотики назначаются парентерально в максимально короткие сроки после взятия всех анализов. Ранняя эмпирическая антибиотикотерапия, начатая при первых подозрениях на сепсис, может играть решающую роль в исходе заболевания.

Выбор препарата основывается на следующих факторах:

  1. Предполагаемый очаг инфекции (пневмония, инфекция почек и др.).
  2. Клинические условия.
  3. Доказанное или предполагаемое наличие возбудителей, их чувствительность.
  4. Результаты бакпосева.

Как правило, сепсис, лечение которого описано в данной статье, предполагает использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Иммунокомпрометированные больные дополнительно получают противогрибковый препарат. Как правило, типичными препаратами для воздействия на грамположительные микроорганизмы являются ванкомицин и лизонелид.

В случае с грамотрицательными бактериями предпочтительнее использовать пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины 3 и 4 поколения, аминогликозиды, имипенемы.

Изначальный широкий спектр действия сужается исходя из выявленного возбудителя и его чувствительности к антимикробным средствам.   

Наблюдение за очагом инфекции

Наблюдение за очагом инфекции включает в себя удаление или замену всех трубок и катетеров. Абсцессы дренируются, а омертвевшие и нежизнеспособные ткани удаляются хирургически.

Если это невозможно, производится хирургическое дренирование. При отсутствии контроля очага инфекции состояние больного будет ухудшаться даже при проведении антибиотикотерапии.

Другие поддерживающие меры

Нормализация уровня глюкозы в крови улучшает состояние больных даже с невыявленным диабетом. Это связано с тем, что гипергликемия ухудшает иммунный ответ на инфекцию.

Непрерывное введение инсулина внутривенно позволяет поддерживать уровень глюкозы в пределах от 110 до 180 мг/дл. Однако такой подход требует частого измерения уровня глюкозы во избежание осложнений.

Лечение сепсиса кортикостероидами может проводиться больным с сохраняющейся гипотензией. Параллельно необходим контроль очага инфекции, введение антимикробных средств и васопрессоров. Заместительная терапия является более предпочтительным методом, чем

лечение фармакологическими дозами

Одна из наиболее распространенных схем лечения предполагает использование гидрокортизона в/в в дозе 50 мг каждые 6 часов. Продолжение лечения зависит от реакции больного на препарат.

Прогноз

Смертность пациентов с септическим шоком – 30-40%. Летальные исходы часто связаны с отказом от раннего начала интенсивного лечения.

После тяжелого лактат-ацидоза с декомпенсированным метаболическим ацидозом, особенно в комплексе с полиорганной недостаточностью, септический шок, скорее всего, приобретет необратимый характер и приведет к гибели пациента.  

Основные положения

  • сепсис и септический шок – тяжелые системные воспалительные реакции, являющиеся ответом организма на эндотоксиновую агрессию;
  • развитие этих состояний связано с критическим уменьшением тканевой перфузии, способной спровоцировать недостаточность сердца, легких, почек, а также тяжелую полиорганную недостаточность;
  • ключ к выздоровлению – раннее выявление и скорейшее начало лечения;
  • реанимационные мероприятия включают в себя внутривенные вливания и введение вазопрессоров, позволяющих оптимизировать насыщение венозной крови кислородом, обеспечивающих оптимальную предварительную нагрузку и снижающих уровень лактата в сыворотке крови;
  • контроль очагов инфекции включает в себя удаление или замену всех трубок и дренажей, иссечение инфицированных или некротизированных тканей, дренирование абсцессов;
  • в начале лечения используются антимикробные препараты широкого спектра действия, а переход на более узкопрофильные средства осуществляется после получения результатов бакпосева и уточнения микроорганизма, спровоцировавшего инфекционный процесс с определением его чувствительности к антибиотикам.     

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в
подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.